Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 241

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

Водном случае операция производилась по поводу нагноившейся кис ты правой доли печени у больной 80 лет. При лапаротомии была вскрыта нагноившаяся гигантская киста правой доли печени и эвакуировано 5 л гноя. В послеоперационном периоде на фоне прогрессирования сердечно сосудистой и дыхательной недостаточности наступила смерть больной. Та ким образом, летальность составила 4,2%.

Водном случае на 2 е сутки после операции было выявлено кровоте чение из послеоперационной раны. При ревизии обнаружен кровоточащий сосуд, который был прошит.

Из 23 оперированных больных повышение температуры в послеопе рационном периоде отмечалась у 16 (69,6%). У одной больной после ати пичной резекции левой доли печени субфебрильная температура сохраня лась в течение 6 суток после операции. У больной, которой был выполнен цистоеюноанастомоз, субфебрильная температура сохранялась в течение 3 недель после операции. Из 3 больных, которым выполнялись резекции кист, у 2 отмечалось повышение температуры в течение первых трех суток после операции. Из 5 больных, которым выполнено изолированное иссе чение стенки кисты с дренированием и тампонадой сальником, субфе брильная температура отмечалась у 4. После изолированного вскрытия кист с дренированием (3 больных) в одном случае субфебрильная темпе ратура сохранялась в течение 12 суток, и в одном — высокая лихорадка до 390 отмечалась в течение 12 суток и субфебрилитет — до 30 суток после операции.

После выполнения симультанных операций (9 больных) в 6 случаях наблюдалась температурная реакция. В 4 случаях после выполнения холе цистэктомии субфебрильная температура сохранялась в течение 1 недели, а в 2 случаях после дренирования желчных протоков лихорадка сохраня лась в течение 2–3 недель после операции.

В клиническом анализе крови в послеоперационном периоде сниже ние уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечалось у 3 боль ных: у одной больной, после резекции кисты объемом 2.500 мл левой доли печени снижение гемоглобина до 100 г/л отмечено на 3 и сутки после опе рации, у больной после вскрытия и дренирования двух кист в правой доле объемом 1.300 мл и левой доли объемом 200 мл — до 98 г/л сохранялось в течение 3 недель после операции с последующим восстановлением до 108 г/л, и у больной 83 лет после наложения цистоеюноанастомоза — 90 г/л сохранялось в течение всего пребывания в стационаре (42 сут.).

Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови в по слеоперационном периоде отмечено у 8 больных. Более длительно лейко цитоз сохранялся у больных после вскрытия и дренирования кист — до 3 й

241

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 242

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

недели после операции. После симультанных операций нормализация по казателя у всех больных наступила к 7 суткам после операции.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 19 боль ных. После атипичной резекции левой доли (2 больных) и резекции кист у 3 больных повышение СОЭ в среднем до 20 мм/час сохранялось в течение недели после операции. После вскрытия и дренирования кист повышение СОЭ у 4 больных в среднем до 38,8 мм/час выявлялось, начиная с 3–5 су ток после операции, и сохранялось в течение всего послеоперационного пребывания в стационаре — от 12 до 44 суток. При выполнении симуль танных операций было отмечено максимальное повышение СОЭ в сред нем до 48,3 мм/час, начиная с первых суток после операции.

При изучении динамики биохимического анализа крови у больных по сле операций по поводу кист печени, выполненных лапаротомным досту пом, нарастание общего билирубина крови до 82,3 мкмоль/л на 10 е сут ки после операции с последующей нормализацией к 3 й неделе отмечено только в одном случае, где имелось сообщение кисты печени с желчными протоками и был наложен цистоеюноанастомоз.

Более отчетливые изменения отмечены в уровне трансаминаз. По вышение АлАТ в послеоперационном периоде отмечено у 11 больных. После вскрытия и дренирования кист печени в двух случаях отмечалось повышение трансаминаз: в одном кратковременное на первые сутки по сле операции и у больной после вскрытия и ушивания остаточной поло сти кисты отмечалась более длительная трансаминаземия с нормализа цией обоих показателей к 12 суткам. После выполнения симультанных операций в большинстве случаев отмечалось повышение АлАТ в сред нем до 1,84±0,62 ммоль/л на 1 сутки после операции с нормализацией к 7–15 м суткам. В двух случаях наблюдалось одновременное повыше ние АсАТ.

