Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 171

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Осложнения эндолимфатической химиотерапии. Эндолимфатическое введение противоопухолевых препаратов относится к числу безопасных методов лечения и крайне редко сопровождается проявлением общетокси ческих реакций.

К местным осложнениям, непосредственно связанным с использо ванием этого метода, следует отнести миграцию катетера из лимфатиче ского русла, которая чаще всего возникает из за ненадежной фиксации его в сосуде и окружающих тканях, неосторожных действий со стороны медицинского персонала и самого пациента. Это может привести к пара вазальному введению препарата, что сопровождается болевыми ощуще ниями, локальным отеком и гиперемией тканей, а в отдельных случаях — некрозом кожи и подкожной жировой клетчатки. В этой ситуации продолже ние инфузии необходимо прекратить, а эндолимфатический катетер удалить.

У ряда пациентов могут развиться явления лимфангоита и лимфоста за, которые чаще связаны с введением высоких концентраций противоопу холевых препаратов. Как правило, эти осложнения не носят угрожающего характера и не препятствуют дальнейшему проведению намеченного курса лечения.

Комплексное использование методов малоинвазивной хирургии в палиативном лечении первичного

и метастатического рака печени

Комплексное многоэтапное лечение метастатического и первичного рака печени было проведено в нашей клинике 102 больным (23 м с пер вичным и 79 и с метастатическим поражением печени).

По данным инструментальных исследований объем поражения у этих пациентов составил: до 25% — 16 больных (15, 6%), 25%–50% — 64 больных (62, 7%) , 50%–70% — 22 больных (21, 6%). У 4 (3, 9%) паци ентов имелась желтуха и у 3 (2, 9%) — асцит. Гепатомегалия пальпатор но определялась у 38 (37, 2%) пациентов.

Эффективность лечения оценивалась нами по изменению субъектив ных жалоб больных и по данным УЗИ, сцинтиграфии печени и контроль ным ангиографическим исследованиям через 3 и 6 месяцев после эндова скулярного вмешательства и химиотерапии. Контрольное обследование в указанные сроки прошли 55 пациентов. Объективный эффект лечения, оценивался по 5 степеням: «полная ремиссия»; «частичная ремиссия», «умеренная ремиссия»; «стабилизация» и «прогрессирование» процесса. Полная ремиссия получена нами только в 2 случаях после эмболизации печеночной артерии с внуриартериальной химиотерапией.

171

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 172

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Умеренная ремиссия наблюдалась в 12 случаях при первичном раке печени (в 5 из них морфологически был гиперваскуляризированный гепа тоцеллюлярный, а в 1 — холангиоцеллюлярный рак), и в 16 случаях при вторичном поражении. После проведенного лечения не был получен объективный эффект у 1 больного с первичным гепатоцеллюлярным ра ком на фоне цирроза печени, у 1 пациентки с метастазами рака молочной железы и у 2 больных с метастазами рака ободочной кишки (в обоих слу чаях имели место синхронные метастазы) (табл. 4.1).

Таким образом, сочетанное выполнение деартериализации печени с проведением курса внутриорганной химиотерапии приводит к большему лечебному эффекту, чем изолированное выполнение эмболизации без по следующего введения цитостатиков. Однако, при наличии у пациентов ме тастатического рака печени эффективнее использование внутриарте риального введения цитостатиков, чем их внутрипортальная инфузия, что, вероятнее всего, связано с наличием у этих опухолей исключительно арте риального кровоснабжения. При первичном раке печени эффект от вну триартериальной и внутрипортальной химиотерапии одинаков, что косвен но подтверждает наличие у этих опухолей и портального кровоснабжения.

Средняя продолжительность жизни при комплексном лечении соста вила для первичного и для метастатического рака печени в среднем 10 и 22,6 месяца соответственно.

Сравнительная оценка выживаемости больных первичным и метаста тическим раком печени, подвергавшихся деартериализации печени в соче тании с внутриорганной химиотерапией 5 ФУ и без нее, показывает, что последняя имеет существенное значение. В случае использования одной деартериализации при первичном раке печени одногодичная выжива емость оказывается равной нулю, а при метастатическом — гораздо ниже,

