Hepatology-I-1
.pdf
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 481
XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
гиографически. При своевременной диагностике оправдано хирургическое восстановление артериального кровотока.
Клинические проявления варьируют в широком диапазоне от асим птоматического течения до фулминантной печеночной недостаточности и гангрены печени. При хорошем портальном кровоснабжениии клиника тромбоза определяется билиарным компонентом — медленное заживле ние билиарного анастомоза, длительное желчеистечение, формирование ишемических билиарных триктур. Возможно формирование абсцесса пе чени. Большинство осложнений тромбоза печеночной артерии необрати мы, что требует ретрансплантации печени.
Тромбоз воротной вены чаще обусловлен техническими погрешностя ми. Факторами риска развития портального тромбоза являются: миело пролиферативные заболевания, предшествующие тромбозы, предше ствующие операции на портальных сосудах. Острый тромбоз воротной ве ны требует экстренной операции и тромбэктомии. В ряде случаев может потребоваться ретрансплантация. Иногда тромбоз развивается постепен но в отдаленном послеоперационном периоде. Это может привести к фор мированию портальной гипертензии.
Серьезность последствий сосудистых осложнений трансплантации печени определяет необходимость пересмотра показаний к эндоваскуляр ным вмешательствам и многим вариантам портосистемного шунтирования у больных с синдромом портальной гипертензии. В 80 е годы развитие эм болизационных методик являлось своеобразной альтернативой операциям по «обвальной» декомпрессии портальной системы. Комплекс эндоваску лярных вмешательств с различной патогенетической направленностью, выстроенных в определенной этапной последовательности, противопоста влялся однонаправленному и «универсальному» портосистемному шунти рованию. Важность этого периода развития отечественной хирургии со стоит в том, что сторонникам этапного малоинвазивного лечения удалось доказать важность «борьбы» за сохранения портальной перфузии. Взяв на себя основной удар критики сторонников «радикального» лечения пор тальной гипертензии, авторам удалось сместить основной вектор эволю ции методологии, что привело к разумному балансу «агрессивного», «фи зиологического» и «малоинвазивного» подходов. В этом состоит огромное историческое значение эндоваскулярной хирургии. Последние достижения в области изучения процессов ангиогенеза позволяют по новому взгля нуть на возможную роль эмболизационных вмешательств при портальной гипертензии. Однако эта проблема выходит за рамки очерченных в настоя щем разделе задач.
481
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 482
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Билиарные осложнения
Этап билиарной реконструкции считается «ахиллесовой пятой» трансплантации печени. Билиарные осложнения встречаются с частотой 10–35%. Список осложнений включает: желчеистечение, стриктуры желчных протоков, гемобилию, формирование конкрементов, проблемы выключенной по Ру кишки.
В раннем послеопреационном периоде типично развитие желчеисте чения, билиарной обструкции в связи с экстрабилиарной компрессией, ранних стриктур, дисфункции папиллы или кровотечения, перфорации отключенной по Ру кишки. В дальнейшем могут образовываться конкре менты в холедохе, формироваться поздние стриктуры.
Большинство билиарных осложнений требует использования мало инвазивных интервенционных методов.
Результаты трансплантации
Однолетняя выживаемость после пересадки печени зависит от основ ного заболевания и в большинстве случаев превышает 70%.
Летальность после трансплантации печени по данным «European Liver Transplant Registry» в первые 3 месяца составляет около 20%, из них 40% обусловлено периоперационной летальностью в результате интра и послеоперационных кровотечений и полиорганной недостаточности. Инфекционные осложнения являются причиной общей летальности в 30–40%. Наибольшая летальность наблюдается при цитомегаловирусной инфекции (до 60%) и кандидозном сепсисе (до 50%). В сроки 4–12 меся цев после трансплантации по поводу доброкачественных заболеваний пе чени летальность составляет около 5%, а спустя 12 месяцев — 2–3%.
Заключение
В течение последних десятилетий в большинстве экономически ра звитых стран трансплантация печени стала «стандартной терапией» в ле чении конечной стадии заболеваний печени. В настоящее время в России судьба трансплантации печени не решена. Необходимо решение комплек са экономических, правовых и медицинских вопросов прежде чем транс плантация печени займет свое достойное место в системе отечественной гепатологической помощи.
482
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 483
XI. ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ
Список Литературы
1.Calne R.Y. Immunological tolerance — the liver effect // Immunol Rev. 2000. Vol. 174. P. 280–282.
2.Otto G., Herfarth C. Liver transplantation //Dtsch. Med. Wochenschr. 1991. Vol.116, N 15. P. 579–583.
3.Starzl T.E. The «privileged» liver and hepatic tolerogenicity // Liver Transpl. 2001. Vol. 7, N 10. P. 918–920.
4.Starlz T.E., Demetris A.J. Liver transplantation: a 31 year perspective. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1990.