Все 23 оперированных лапаротомным доступом больных были выпи саны в удовлетворительном состоянии в среднем через 17,9 суток после операции (от 9 до 44 суток). Причем при атипичных резекциях левой доли послеоперационный период составил в среднем 15,5 сут., при резекциях кист — 14,5 суток, при иссечении выступаюшей стенки кисты — 12 сут., при вскрытии кисты и дренировании — 27,5, а при выполнении симуль танных операций — 21,9 суток.

Таким образом, хирургические вмешательства при кистах печени из лапаротомного доступа выполнялись нами при внутрипеченочном распо ложении кист, локализации их вблизи крупных сосудов (например, нижней полой вены), невозможности до операции исключить паразитарный харак тер поражения, нагноении кист, наличии желчи в содержимом кисты при

242

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 243

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

ее пункции, а также при наличии сопутствующей патологии желчного пу зыря и желчных протоков, требовавшей «открытого» вмешательства.

Наиболее благоприятное течение послеоперационного периода отме чено у больных которым было выполнено только иссечение выступающей части стенки кисты. Также достаточно быстро наступала нормализация всех показателей у больных после резекции кист или атипичных резекций левой доли печени, что мы связывали с радикальностью выполненного вмешательства. Наибольший послеоперационный период, сопровождав шийся длительным сохранением повышенной температуры, изменениями в анализах крови наблюдался у больных после вскрытия и дренирования кист печени, так как остающаяся полость с сохраненной капсулой кисты, продуцирующей серозную жидкость, являлась фактором, провоцирующим воспаление. Однако интрапаренхиматозное расположение кист, локали зоавшихся в VII VIII сегментах печени у этих больных, не предоставляло возможности избрать другой вариант операции. Продолжительное по слеоперационное лечение у больных после симультанных операций, с дли тельной температурной реакцией и сохранением воспалительных измене ний в анализе крови было связано с наличием дренажа в холедохе с холан гитом, возникшим на фоне холедохолитиаза.

Отдаленные результаты в сроки до 4 лет прослежены у 4 больных. Все больные чувствуют себя удовлетворительно, только одна пациентка отмечает периодические боли в правом подреберье. Рецидива заболевания у них не отмечено.

Однако нами были оперированы двое больных со спаечной кишечной непроходимостью, ранее перенесших вмешательство в других стационарах по поводу кист печени, где им была выполнена фенестрация кист.

Современные технологии в лечении непаразитарных кист печени

Эндовидеохирургические операции

Современная видеолапароскопическая техника позволяет получить высококачественное изображение печени, выявить патологические из менения в ней, выполнить прицельную биопсию, а во многих случаях тем же путем провести и оперативное лечение. Приближение лапароскопа к объекту создает эффект его многократного увеличения, что открывает возможности детального, более полноценного изучения патологических очагов. Лапароскопические вмешательства производят после наложения пневмоперитонеума, который отдаляет переднюю брюшную стенку от

243

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 244

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

органов брюшной полости и создает достаточные условия для тщатель ной ревизии и выполнения различных хирургических действий. Непара зитарные кисты печени, располагающиеся на ее передне верхней, боко вой и нижней поверхностях, хорошо визуализируются и вполне доступны для выполнения таких операций, как наружное дренирование, фенестра ция, резекция вылущение и энуклеация кист. Многие авторы сообщают об успешности лапароскопического метода лечения непаразитарных кист печени [Libutti S.K., Starker P.M., 1994; Tate J.J. et al., 1994; Watson D.I., Jamieson G.G., 1995; Morino M. et al., 1996; Emmermann A. et al., 1997].

При лапароскопических вмешательствах по поводу солитарных кист печени чаще всего прибегают к фенестрации кист с дренированием [Ooi L.L., 1994] или тампонадой их полостей сальником [Земляной В.П., 1998; Борисов А.Е. и др., 1999; Ker C.G. et al., 1997]. Интраоперационная ультрасонография на начальном этапе лапароскопической операции по зволяет получить дополнительные данные о кисте, ее содержимом, топо графии [Marvik R. et al., 1993]. Склеротерапия, выполненная под контро лем лапароскопии, снижает риск осложнений [Jeng K.S. et al., 1995].

Показаниями к лапароскопическим операциям являются непарази тарные неосложненные одиночные и множественные кисты печени разме рами от 5 см до 10 см, а также кисты 3–5 см, дающие явную клиническую симптоматику. Операция показана при поликистозной болезни, сопровож дающейся увеличением размеров кист и ухудшением функционального со стояния печени. Особую важность оперативные вмешательства приобре тают при быстром росте кисты, что должно настораживать в плане возмож ной ее малигнизации. В остальных случаях осуществляется динамический ультразвуковой контроль и специальное лечение не проводится.

Противопоказаниями к эндовидеохирургическим операциям у боль ных с непаразитарными кистами печени являются:

1.Локализация кист на задней поверхности печени и их внутрипече ночное расположение.

2.Нагноение кисты.

3.Наличие сообщений между полостью кисты и желчевыводящей системой.

4.Кисты гигантских размеров, вызывающие атрофию печеночной паренхимы.

Наряду с этим, следует учитывать противопоказания к эндовидеохи рургическим вмешательствам общего плана:

1.Поздние сроки беременности.

2.Выраженное нарушение сердечной деятельности и функции дыхания.

244

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 245

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

3.Наличие портальной гипертензии.

4.Обширный спаечный процесс в брюшной полости.

5.Гипомоторная дискинезия кишечника, кишечный дисбактериоз и другие заболевания, сопровождаемые выраженным метеоризмом.

Прогноз при солитарных кистах печени в целом благоприятный, осо бенно после выполнения радикальной операции.

Однако есть сообщения о рецидивах кист, доходящих до 38% и сим птомах связанных с ними после лапароскопических операций. Авторы свя зывают это с предыдущими хирургическими вмешательствами, глубоким расположением кист, техникой неполного разрушения свода кисты, распо ложением кист в правом заднем сегменте печени. Для предотвращения ре цидива рекомендуют детальный отбор пациентов, адекватный выбор хи рургической техники [Gigot J.F. et al., 1996]. И все же, проведя большой анализ собственного опыта и литературных данных, австрийские хирурги считают, что широкое разрушение свода кисты лапароскопическим путем может стать методом выбора у больных с непаразитарными кистами пече ни при тщательном отборе пациентов [Klingler P.J. et al., 1997].

Впоследнее время появились сообщения о симультанных операциях

сиспользованием лапароскопической техники при кистах печени и сопут ствующей патологии: ЖКБ, хронический калькулезный холецистит, киста почки, киста селезенки [Мамаев А.Д., Чирков Ю.В., 1983; Хайлобеков Р.К, 1997; Cala Z. et al., 1996].

Методика лапароскопического иссечения непаразитарных кист печени. Вмешательство проводится под эндотрахеальным наркозом с миорелаксантами и управляемым дыханием. Над предварительно оттяну тым «цапками» пупком по его вворачивающемуся краю поперечно или продольно по отношению к белой линии живота выполняют разрез кожи (10–12 мм), после чего иглой Вереша накладывают пневмоперитонеум до достижения внутрибрюшного давления 13–14 мм рт. ст. Инсуффляцион ная игла удаляется и через имеющееся отверстие осуществляется троакар ная пункция брюшной полости. Если попытки наложения пневмоперито неума оказываются безуспешными, что чаще наблюдается у пациентов с подпаянным к зоне пупка большим сальником, прибегают к «открытому» способу введения троакара без колющего стилета путем микролапарото мии и герметизации брюшной полости вокруг инструмента. Далее осу ществляют визуальную ревизию органов брюшной полости. После осмо тра кисты и принятия решения о ее эндовидеохирургическом удалении вво дят дополнительные троакары и инструменты. Точки их введения зависят от локализации непаразитарной кисты. При расположении образования справа от серповидной связки 10–11 мм троакар устанавливают в эпига