172

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 173

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

чем в группах больных, получавших внутриорганную химиотерапию вну триартериально или внутрипортально (40%, 66, 6% и 66,7% соответ ственно). Сравнение между собой данных по 2 летней выживаемости по зволяет отметить, что при первичном нерезектабельном раке печени, не зависимо от проведения химиотерапии, до этого срока не дожил ни один больной во всех исследованных группах. Для метастатического рака пече ни, наоборот, проведение химиотерапии 5 ФУ как внутриартериально, так и внутрипортально существенно улучшает выживаемость, которая для указанного срока составила 50% и 33, 3% соответственно. Хотя 2 летняя выживаемость при внутриартериальном и внутрипортальном методе хи миотерапии не имеет статистически достоверных различий, тот факт, что к 3 летнему сроку в живых остается только 16, 7% больных, подвергавших ся внутриартериальной химиотерапии, свидетельствует о преимуществах последней в лечении метастатического рака печени при таких первичных локализациях, как ободочная и прямая кишка, молочная железа. Причины подобных различий скорее всего могут быть связаны с преимущественно артериальным кровоснабжением метастазов этих опухолей.

В заключение следует сказать, что выбор тактики лечения пациентов со злокачественными новообразованиями печени не может быть схема тичным и универсальным, поскольку зависит от многих факторов, описан ных ранее, игнорирование которых не только сводит к минимуму эффект лечения, но может спровоцировать прогрессирование опухолевого процесса.

Лечение больных должно осуществляться в соответствии с принципа ми комплексности, последовательности и этапности и сочетать операции по деартериализации опухолевой ткани с внутриорганным или регионар ным введением противоопухолевых препаратов. Опыт нашей клиники сви детельствует о том, что отдаленные результаты напрямую зависят от каче ства деартериализации опухолевых очагов. Поэтому лечение следует начи нать с воздействия на артериальную систему органа. Вместе с тем отказ от проведения в последующем лечения цитостатическими препаратами, даже при имеющейся после артериальной окклюзии стабилизации опухолевого роста, не дает увеличения продолжительности жизни. Поэтому большое значение имеет применение всех путей регионарного введения противо опухолевых препаратов. При этом важным моментом является не только чередование различных методик лечения, но и соблюдение временного ин тервала, устанавливаемого индивидуально в зависимости от морфологиче ской структуры опухоли, с учетом полученного на предыдущих этапах ле чения эффекта и общего состояния больного.

173

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 174

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Список литературы

1.Альперович Б.И. Хирургия печени. Томск: Изд во Томского ун та, 1983. 352 с.

2.Блохин Н.Н., Комов Д.В., Клименков А.А. Непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения первичных опухолей печени // Хирургия. 1981. № 11. С. 3–6.

3.Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени. Дисс. /…/ докт.мед.наук. Л., 1985. 495 с.

4.Брусилов М.И., Еропкин П.В., Одарюк Т.С. Профилактика лимфогенного метастазирова ния при хирургическом лечении рака прямой кишки // Хирургия. 1981. № 11. С. 36–40.

5.Булынин В.И., Глухов А.А. Резекция печени: применение новых технологий. Воро неж: Изд во Воронежского Университета, 1995.

6.Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаго вых заболеваний печени. Пермь, 1981.

7.Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск: Наука, 1983. 144 с.

8.Габуния Р.И., Островцев И.В. Гамматопография и КТ при опухоли печени // Мед. ра диология. 1981. № 6. С. 7–11.

9.Гальперин Э.И., Карагюлян С.Р., Мочалов А.М. Опыт анатомических и атипических резекций печени // Хирургия. 1987. № 7. С. 56–62.

10.Гальперин Э.И., Мочалов А.М. Пальцевое чреспеченочное выделение сосудисто се креторных ножек долей и сегментов при анатомических резекциях печени // Хирур гия. 1986. № 7. С. 3–9.

11.Гаспарян С.А., Мороз Л.В. О целесообразности портальной инфузии противоопухо левых препаратов при первичных и метастатических опухолях печени // Хирургия. 1967. № 1. С. 62–65.

12.Горбунова В.А., Шатихин В.А. Внутрипеченочная артериальная инфузионная химиоте рапия при первичном и метастатическом раке печени // Сов. мед. 1990. № 12. С. 55 57.

13.Гранов А.М., Борисов А.Е. Эндоваскулярная хирургия печени. Л.: Медицина, 1986. 224 с.

14.ГрехИ.Ф.Ракилимфатическаясистема//Вопросыонкологии.1971.Т.17.№10.С.101–110.

15.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. Москва: Мед., 1975. 200 с.

16.Дроздовский Б.Я., Петриев В.М., Розиев Р.А. Внутриартериальная селективная тера пия цитостатиками и РФП при злокачественных новообразованиях // Вопросы онко логии. 1992. № 7. С. 771–777.