483
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 484
II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
АНАТОМО( ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И |
23 |
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
Гистологическое строение печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
33 |
Желчевыводящие пути . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
49 |
Большой сосочек двенадцатиперстной кишки |
54 |
Желчный пузырь |
56 |
Общий желчный проток |
51 |
Печеночные протоки |
50 |
Пузырный проток |
59 |
Иннервация печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
49 |
Кровоснабжение печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
41 |
Воротная вена |
43 |
Печеночная артерия |
42 |
Печеночные вены |
47 |
Лимфоотток из печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
48 |
Микроциркуляция в печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
35 |
Некоторые физиологические функции печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
61 |
Желчеобразование |
62 |
Механизмы желчевыделения |
65 |
Обмен белков |
67 |
Обмен липидов |
69 |
Обмен углеводов |
68 |
Памятные даты из истории хирургии печени и желчных путей . . . . . . . |
16 |
Сегментарное строение печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
30 |
Список литературы . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
71( |
72 |
|
Список литературы: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
21( |
22
Топографо анатомическая характеристика печени 26
Эмбриология печени 25
ВВЕДЕНИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9
ГЕМАНГИОМЫ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179
Деартериализации печени как метод лечения гемангиом . . . . . . . . . . . . . |
203 |
Инвазивные методы диагностики гемангиом печени . . . . . . . . . . . . . . . . . |
193 |
484
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 485
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ |
|
Клинические проявления . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . .182 |
Методы диагностики гемангиом печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . .186 |
Методы лечения гемангиом печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .199 |
Неинвазивные методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .186 |
Список литературы 215(218 |
|
Традиционные оперативные вмешательства . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .199 |
Этиология, патогенез . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .181 |
ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ |
|
ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .73 |
Бессимптомный, скрыто протекающий рак . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .130 |
Внутриартериальная химиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .159 |
Внутрипортальная химиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .163 |
Заболеваемость первичным раком печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .117 |
Значение и техника сосудистой изоляции и перфузии печени . . . . . . |
. .143 |
Инструментальные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .131 |
Использование ультразвукового кавитационного хирургического аспиратора |
|
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .150 |
Классификация рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .122 |
Клиническая картина . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .126 |
Комплексное использование методов малоинвазивной хирургии в |
|
палиативном лечении первичного и метастатического рака печени |
. . .171 |
Лабораторные методы исследования . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .130 |
ЛЕЧЕНИЕ РАКАПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .137 |
Маскированный (метастатический рак) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .129 |
Метастазирование первичного рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .121 |
Методы диагностики . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .130 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ |
|
ПУТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. .103 |
Интраоперационная холангиография |
108 |
Компьютерная томография |
104 |
Обзорная рентгенография и рентгеноскопия |
105 |
Ультрасонография |
103 |
Холеграфия |
107 |
Холецистография |
105 |
Чрескожная чреспеченочная холангиография |
108 |
485
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 486
II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография |
108 |
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . |
75 |
Компьютерная томография |
81 |
Лапароскопия |
87 |
Магнитно<резонансная томография |
86 |
Радионуклидные методы диагностики |
79 |
Ультрасонография |
75 |
Осложненный рак печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
128 |
Особенности хирургического лечения метастатического рака печени .151
Паллиативные операции при первичном и метастатическом раке печени . . .
153
Патологическая анатомия первичного рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
120 |
Перевязка печеночной артерии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
153 |
Предоперационная эмболизация воротной вены . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
147 |
Применение электро и аргоново плазменной коагуляции . . . . . . . . . . . . |
151 |
Рак цирроз . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
128 |
РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ
ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
89 |
Артериография гепатолиенальной системы |
89 |
Клиническая ангиография |
89 |
Портография |
94 |
Рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ветвей .155
Ретроградная инфузия печени в комплексном лечении первичного и
метастатического рака . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . .165 |
Список литературы 111(114, 174(178 |