245

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 246

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

стральной области по средней линии ниже мечевидного отростка на 5–6 см (на уровне нижнего края печени) по направлению к кисте таким обра зом, чтобы стилет вышел справа от круглой связки печени. По средней ключичной линии на 3–4 мм ниже правой реберной дуги вводят 5 мм тро акар и еще один 5 мм троакар — в мезогастральной области по передней подмышечной линии.

При локализации кист слева от серповидной связки меняется распо ложение лишь 5 мм троакаров. Один из них вводят на 3–4 см ниже левой реберной дуги по средней ключичной линии, а другой латеральнее в мезо гастральной области слева по передней подмышечной линии.

В ряде случаев при краевом расположении кисты и ее небольших раз мерах достаточно трех троакаров (исключая троакар в мезогастральной области).

Для улучшения условий вмешательства больному придают положе ние Фовлера и наклоняют операционный стол набок для смещения желуд ка и кишечника от зоны операции на безопасное расстояние. При распо

Рис.4.12 Этапы эндовидеохирургической резекции кисты печени. а. Пункция кисты и отсасывание содержимого б, в. Резекция стенки кисты г. Коагуляция серозной выстилки кисты

246

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 247

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

ложении кисты по нижней поверхности печени в брюшную полость вводят ретрактор, с помощью которого край печени поднимают кверху.

Под контролем лапароскопа кисту печени пунктируют длинной иглой в точке максимально близкой к образованию (рис. 6.4 а). Ее содержимое отсасывают и визуально оценивают. При прозрачном бесцветном содер жимом осуществляют иссечение выступающих над поверхностью печени стенок кисты с использованием изогнутых лапароскопических электро ножниц с одновременной коагуляцией кровоточащих сосудов, отступив на 5–10 мм от неизмененной паренхимы (рис. 6.4 б, в). Иссеченную часть от правляют для срочного гистологического исследования. Полость кисты внимательно осматривают с целью выявления крупных сосудисто секре торных структур в непосредственной близости от ее стенки.

Внутреннюю поверхность остающейся части кисты коагулируют электродом с шаровидным или плоским наконечником (рис. 6.4 г). Избегая прикосновения электроинструментом в проекции выбухающих в просвет кисты сосудистых пучков, в остаточную полость вводят прядь большого сальника, которую фиксируют к кромке стенки кисты клипсами или отдель ными узловыми швами. К зоне фиксированного сальника подводят кон трольный дренаж, который выводят через один из троакарных проколов.

Результаты эндовидеохирургических операций при кистах пече/ ни. Оперативные вмешательства с использованием эндовидеохирургиче ского метода выполнены у 34 больных с непаразитарными кистами печени и у 3 — с околопеченочными кистами.

Эндовидеохирургическое вмешательство у 33 больных заключалось в иссечении выступающей стенки кисты, тампонаде остаточной полости сальником и дренировании. В одном случае выполнена лапароскопическая атипичная резекция 2–3 сегментов печени. Кроме того, у 3 больных во время лапароскопии были выявлены околопеченочные кисты (кисты ди афрагмы в 2 случаях и киста брыжейки тонкой кишки — 1 случай, по дан ным предоперационного обследования расцененные как кисты печени). Всем этим больным операции иссечения кист также выполнены эндови деохирургическим способом. В 12 случаях выполнены симультанные опе рации иссечения кист печени и холецистэктомии.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 20,0 до 2100 мл. В среднем 630±118,5 мл.

При оценке содержимого кист в 33 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без примеси желчи. В одном случае полученное при пункции кисты содержимое имело желтоватое окрашивание. При ци тологическом исследовании содержимого кист выявлены единичные ней трофилы и макрофаги.

247

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 248

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При гистологическом исследовании удаленных препаратов в 31 слу чае выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стен ка кисты с явлениями воспаления.

В послеоперационном периоде у одного больного возник тромбофле бит левой стопы. Нагноение послеоперационной раны наблюдалось у 1 больного.

Послеоперационный болевой синдром потребовал назначения нарко тических аналгетиков в первые сутки после операции лишь у 2 пациентов, у остальных боли купированы ненаркотическими аналгезирующими пре паратами.

Впослеоперационном периоде только у 3 больных после эндовидео хирургического иссечения стенки кисты печени с тампонадой сальником и дренированием отмечалась субфебрильная температура в течение 3–5 су ток. Из 12 больных, которым выполнены симультанные операции (иссече ние кист печени + холецистэктомия), у 5 отмечалась субфебрильная тем пература в течение первых 3 суток после операции.

Вклиническом анализе крови в послеоперационном периоде сниже ния уровня гемоглобина и содержания эритроцитов отмечено не было.

Увеличение количества лейкоцитов в периферической крови в по слеоперационном периоде отмечено только у 2 больных.

Повышение СОЭ в послеоперационном периоде отмечено у 6 больных. Изучение динамики биохимических анализов крови после лапароско пических операций по поводу кист печени статистически значимых измене

ний не выявлено.

Все 23 оперированных лапаротомным доступом больных были выпи саны в удовлетворительном состоянии, в среднем, через 6–7 суток после операции (от 1 до 21 суток). Длительность стационарного лечения при ис сечении выступаюшей стенки кисты с тампонадой остаточной полости и дренированием — 8,9 суток, а при выполнении симультанных операций — 4,2 суток. Меньший койко день при выполнении симультанных операций объясняется тем, что в этой группе не было больных с диаметром кист бо лее 10 см и не требовалось длительного дренирования остаточной полости.

В 2 случаях спустя 1–2 месяца после выполнения вмешательства возникли рецидивы болезни, которые мы связывали с техническими по грешностями эндовидеохирургической операции: с недостаточной резек цией выступающей части капсулы, не обеспечивавшей адекватного опо рожнения остаточной полости, что повлекло развитие осложнений. При водим данные истории болезней.

Больная М., 61 года, поступила с жалобами на периодические боли в правом подреберье, которые отмечает в течение года. При осмотре обраща:

248

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 249

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

ло на себя внимание увеличение печени, край которой выступал из:под ре: берной дуги на 5 см, ровный, мягкий, умеренно болезненный при пальпации. При УЗИ выявлено, что печень увеличена в размере за счет правой доли, в ко: торой определялось гипоэхогенное образование с четкими ровными конту: рами 100х93 мм. В левой доле аналогичное анэхогенное образование меньших размеров. Заключение: кисты печени.

Выполнено лапароскопическое иссечение стенки кисты, локализовав: шейся в VI–VIII сегментах печени. При этом было эвакуировано 600,0 мл про: зрачного содержимого. Стенки второй кисты были иссечены, остаточные полости дренированы. Послеоперационный период протекал без особенно: стей. Больная была выписана после удаления дренажей на 8 сутки.

Через 1,5 месяца больная обратилась повторно с жалобами на появле: ние болей в правом подреберье, повышение температуры.

При обследовании выявлена киста VII сегмента печени 8х5 см с неодно: родным содержимым. Заподозрено нагноение остаточной полости кисты, в связи с чем больная была повторно оперирована.

Выполнена лапаротомия, при которой подтвержден диагноз нагно: ения остаточной полости кисты. Произведена санация остаточной поло: сти кисты, тампонада сальником и дренирование. В послеоперационном пе: риоде проводилась детоксикационная, антибактериальная терапия, про: мывание остаточной полости антисептиками. Дренаж удален на 18:е сутки. Больная выписана в удовлетворительном состоянии. При контроль: ном осмотре через год жалоб не предъявляет, рецидива кисты не отмечено.

Больная Б., 29 лет, поступила 10.09.98 с явлениями механической желтухи.

В мае 1998 года больная была оперирована по поводу гигантской идио: патической кисты IV сегмента печени. Было выполнено иссечение высту: пающей части стенки кисты и тампонада остаточной полости прядью сальника. 07.09.98 г. у больной появились боли в правой половине живота, слабость, тошнота, кожный зуд, желтушность кожных покровов.

При осмотре определялось округлое болезненное образование в правом подреберье. В анализе крови: Hb — 139 г/л; Эр — 4,7х1012/л, Лейкоциты — 6,1х109/л, п/я — 3, с/я — 51, мон. — 13, эоз. — 4, лимф. — 29%, СОЭ — 30 мм/час, билирубин 160,0 мкмоль/л, АлАТ — 27,0 ммоль/л, АсАТ — 0,72 ммоль/л, амилаза — 20,4, сахар — 4,3 ммоль/л; протромб. инд. — 83%.

При УЗИ практически всю правую долю печени занимала киста 185х98 мм с неоднородным содержимым, отмечено умеренное расширение внутрипе: ченочных желчных протоков.

16.09.98 — Лапаротомия, при которой выявлена рецидивная киста IV сегмента печени, сдавливающая гепатикохоледох, из которой эвакуировано 1200 мл мутной жидкости, окрашенной желчью. Произведено иссечение сте: нок кисты, тампонада остаточной полости сальником, холецистостомия.

В послеоперационном периоде больная получала детоксикационную, ан: тибактериальную, гепатотропную терапию. 16.10.98 больная выписана в удовлетворительном состоянии на амбулаторное лечение.

249

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 250

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

При контрольном обследовании через 6 месяцев состояние удовлетво: рительное, жалоб не предъявляет, рецидива кисты не выявлено.

Отдаленные результаты прослежены у 28 больных в сроки от 6 меся цев до 3 лет. Никто из наблюдаемых пациентов не предъявлял жалоб, ха рактерных для этого заболевания или непосредственно связанных с пере несенным вмешательством. При УЗИ у 12 больных лоцировались остатки полости, которая не увеличивалась в размерах и не требовала лечебных мероприятий.

У одной пациентки (2,9%) через 2 года после лапароскопического ис сечения идиопатической кисты левой доли печени (II сегмент) выявлена новая киста такого же характера в VI сегменте печени. Больная повторно оперирована лапароскопическим способом.

Таким образом, оперативное лечение идиопатических кист печени с использованием методов эндовидеохирургии позволяет осуществить аде кватный объем вмешательства менее травматично, чем при лапаротомии с хорошими непосредственными и отдаленными результатами.

Пункционные методы лечения кист печени

Широкое внедрение в клиническую практику метода ультразвуковой эхотомографии и возможность выполнения чрескожной прицельной аспи рационной биопсии печени позволяет не только определить наличие кисты и характер ее содержимого, но и выполнить лечебное вмешательство: де компрессию, склерозирующую и антибактериальную терапию.

Учитывая высокую эффективность пункционных вмешательств из чре скожного чреспеченочного доступа под сонографическим контролем, А.А. Шалимов с соавт. (1993) считают этот способ лечения методом выбо ра, а к оперативному лечению прибегают в случаях осложнений (кровоте чение, разрыв кисты), многокамерных кист, трудностей дифференциальной диагностики малигнизированных кист, неэффективности пункций вслед ствие связи кист между собой при поликистозе. Считается, что выполнение прицельной лечебно диагностической пункции с последующим отсасыва нием содержимого целесообразно при единичных кистах печени [Новико ва М.Н., 1986; Тодуа Ф.И. и др., 1987; Кузин Н.М., 1996; Roemer C.E. et al., 1981].

Несомненно, пункционный метод лечения является наиболее щадя щим лечебным методом. Н.Ф. Кузовлев с соавт. (1999), обобщив свой опыт лечения непаразитарных кист печени, считают пункцию с введением склерозанта под контролем сонографии и КТ оптимальным методом лече ния кист до 50 мм в диаметре. Более крупные кисты, по их мнению, требу ют дренирования. При наблюдении за больными в течение 2 лет авторы не

250