17.Ефимов Г.Е., Шляхтенко Л.И., Турьянов М.Х. и др. Особенности эпидемиологии ге патоцеллюлярного рака на экологически неблагополучной территории // Вопросы онкологии. 1998. Т. 44. № 5. С. 662–666.

18.Журавлев В.А. Большие и предельно большие резекции печени. Саратов: Изд во Са ратовского университета, 1986. 214 с.

19.Журавлев В.А. Методы резекции и показания к ней при очаговых поражениях пече ни: Автореф. дис. /.../ д ра мед. наук. Киров, 1970. 30 с.

20.Журавлев В.А. Хирургические проблемы при метастатическом раке // Вестник хи рургии им. И.И. Грекова. 1990. № 2. С. 148–150.

21.Зайцев Е.И., Куц В.И. О перевязке печеночной артерии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1975. № 10. С. 137–142.

174

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 175

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

22.Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностики заболеваний печени и желчных путей. М.: Мед., 1988. 240 с.

23.Ибрагимов С.С. Хирургическое и комбинированное лечение метастатического рака печени: Автореф. дис. /.../ д ра мед. наук. 1993. 41 с.

24.Израелашвили М.Ш. Клинико морфологические аспекты резекции печени при доброка чественных и злокачественных опухолях: Автореф дис. /.../ канд. мед. наук. М., 1987. 31 с.

25.Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени. Тбилиси: Ганатлеба, 1990. 349 с.

26.Кулиев Ш.Б. Лимфография, флебография, эндолимфатическая и внутриартериаль ная химиотерапия в диагностике и лечении злокачественных новообразований: Авто реф. дисс. /.../ д ра мед. наук. Баку, 1969. 23 с.

27.Левин Ю.М. Проблемы внутритканевой и лимфососудистой терапии в онкологии. М.: Медицина, 1976. 209 с.

28.Мухаммад Н.М. Диагностика и хирургическое лечение метастатического колорек тального рака в печени: Автореф. дис. /.../ д ра мед. наук. М., 1996. 26 c.

29.Патютко Ю.И., Панахов Д.М., Лагошный А.Т. и др. Хирургическое лечение злокаче ственных опухолей печени // Хирургия. 1992. № 3. С. 52–55.

30.Подымова С.Д. Болезни печени. Руководство для врачей. М.: Мед., 1993. 544 с.

31.Струков А.И., Серов В.В. Патологическая анатомия. М.: Мед., 1985.

32.Таразов П.Г. Предоперационная эмболизация воротной вены при опухолях печени (об зор литературы) // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 2001. Т. 160. № 1. С. 117–121.

33.Таразов П.Г., Гранов Д.А., Сергеев В.И. и др. Предоперационная эмболизация ворот ной вены при злокачественных опухолях печени // Анналы хирургической гепатоло гии. 2002. Т. 7. № 1. С. 7–13.

34.Таразов П.Г., Рыжков В.К. Кровоснабжение злокачественных опухолей печени после эмболизации печеночной артерии // Вестник хирургии им. И.И. Грекова. 1990. № 6. С. 24–27.

35.Тимошин А.Д., Шестаков А.Л., Голод А.В. Хирургическое лечение метастатического рака печени // Анналы хирургии. 1998. № 4. С. 33–36

36.Тунг Т.Т. Хирургия печени / Перевод с французского. М.: Медицина, 1967.

37.Чжао А.В., Чугунов А.О., Андрейцева О.И. и др. Современные принципы техники оперативных вмешательств на печени // Тихоокеанский медицинский журнал (спе циальный выпуск). 2002. № 2. С. 5–9.

38.Шапкин В.С. Выбор метода и способа резекции печени // Хирургия. 1986. № 2. С. 3–7.

39.Шапкин В.С. Резекция печени. М.: Медицина,1967.

40.Ackery D., Smith F.W. Radioisotope and nuclear magnetic resonance imaging. In: Liver and biliary disseases R. Wright et al. London, etc., 1985. P. 537–552.

41.Bahr P. Lebertumoren und Lebeparasiten // Langenbecks. Arch. Chir. 1984. Kongres sbericht. S. 137–141.

42.Ballet F. Traitement du cancer primitif du fois // Vie Med. 1983. 64. 7. P. 273–280.

43.Baumann R., Grodd W., Kurtz B. Nuclear spin tomographic studies in liver diseases // RoFo. 1985. Bd. 142. S. 494–504.

44.Breedis C., Yung G. The blood supply of neoplasms.// The Am. J. of Phathology. 1954. v. 30. N 5. P. 969–977.

175

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 176

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

45.Chuang V.P, Wallace S. Interventional approaches to hepatic tumor treatment // Sem. Roentgenol. 1983. V. 18. N 2. P. 127–135.

46.Chuang V.P., Wallace S., Chiu Shiung S. et al. Therapeutic ivalon embolisation of hepa tic tumors // Am. J. Rad. 1982. V. 138. N 2. P. 289–294.

47.Coakley A.J., Wraight E.P. Selenomethionine liver scanning in the diagnosis of hepatoma // British J. of Rad. 1980. V. 53. P. 538–543.

48.Damron J.R., Beihn R.M., Selby J.B., Rosenbaum H.D. Gallium technetium subtraction scanning for the localization of subphrenic abscess // Radiology. 1974. V. 113. P. 117–122.

49.Delcour C.P., Struyven J.L. Interventional radiology in oncology // Europ. J. Cancer. 1988. N 5. P. 815–819.

50.Dewbury K.C., Meire H.B., Husband J.E. Ultrasoung imaging and computed tomo graphy. In: Liver and biliary disseases R.Wright et al. London, etc., 1985. P. 553–576.

51.Doci R., Bignami P., Bozzetti F. Intrahepatic chemotherapy for unresectable hepatocellu lar carainoma // Cancer. 1988. V. 61. N 9. P. 1983–1987.

52.Elias D., Cavalcanti A., de Baere T. et al. Resultats carcinologiques a long terme des hepatecto mies realisees apres embolisation portale selective // Ann. Chir. 1999. Vol. 53. N 7. P. 559–564.

53.Fawcett H.D., Lantieri R.L., Frankel A., McDugall I.R. Differentiating hepatic abscess from tumor: combined 111 In with blood cell and 99 mTc liver scans // Am. J. of Roent genol. 1980. V. 135. P. 53•–56.

54.Fortner J.G., Silva J.S. Multivariate analysis of a personal series of 247 consecutive with liver metastases from colorectal cancer // Ann. Surg. 1984. V. 199. P. 306–316.

55.Gall F.P. // Oncologie. 1987. Vol. 10. P. 247–249.

56.Ghendon Y.Z. World Health Organization strategy for Control of Hepatitis B. Control of Virus Disease / Ed. E. Kurstak 2 ed. // N Y: Marsel Dekker Inc., 1993. P. 141–164.

57.Green B., Bree R.L., Goldstein H.M., Stanleu C. Grey scale ultrasound evaluation of he patic neoplasms: patterns and correlations // Radiology. 1977. V. 124. P. 203–208.

58.Inamoto K., Sigiki K., Yamasaki H., Miura T. CT of hepatoma: effects of portal vein ob struction // Am. J. of Roentgenol. 1981. V. 136. P. 349–353.

59.Itai Y., Nishikawa J., Tasaka A. Computed tomography in the evaluation of hepatocellular carcinoma // Radiology. 1979. V. 131. P. 165–170.

60.Kanematzu T., Inokushi K., Sugimachi K. et al. Selektive effect of lipiodolized antitumor agents // J. Surg. Oncol. 1984. V. 25. N 3. P. 218–226.

61.Kaplan E., Domingo M. 75 Se selenomethionine in hepatic focal lesions // Seminar in Neclear Med. 1972. V. 2. P. 139–149.

62.Katagini Y., Mabuchi K., Itakura T. Adriamycin lipiodol suspension for intraarterial che motherapy of hepatocellular carcinoma // Cancer Chemother. Pharmac. 1989. V. 23. N 4. P. 238–242.

63.Kinoshita H., Sakai K., Hirohashi K. et al. Preoperative portal vein embolization for hepa tocellular carcinoma // World J. Surg. 1986. Vol. 10. N 5. P. 803–808.

64.LaVender J.P., Lowe J., Barker J.R. et al. Gallium 67 citrate scanning in neoplastic and inflammatory lesions // Brit. J. of Rad. 1971. V. 44. P. 361–366.

65.Le Veen H.H., Rajagopalan P.R., Vujic J. Radiofrequency thermotherapy, local chemothe rapy and arterial occlusion in the treatment of nonsectable cancer // Am. Surg. 1984. V. 50. N 2. P. 61–65.

66.Longmire W. Manual of liver surgery / N. Y.,1961.

176

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 177

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

67.Lortat Jecob J.L., Robert H.G. Hepatectomie droite reglee // Presse Med. 1952. V. 60.

P.549–551.

68.Markowitz J., Rappaport A., Scott A.C. Prevention of liver necrosis following ligation of hepatic artery // Proc. Soc. Exp. Biol.: N.Y., 1949. V. 70. P. 305–309.

69.Martin I.K., O,Connel M.J., Wiland H.S. Intra arterial floxuridine vs systemic fluoracil for hepatic metastases from colorectal cancer. A randomized trial.// Arch. Surg. 1990. V.125, N 8. P.1022–1027.

70.Mays E.T., Conti S., Fallahzadeh H., Rosenblatt M. Hepatic artery ligation // Surgery. 1979. V. 86. N 4. P. 536–543.

71.Nakakuma K., Tashiro S., Hiraoka T. et al. Studies on anticancer treatment with an oily anticancer drug injected into the ligated feeding hepatic artery for liver cancer // Cancer (Philad.). 1983. V. 52. N12. P. 2193–2200.

72.Pentecost M.J., Daniels J.R., Teitelbaum G.P et al. Hepatic chemoembolisation: safety with portal wein trombosis // J. Vasc. Interv. Radiol. 1993. V. 4. N 3. P. 347–351.

73.Pinski S.M., Henkin R.E. Gallium 67 tumor scanning // Semin. In Nuclear Med. 1976.

V.6. P. 397–409.

74.Reifferscheid M. Chirurgic der Leber. Stuttgart, 1957. 289 s.

75.Rous P., Larimore L. Relation of the portal blood to liver maintenance // J. Exp. Med. 1920. Vol. 31. P. 609–632.

76.Saffi F., Roscher R., Pralle U. et al. Regionale chemotherapie von Lebermetastasen. Die klinische Relevonz von CEA und CA 19 19 // Chir. Prax. 1988. V. 39. N 4. S. 639–646.

77.Saiton S., Ikeda K., Koida I. Small Hepatocellular Carcinoma: Evaluation of Portal Bload Flov with CT during Arterial Portography Performed with Ballon Occlusion of the Hepa tic Artery // Radiol. 1994. V. 193. P.67–70.

78.Scherer U., Rothe R., Einsenburg J. et al. Diagnostic accuracy of CT in circumstript liver disease // Am. J. Roentgenol. 1978. V. 130. P. 711–714.

79.Schlag P., Hohenbergen P., Holfing Th. Hepatic arterial infusion (HAI) chemotherapy for liver metastases of colorectal cancer using 5 FU // Eur. J. Surg. Onc. 1990. V. 16. N 2.

P.99–104.

80.Schroder R., Marincer B., Roder R. CT Evaluation der intraarteriellen Chemotherapie bei Lebermetastasen // Helv. Chir. Acta. 1985. V. 51. N 6. S. 679–682.

81.Shciba K., Quchi A., Jamamoto K. et al. The effecacy of intra arterial infusion chemothera py in patients with non resectable liver metastasis from colorectal cancer. a randomisired stady comparing FAM vensus FEM // Gan To Kagaku Ruoho. 1993. N 9. P.1811–1816.

82.Shibata J., Fujyama Sh., Sato T. Hepatic arterial injection with cisplatin suspended in an oily lumphografic agent for hepatocellular carcinoma // Cancer. 1989. V. 64. N 8.

P.1580–1594.

83.Silen W. Hepatic resection for metastases from colorectal carcinoma is of dubious value // Arch. Surg. 1989. V. 124. N 9. P. 1021–1022.

84.Teng G.J., He S.C., Guo J.H. et al. Preoperative transcateter hepatic arterial embolisa tion for hepatic malignancy // Inv. Radiol. 1993. V. 28.

85.Tung T.T., Quang N.D. A new technique for operating on the liver // Lancet. 1963. N 1.

P.192–193.

86.Tylen U. Intra arterial Chemotherapy of Liver Tumors // Radiologie. 1982. V. 22.

P.71–73.

177

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 178

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

87.Wakabayashi H., Yachida S., Maeta T., Maeta H. Indications for portal vein embolization combined with major hepatic resection for advanced staged hepatocellular carcinomas: A preliminary clinical study // Digest. Surg. 2000. Vol. 17. N 6. P. 587–594.

88.Yamanaka N., Okamoto E., Kawamura E. et al. Dynamics of normal and injured human liver regeneration after hepatectomy as assessed on the basis of computed tomography and liver function // Hepatology. 1993. Vol. 18. № 1. P. 79–85.

178

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 179

ГЛАВА V

ГЕМАНГИОМЫ

ПЕЧЕНИ

А.Е. Борисов,

В.П. Земляной,

В.К. Рыжков,

С.Л. Непомнящая,

В.А. Семенов