|
Техническое обеспечение оперативных вмешательств на печени |
. . . . .149 |
Типичная форма . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . .126 |
Хирургическое лечение рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . . .138 |
Эндолимфатическая химиотерапия . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . .168 |
Этиология и патогенез первичного рака печени . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . . .118 |
ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И |
11 |
ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
|
НЕПАРАЗИТАРНЫЕ АБСЦЕССЫ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . .295 |
НЕПАРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
. . .219 |
486
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 487
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Алгоритм инструментального обследования больных непаразитарными кистами печени 233
Ангиография 229
Клиническая картина непаразитарных кист печени 224
Компьютерная томография 231
Лапароскопия и пункционная биопсия 232
Магнитно резонансная томография 232
Методы диагностики непаразитарных кист печени 227
Пункционные методы лечения кист печени 250
Радиоизотопное исследование 229
Рентгенологическая диагностика 227
Современные технологии в лечении непаразитарных кист печени 243 Список литературы 251(256
Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени 236
Эндовидеохирургические операции 243
Этиология, патогенез, классификация 221
Эхография 227
ПАРАЗИТАРНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ПЕЧЕНИ 257
АльвеолЯрный эхинококкоз пеЧени (АЛЬВЕОКОККОЗ) 272
Амебные абсцессы пеЧени 289
Аскаридоз пеЧени и желЧных путей 288
Гидатидный эхинококкоз пеЧени 259
Диагностика 262, 275, 283, 289, 290
Инструментальные методы исследования 263
Клиническая картина 260, 273, 282, 288, 290
Клонорхоз 286
Лечение 264, 276, 289
Малоинвазивные окклюзии 270
Описторхоз 282
Осложнения описторхоза и их лечение 284
Осложненное течение эхинококкоза печени 271
Патогенез 259
Специфическое лечение 284, 291
Список литературы 292(293
487
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 488
II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Фасциолез 286
Хирургическое лечение 291
Шистозомозы 280
Этиология и патогенез 272, 280, 282, 288, 289
ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ 115
Инструментальная диагностика 302
Клиника и диагностика 301
Лечение пиогенных абсцессов печени 304
Осложнения 303
Список литературы 308(310
Этиология и патогенез 297
ТРАВМЫ ПЕЧЕНИ 311
Временный гемостаз при повреждениях печени 339
Закрытые повреждения печени 316
Клинические проявления и диагностика травм печени 321
Лабораторные методы диагностики 326
Лапароскопические операции 357
Лапароскопия 333
Лечебная тактика 335
Лучевые методы диагностики 327
Общая характеристика и классификация травм печени 313
Оперативные доступы 337
Осложнения травм печени 359
Открытые повреждения печени 315
Пункция брюшной полости 332
Реинфузия крови 341 Список литературы 367(372
Способы хирургического лечения и оперативные приемы 349
Фиброгастродуоденоскопия 327
Хирургическое лечение травм печени 335
ТРАНСПЛАНТАЦИЯ ПЕЧЕНИ 465
Билиарные осложнения 482
Заключение 482
488
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 489
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩЕЙ СИСТЕМЫ
Критерии отбора доноров 470
Операция 473
Отбор пациентов и подготовка к трансплантации 470
Показания 467
Принципы иммуносупрессивной терапии 477
Противопоказания 470
Реакция отторжения 479
Результаты трансплантации 482
Сосудистые осложнения 480
Список Литературы 483
Трансплантация печени при цирротической стадии хронических вирусных гепатитов 469
Функция аллотрансплантата 476
ЦИРРОЗ ПЕЧЕНИ ИПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 373
Ангиографическая характеристика изменений гепатолиенальной зоны при циррозе печени 391
Анемия 454
Антидиуретический гормон 402
АсцитиЧеский синдром 397
Геморрагический асцит 408
Гидроторакс 407
Гипоальбуминемия 401
Диагностика портальной гипертензии 389
Диагностика цирроза печени 380
Задержка натрия. Теории патогенеза 403 Заключение 422, 451, 460
Значение лимфатической гипертензии 399
Зонд обтуратор (Сенгтейкена–Блекмора) 433
Источники кровотечения портального генеза 426
Классификационные аспекты 375
Классификация 383
Концепция гиперспленизма 457
Коррекция гипоальбуминемии 416
КРОВОТЕЧЕНИЕ ПОРТАЛЬНОГО ГЕНЕЗА 424
Лейкопения 455
489
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 490
II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ
Лечение асцитического синдрома 412
Механизмы развития и прогрессирования портальных гипертензивных изменений в кардиоэзофагеальной зоне 424
Неинвазивные методы 389
Неоперативные методы лечения при остром желудочно пищеводном кровотечении 433
Оперативные методы 416
Осложнения асцитического синдрома 406
Патофизиологические изменения при портальной гипертензии 385
Патофизиологические механизмы формирования асцита 397
Повышение печеночного сосудистого сопротивления при циррозе печени
386
Повышение притока крови в портальную систему 387
ПОРТАЛЬНАЯ ГИПЕРТЕНЗИЯ 383
Предсердный натрийуретический фактор 403
Применение диуретиков 413
Простагландины 403
Разрыв пупочной грыжи 407
Роль висцеральной лимфодинамики 400
Роль портосистемных коллатералей 398
Роль ренин ангиотензин альдостероновой системы 402
Роль тромбопоэтина в патогенезе цитопеничесокго синдрома 456
Роль хирургических методов в коррекции цитопенического синдрома 457
Синусоидальная гипертензия 397 Список литературы 461(464
Спонтанный бактериальный асцит перитонит 409
Тромбоцитопения 456
Факторы, затрудняющие резорбцию асцитической жидкости 401
Фармакотерапия 433
Хирургическое лечение 446
ЦИРРОЗПЕЧЕНИ 375
ЦИТОПЕНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ И «ГИПЕРСПЛЕНИЗМ» 454
Эндоскопическая диагностика кровотечений 428
Эндоскопические методы 437
490