Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 71

II. АНАТОМО ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ СВЕДЕНИЯ О ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЯХ

желчных кислот. Холестерин является непременным компонентом желчи и вместе с желчными кислотами участвует в энтерогепатической циркуляции (в кишке всасывается до 80% холестерина желчи). Нарушение кишечно печеночного возврата холестерина усиливает его синтез, и наоборот, бога тая холестерином пища тормозит этот процесс.

Дефицит пищевых жиров и нехватка углеводов ведет к тому, что орга низм начинает усиленно использовать собственные белки в энергетических целях, в ущерб обеспечению ими пластических функций. Для больных, пе ренесших травматичные хирургические вмешательства, этот аспект прио бретает особое значение.

Взаимосвязи метаболизма основных веществ в организме предста влены на рис. 2.15.

Метаболические сдвиги неизбежно возникают при любых заболева ниях, медикаментозных воздействиях, оперативных вмешательствах. Хи рургические способы лечения (удаление органа или его части, реконструк тивные операции) могут привести к стойким, трудно корригируемым фи зиологическим нарушениям. Тяжелейшими обменными расстройствами сопровождаются такие осложнения, как перитонит, кровопотеря, гнойный холангит, портальная гипертензия, желчные, панкреатические и тонкоки шечные свищи, и многие другие. В таких ситуациях лечение больных всег да представляет значительные трудности и требует от врача знания пато генеза обменных нарушений и умения эти нарушения, по возможности, предотвратить или компенсировать.

Список литературы

1.Борисов А.Е., Левин Л.А., Земляной В.П., Кубачев К.Г., Лисицин А.А. Технические особенности лапароскопической холецистэктомии и ее осложнения. СПб.: ООП НИИХ СПбГУ, 2001. 188 с.

2.Боровков С.А. Операции на печени. М.: Медицина, 1968. 212 с.

3.Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск: Наука, 1983. 185 с.

4.Волнянский В.В., Анточану В.А. Функциональное рентгенорадионуклидное исследова ние желчного пузыря и желчевыводящих путей. Кишинев: Штиинца, 1988. 112 с.

5.Гальперин Э.И., Семендяева М.И., Неклюдова Е.А. Недостаточность печени. М.: Медицина, 1987. 328 с.

6.Гольбер Л.М. Очерки физиологии и патофизиологии гепатолиенальной системы. М.: Медицина, 1977. 208 с.

7.Горшкова С.М., Курцин И.Т. Механизмы желчевыделения. Л.: Наука, 1967. 288 с.

8.Дедерер Ю.М., Крылова Н.П. Атлас операций на печени. М.: Медицина, 1975. 200 с.

9.Золотко Ю.Л. Атлас топографической анатомии человека. М.: Медицина, 1967. 272 с.

71

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 72

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

10.Кованов В.В., Аникина Т.И. Хирургическая анатомия артерий человека. М.: Медици на, 1974. 360 с.

11.Кочиашвили В.И. Атлас хирургических вмешательств на желчных путях. М.: Меди цина, 1971. 208 с.

12.Краковский А.И., Иванников Н.Ф., Маковская Т.П., Петров Г.П., Подолужный В.И. Очерки патологии и хирургии обтурационного желчестаза. Томск: Изд во Томского ун та, 1982. 306 с.

13.Левин Л.А. Эмболизация внутриорганных ветвей и ствола печеночной артерии при циррозе печени: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1989. 228 с.

14.Литтманн И. Брюшная хирургия. Будапешт: Изд. акад. наук Венгрии, 1970. 576 с.

15.Лубоцкий Д.Н. Основы топографической анатомии. М.: Медгиз, 1953. 648 с.

16.Лужа Д. Рентгеновская анатомия сосудистой системы. Будапешт: Изд. акад. наук Венгрии, 1973. 380 с.

17.Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Новосибирск: Наука, 1987. 192 с.

18.Морфологическая диагностика заболеваний печени / Под ред. В.В. Серова, К. Лапиша. М.: Медицина, 1989. 336 с.

19.Напалков П.Н., Артемьева Н.Н., Качурин В.С. Пластика терминального отдела желчного и панкреатического протоков. Л.: Медицина, 1980. 184 с.

20.Основы гепатологии / Под ред. проф. А.Ф.Блюгера. Рига: Звагзне, 1975. 471 с.

21.Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии: Изд. второе, доп. Ташкент: Меди цина УзССР, 1984. 320 с.

22.Самусев Р.П., Гончаров Н.И. Эпонимы в морфологии. М.: Медицина, 1989. 352 с.

23.Тальман И.М. Хирургия желчного пузыря и желчных протоков. Л.: Гос. изд. мед. ли тературы, 1963. 432 с.

24.Федоровъ С.П. Желчные камни и хирургiя желчныхъ путей. Петроградъ: Изд. К.Л. Риккера, 1918. 288 с.

25.Фэгэрешану И., Ионеску Бужор К., Аломан Д., Албу Е. Хирургия печени и внутрипе ченочных желчных путей: Второе изд., доп.: Пер. с рум. Изд во акад. СРР, 1976. 537 с.

26.Хирургическая анатомия живота. / Под ред. проф. А.Н. Максименкова. Л.: Медицина, 1972. 688 с.

27.Хирургическая гепатология / Под ред. акад. Б.В.Петровского. М.: Медицина, 1972. 351 с.

28.Шерлок Ш., Джули Дж. Заболевания печени и желчных путей: Пер. с англ./ Под ред. З.Г. Апросиной, Н.А. Мухина. М.: ГЭОТАР Медицина, 1999. 864 с.

72

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 73

ГЛАВА III

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

А.Е. Борисов

В.П. Земляной

Н.А. Борисова

В.К.Рыжков

С.Л. Непомнящая

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 75

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПЕЧЕНИ

Ультрасонография

Применение ультразвука с диагностической целью основано на принци пе неравномерного отражения ультразвуковых волн от различных тканей или органов вследствие отличий величины акустического сопротивления. Соз данное в последние годы оборудование для ультразвуковых исследований по зволило существенно расширить возможности диагностики различных забо леваний, а сам метод, благодаря своей безопасности, дешевизне, доступности и высокой информативности, занял одно из ведущих мест в современной кли нической медицине. Печень, являясь самым большим плотным органом брюшной полости, расположена так, что достаточно полно просматривается при эхографии. Поэтому при различных диффузных и очаговых заболеваниях печени можно получить большой объем информации диагностического ха рактера [Подымова С.Д., 1984; Зубовский Г.А., 1988; Земляной В.П., 1998].

УЗИ используется при различных патологических процессах в печени:

1)механической обтурации желчных протоков различного происхождения;

2)наличии гепато и спленомегалии; 3) перенесенном гепатите различной этиологии; 4) варикозном расширении вен пищевода; 5) подозрении на на личие опухоли гепатопанкреатодуоденальной зоны; 6) изменениях со сто роны биохимических и серологических тестов, ассоциированных с заболе ваниями печени; 7) подозрении на травматическое повреждение печени; 8) для оценки состояния печени и лимфатических узлов при злокачественных опухолях различной локализации; 9) динамического контроля эффектив ности лечения различных заболеваний печени.

Широкие возможности ультрасонографии позволяют измерить ис тинные размеры печени и селезенки, оценить печеночный контур, состоя ние внутри и внепеченочных сосудисто секреторных структур, паренхимы органа. Кроме того, выполнение серийных послойных сканов с последую щим суммированием информации позволяет определить объем печени и имеющихся в ней очагов и может быть использовано в качестве критерия эффективности проводимого лечения.

УЗИ получило широкое распространение в диагностике очаговых заболе ваний печени, существенно улучшив выявляемость кист, гемангиом, а также абсцессов и злокачественных новообразований органа (рис. 3.1 а, б, в, г, д).

75

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 76

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

г. Множественные метастатические очаги (гипоэхогенный ободок — сим" птом «бычьего глаза»)

Рис. 3.1 Эхограммы очаговых поражений печени

76

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 77

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Использование эхографии в таких случаях позволяет проводить предваритель ную дифференциальную диагностику и уточнять характер заболевания.

Разрешающим порогом чувствительности ультрасонографии кистозных образований печени является диаметр 1 см и более. Для непаразитарной кисты характерно четко отграниченное эхонегативное образование с тонкой стенкой, размеры которого можно точно определить современным ультраз вуковым оборудованием. При множественном характере кист (поликистоз ная болезнь) УЗИ позволяет выявить характерные очаги в почках, поджелу дочной железе и других паренхиматозных органах. В отличие от «простых» эхинококковые кисты обладают толстой капсулой и могут содержать дочер ние особи. Большое скопление небольших гидатидных очагов в отдельных случаях может напоминать метастатическое поражение печени.

Гемангиомы печени характеризуются как очаги смешанной эхострук туры и на фоне эхопозитивной ткани выявляются мелкие эхонегативные элементы. Эти образования тесно связаны со стенкой печеночных вен и четко отграничены от паренхимы. Важным эхографическим признаком ге мангиом и непаразитарных кист печени, выявляемым при динамическом исследовании пациентов, является их медленный рост.

Первичный рак печени отличается высоким разнообразием ультрасо нографической семиотики. Располагаясь в увеличенной печени в виде оди ночного гиперэхогенного образования, гепатома нечетко отграничена от окружающей паренхимы и по периферии окружена венозным эхонегатив ным ободком. При больших размерах опухоли возможно формирование ее кисто или абсцессо подобной формы. Наибольшие диагностические труд ности представляют опухолевые поражения на фоне цирротического про цесса в печени. Точная диагностика этой сочетанной патологии только с использованием УