Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 231

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

ное очаговое поражение печени со значительным снижением функции пе чени, а в дальнейшем была выявлен поликистоз с фиброзной дегенераци ей паренхимы печени.

Таким образом, выполнение статической сцинтиграфии с Тс99m может быть целесообразным у больных с множественным кистозным поражением печени для оценки функциональной способности печеночной паренхимы и прогнозирования результатов хирургического лечения.

Компьютерная томография

Внедрение в клиническую практику компьютерной томографии также способствует увеличению частоты распознавания кистозных изменений.

Исследования при помощи компьютерной томографии позволяют вы явить с точностью до 1% бессимптомно протекающие непаразитарные кисты печени [Angelescu N. et al., 1994]. Компьютерно томографическая семиотика истинных непаразитарных кист печени: гомогенность очага, округлая форма, четкость и ровность контуров, отсутствие визуализации стенки кисты как отграниченной структуры. Денситометрические показа тели кист печени по сравнению с окружающей паренхимой колеблются от 0 до 10 по шкале Хаунсфильда [Тодуа Ф.И. и др., 1989; Brendel A. et al., 1984]. Для дифференциальной диагностики между кистами и другими объемными образованиями печени применяют компьютерную томогра фию с методикой «усиления», т. е. болюсным внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Эта методика также позволяет диффе ренцировать осложненные и неосложненные, паразитарные и непарази тарные кисты печени. Основным критерием дифференциальной диагно стики эхинококкоза и одиночных врожденных кист печени является отсут ствие хитиновой оболочки и дочерних пузырей при врожденных кистах.

При неустранимых сомнениях в диагнозе кисты печени ряд авторов ре комендует выполнять чрескожную пункционную биопсию под контролем компьютерной томографиии [Тодуа Ф.И. и др., 1987, 1989]. Другие авторы считают целесообразным использование в диагностике контрастного усиле ния изображения — выполняют динамическую компьютерную томографию с внутриартериальным усилением компьютерного изображения [Никитаев Н.С.

идр., 1991]. P.Brady с соавт. (1987) представляется наиболее целесообразным

идостоверным взятие биопсийного материала печени под контролем КТ.

Компьютерная томография для уточнения диагноза потребовалась 10 нашим больным с идиопатическими кистами печени. Проведенное исследо вание подтвердило диагноз кисты печени у 9 больных, однако в последую щем у 2 из них были установлены кисты околопеченочной локализации (1 — киста диафрагмы и 1 — киста надпочечника). В 1 наблюдении окончатель

231

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 232

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ный диагноз выставлен не был и при диагностической лапароскопии в после дующем выявлен поликистоз печени.

Таким образом, компьютерная томография в диагностике идиопатиче ских кист печени позволяет подтвердить диагноз, однако ее результаты также не могут быть признаны абсолютно достоверными, что требует в сомнительных случаях применения других методов исследования.

Магнитно/резонансная томография

Внедрение в клиническую практику магнитно резонансной томогра фии дает изображение печени и возможность точного определения вида объемного образования и его структуры [Doyle F. et al., 1982; Baumann R. et al., 1985; Magnani F. et al., 1987; Robinson D.A. et al., 1987].

W. Li (1993) исследовал возможности ядерно магнитного резонанса в дифференциальной диагностике кавернозных гемангиом и кист печени. Оценив результаты обследования 19 пациентов с гемангиомами (51 пора жение) и 16 с непаразитарными кистами печени (30 поражений), автор пришел к выводу, что метод магнитно резонансной томографии обладает высокой надёжностью в дифференциальной диагностике кист и гемангиом.

Лапароскопия и пункционная биопсия

Внастоящее время лапароскопия, выполняемая с помощью совре менной эндовидеоаппаратуры, позволяет не только установить диагноз, выявить характер, локализацию кисты печени, но и провести у ряда боль ных адекватное оперативное лечение. Лапароскопическая визуализация дает возможность выполнить пункционную биопсию патологического об разования печени. Однако, по мнению многих авторов, эта манипуляция является отнюдь небезопасной, должна быть частью диагностического ал горитма и применяться по строгим показаниям с соблюдением методики [Земляной В.П., 1998; Roemer C.E. et al., 1981].

Внашем исследовании лапароскопия применена у 48 пациентов с идио патическими кистами в качестве завершающего диагностического этапа. При этом в 78% случаев был подтвержден диагноз кисты печени и устано влена возможность ее эндовидеохирургического удаления. У всех этих боль ных была осуществлена эндовидеохирургическая резекция кисты печени.

В4 случаях при лапароскопии были выявлены кисты больших разме ров, расположенные интрапаренхиматозно или вблизи крупных сосуди стых структур печени, что явилось поводом для перехода на лапаротомию

ивыполнения операции традиционным способом. В одном случае конвер сия обосновывалась наличием примеси желчи в содержимом кисты.

232

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 233

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

В6% случаев при лапароскопии выявлены кисты околопеченочных локализаций, которые по данным неинвазивных методов исследования трактовались как подкапсульно расположенные кисты печени. Во всех трех случаях операция была закончена эндовидеохирургическим способом.

Водном случае при лапароскопии не удалось найти выявленную при УЗИ и КТ кисту диаметром 10 см. Потребовалась лапаротомия и мануаль ная ревизия органов брюшной полости и забрюшинного пространства, в результате была диагностирована киста правого надпочечника.

В2 (4%) случаях при лапароскопии обнаружены множественные кисты печени менее 5 см в диаметре и вмешательство ограничилось диаг ностическим этапом (рис. 6.2).

Таким образом, лапароскопия при идиопатических кистах печени обладает наибольшей информативностью. Но с учетом своей инвазивно сти, метод должен использоваться по показаниям.

Алгоритм инструментального обследования больных непаразитарными кистами печени

Обследование больных с идиопатическими кистами печени помимо общих вопросов должно решать следующие специфические задачи:

1.Обнаружение, определение размеров и точной локализации кист печени.

2.Дифференциальная диагностика с другими очаговыми заболева ниями печени (паразитарные кисты, абсцессы, гемангиомы и др.) или кистами околопеченочной локализации.

3.Оценка функционального состояния печени.

Рис. 6.2 Результаты выполнения лапароскопии у больных с предполагавшимся диагнозом кисты печени.

233

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 234

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Исходя из результатов обследования решают следующие вопросы ле чебной тактики:

1.Определение показаний к хирургическому лечению.

2.Выбор оптимального способа хирургического вмешательства, до ступа, вида и объема операции.

На основании анализа многочисленных клинических наблюдений на ми был разработан алгоритм инструментального обследования больных с кистами печени (рис. 6.3). Дальнейшая практика убедила в надежности та кового подхода.

На сегодняшний день ультрасонография играет главную роль в диаг ностике полостных очаговых образований печени, являясь не только скри нинговой методикой, чувствительность и точность которой, по нашим дан ным, составляет 90% и 88% соответственно, но и наиболее безопасным,

Ʉɥɢɧɢɱɟɫɤɢɟ ɩɪɨɹɜɥɟɧɢɹ

ɍɁɂ

234

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 235

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

простым и вполне доступным способом решения многих тактических во просов хирургического лечения кист печени.

При случайном выявлении одиночной кисты печени менее 5 см в диаме тре считаем необходимым наблюдение и контрольное УЗИ. Активное даль нейшее обследование с применением инвазивных и дорогостоящих методов здесь не оправдано, так как клиническая симптоматика обычно отсутствует (по наших данным — в 90%), а вероятность малигнизации крайне мала (у нас таких наблюдений нет, а по данным литературы в мировой практике известно всего 40 случаев подобных осложнений) [Martelli H. et al., 1982].

При обнаружении наряду с кистой печени менее 5 см в диаметре дру гой сопутствующей патологии, требующей активной хирургического лече ния (чаще желчнокаменной болезни — по нашим наблюдениям 44,4%), фактором, определяющим проведение лапароскопии и последующей си мультанной операции, является сопутствующая патология.

Впервые выявленные непаразитарные кисты печени более 5 см в ди аметре подлежат более детальному исследованию для уточнения диагноза и выбора оптимальной хирургической тактики, так как клинические про явления заболевания в таких случаях имеют место у большинства (72%) больных и постепенно нарастают. Именно в этой группе выявляют ослож ненные кисты (5% по нашим данным).

Компьютерная томография помогает подтвердить диагноз, уточнить локализацию и топографию кисты печени, однако ее результаты не могут быть признаны абсолютно достоверными, что требует в сомнительных слу чаях применения других методов исследования.

При выявлении поликистоза печени в обязательный перечень иссле дований надо включать сцинтиграфию для оценки функции печени. Выпол нение СЦГ дает возможность оценить не только объем поражения печени, но и степень снижения функции гепатоцитов, что в свою очередь помогает прогнозированию результатов хирургического лечения.

Одним из последних, чаще завершающим диагностическим этапом, в силу инвазивности метода является лапароскопия, при которой оконча тельно подтверждается диагноз и принимается решение об объеме и спо собе вмешательства — лапароскопический или традиционный. Однако лапароскопия не всегда разрешает сомнения относительно выявленного образования, в таких случаях мы считаем необходимой лапаротомию для верификации диагноза и выполнения адекватного объема операции.

Таким образом, предлагаемый нами диагностический алгоритм позво ляет провести обследование больных, избегая дублирующих исследова ний, и выбрать наиболее рациональную лечебную тактику.

235

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 236

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Традиционные методы лечения непаразитарных кист печени

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует единая точка зрения на показания к оперативному лече нию больных с непаразитарными кистами печени. Достаточно фрагмен тарно представлены мнения о выборе метода лечения. Тактика использо вания резекции печени, вылущивания кисты, иссечения ее стенок чаще носит характер дискуссии и поэтому требует дальнейшей разработки.

Оперативные вмешательства при солитарных кистах печени варьиру ют в пределах от простой пункции до резекции печени, их условно можно разделить на 2 основные группы [Абдулаев А.Г., 1990]:

1.Условно радикальные:

резекция пораженной части печени;

тотальное иссечение или вылущивание кисты с ее оболочками.

2.Паллиативные:

частичное иссечение стенок кисты с ушиванием или дренирова нием остаточной полости;

вскрытие и опорожнение кисты с дренированием остаточной по лости;

марсупиализация кисты;

цистоэнтеростомия, цистогастростомия;

фенестрация кисты;

чрескожная пункционная аспирация;

криогенное воздействие на оставшиеся стенки кисты.

Способы лечения кист печени в целом зависят от их размера и лока лизации. Наиболее радикальным методом хирургического лечения, по мнению ряда авторов, является резекция печени [Журавлев В.А., 1986; Земсков В.С. и др., 1985; Suraci V. et al., 1984; Edwards J.D. et al., 1987; Marchese E. et al., 1987]. Однако для выполнения этого вмешательства необходимо всестороннее и скрупулезное комплексное исследование с це лью определения локализации и распространенности очага поражения по долям и сегментам, взаимоотношения его с сосудисто секреторными эл ементами, функционального состояния печени и т. д.

Кроме того, риск резекции органа достаточно высок и, по сравнению с воздержанием от нее, является неоправданным [Rohner A. et al., 1981]. При незлокачественных непаразитарных кистах печени консервативная

236

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 237

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

хирургия часто позволяет избежать осложнений после резекции печени [Farsi M. et al., 1992].

Многие авторы, учитывая достаточно большую опасность осложне ний и возможность атрофии паренхимы печени при росте кисты и явных ее клинических проявлениях, рекомендуют при тотальном или почти полном поражении анатомической половины печени производить гемигепатэкто мию, а при многокамерной цистаденоме или огромных кистах, обладающих потенциально высокой степенью озлокачествления, — лобэктомию [Журавлев В.А., 1986; Suraci V. et al., 1984; Wolff H. et al., 1986]. Другие хирургии отдают предпочтение атипичной резекции печени, вылущиванию и иссечению кисты с последующей тампонадой полости сальником или ге мостатической губкой [Шалимов С.А. и др., 1977; Жезлов Г.К. и др., 1988; Тупанов В.А., Кутузов И.И., 1989; Росляков А.Г. и др., 1992]. Поверхност ное и краевое расположение кисты позволяет выполнить клиновидную или краевую резекцию печени [Абдулаев А.Г., 1990]. Ряд авторов считает целе сообразным оперативное лечение с использованием криодеструкции [Полуэктов Л.В. и др., 1996; Тащиев Р.К. и др., 1996].

Веронский Г.И. с соавт. (1983) отвергают резекцию печени, тем более при множественных кистах различной локализации. Авторы от мечают также, что вылущивание кист не всегда удается из за прочного сращения их стенок с паренхимой и возникающего при этом обильного кровотечения.

При воспалительных огромных кистах оправданно выполнение лобэктомии или наложение анастомоза между кистой и петлей тонкой кишки, выключенной по Ру [Шалимов А.А. и др., 1977; Земсков В.С. и др., 1985; Sianesi M. et al., 1982; Schulz F. et al., 1984].

При посттравматических кистах печени применяется декортикация стенки кисты с эвакуацией ее содержимого и заполнением оставшейся по лости сальником [Chuang J.H., Huang S.C., 1996].

Учитывая забрасывание кишечного содержимого в полость кисты при цистоэнтероанастомозах и малую эффективность этого метода, ряд авто ров предпочитают более радикальные вмешательства — энуклеацию или резекцию, а при отсутствии таких возможностей — только максимальное иссечение стенок кисты [Belcher M.Y., Hull H.C., 1969]. У больных без примеси желчи в содержимом кисты возможно, иссекая купол ее стенки, оставлять основание интактным в толще паренхимы печени. Преимуще ством иссечения стенки кисты над полной эксцизией или лобэктомией яв ляется отсутствие риска пересечения печеночной паренхимы и кровотече ния, а также максимальное сохранение интактной печеночной ткани [Олейник В.С., 1978; Зиневич В.П, 1989]. Вместе с тем, при любом

237

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 238

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

вмешательстве, кроме тотального иссечения кисты, не всегда можно рас познать цистаденому или цистаденокарциному [Edwards J.D. et al., 1987].

Ведущее значение в хирургии поликистоза печени принадлежит органо сохраняющим операциям. Фенестрацию кист печени целесообразно выпол нять при тотальном поликистозе с преимущественной локализацией процес са в правой доле и при органическом поражении левой доли. Резекцию левой доли применяют при полном замещении ее кистами [Мовчун А.А. и др., 1992; Медведев В.Е. и др., 1994; Henne Bruns D. et al., 1993; Fiori E. et al., 1994].

R. Bourgeon и H. Ismen с соавт. (1982), считают необходимым при держиваться принципа экономной резекции печени при доброкачествен ных образованиях и в максимальном объеме — при злокачественных.

Инфицированные кисты печени нуждаются в наружном дренировании или марсупиализации, а при кистах, содержащих желчь, необходима цистоеюностомия [Sianesi M. et al., 1982; Bourgeois N. et al., 1983; Suraci V. et al., 1984]. Suraci V. с соавт. (1984) считает целесообразным и интраопе рационную холангиографию и срочный анализ содержимого на желчные пигменты. По данным В.С. Земскова с соавт. (1985) и F. Schulz с соавт. (1984), метод наружного дренирования эффективен только при субкапсу лярных и тонкостенных нагноившихся кистах. Использование цистоэнте роанастомозов пропагандирует А.А. Шалимов с соавт. (1993). Они счита ют, что показаниями к подобным вмешательствам являются ложные кис ты с плотными стенками, содержимое которых имеет примесь желчи.

Некоторые авторы считают, что диаметр кисты более 5 см является определяющим для хирургического лечения, а кисты меньших размеров подлежат динамическому наблюдению [Альперович Б.И. и др., 1990; По луэктов Л.В. и др., 1996]. Выявленные бессимптомные маленькие кисты печени стабильных размеров подлежат наблюдению в динамике, за исклю чением тех случаев, когда они локализуются в области ворот печени и соз дают билиарный стаз [Schulz F. et al., 1984; Huguet C. et al., 1986; Lotz G.W., Stahlschmidt M., 1987].

Широкое вскрытие однокамерных солитарных кист печени снижает возможность рецидива и осложнений, тем самым позволяет избежать необходимости выполнения резекции печени. При прозрачном содержи мом кист и особенно при экстренных вмешательствах, этому способу отдают предпочтение [Schulz F. et al., 1984; Suraci V. et al., 1984; Pichlmayr R., Gubernatis G., 1987].

Фенестрация кист впервые описана T.Y. Lin (1968). Эта операция технически проста, дает значительно меньше осложнений, позволяет сох ранять ткань печени, создает эффективную декомпрессию и дренаж кист, лежащих в глубине паренхимы печени. R.H. Turnage с соавт. (1988) в по

238

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 239

VI. НЕПЕРАЗИТАРНЫЕ КИСТЫ ПЕЧЕНИ

добных случаях рекомендуют сочетать фенестрацию с частичной резекци ей печени. Фенестрация непаразитарных кист печени получила большее распространение при поликистозной болезни. Вместе с тем, при констата ции поликистозной болезни оперативное вмешательство чаще не показа но. Исключение составляют большие или осложненные кисты, при кото рых чаще выполняют опорожнение кисты, частичную резекцию стенки или ушивание кисты с последующей оментогепатопексией. В настоящее время некоторые авторы рекомендуют использовать при поликистозе чрескож ную пункцию и склерозирование быстро растущих кист.

Имеются единичные наблюдения лечения кист связок печени путем их резекции [Сенютович В.Ф. и др., 1976; Смирнов В.Е., Правдин Е.С., 1989]. В начале столетия была популярна марсупиализация кисты печени. Однако частые осложнения (рецидив, желчные свищи) привели к разочарованию в этой методике и ограничению ее применения [Edwards J.D. et al., 1987].

В нашей клинике операции по поводу кист печени из лапаротомного доступа выполнены у 24 больных. Среди них было 2 мужчины и 22 женщи ны в возрасте от 25 до 80 лет.

Операции по поводу одиночных кист левой доли были выполнены 7 больным, правой доли — 13 больным, у одной пациентки имелись множе ственные кисты 4 сегмента печени, кисты в правой и левой долях обнару жены у 3 больных. Диаметр кист колебался от 5 до 20 см. При этом кисты менее 10 см в диаметре были у 10 больных, 10–15 см в диаметре — у 9 больных, 20 см в диаметре — у 5 больных.

В 5 случаях «открытые» операции были выполнены после лапароско пии, при которой не удалось визуализировать интрапаренхиматозно распо ложенные кисты. В остальных 19 случаях (табл. 6.1) вмешательство сразу начинали лапаротомным доступом.

239

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 240

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Спектр оперативных вмешательств при кистах печени, выполненных лапаротомным способом:

Вид оперативного вмешательства:

•атипичная резекция левой доли печени;

•резекция кист;

•иссечение стенки кисты, тампонада, дренирование;

•вскрытие кисты, дренирование, в т. ч. с ушиванием остаточной полости;

•цистоэнтероанастомоз.

Симультанные операции:

•холецистостомия;

•холецистэктомия, в т. ч. с холедохотомией и дренированием по Керу.

Объем эвакуированного содержимого кист колебался от 60,0 до 5,000 мл. В среднем 1.300±275,6 мл. При оценке содержимого кист — в 23 наблюдениях имелось прозрачное бесцветное содержимое, без при меси желчи. При цитологическом исследовании содержимого кист были выявлены единичные нейтрофилы и макрофаги.

В одном случае в содержимом кисты визуально определялась желчь, что побудило к наложению цистоэнтероанастомоза. Приводим данное кли ническое наблюдение.

Больная П., 83 лет, поступила с жалобами на умеренные боли в правом подреберье, тошноту. Объективно: состояние удовлетворительное, край печени пальпируется ниже реберной дуги на 6 см. В анализе крови: гемогло: бин — 113 г/л, Эр. — 3,6х1012/л, Лейкоциты — 3,8х109/л, п/я — 5, с/я — 68, мон. — 6, эоз. — 3, лимф. — 18%, СОЭ — 10 мм/час, билирубин 9,4 мкмоль/л, АлАТ — 0,21 ммоль/л, сахар — 5,3 ммоль/л.

УЗИ: печень увеличена, определяется гипоэхогенное образование правой доли печени 15 см в диаметре. КТ: В правой доле печени образование 13,5 см пониженной плотности.

Выполнена лапаротомия. В IV–V сегментах печени определяется киста 15х15 см. При пункции и эвакуации содержимого получена желчь. Выполнен цистоеюноанастомоз с отключенной по Ру петлей, холецистостомия.

В послеоперационном периоде субфебрильная температура в течение 3 недель, анемия: гемоглобин 90 г/л в течение 3 недель, гипербилирубинемия — 82,3 мкмоль/л на 7 сутки. Проводилась консервативная терапия.

КТ на 22 сутки после операции: определяется полостное образование правой доли печени диаметром 9 см. Выписана на 42 сутки после операции в удовлетворительном состоянии.

При гистологическом исследовании удаленного препарата в 19 случаях выявлены серозные кисты, в 3 случаях определялась фиброзная стенка кисты с явлениями воспаления, в одном — фиброзная стенка с кровоизлияниями.

240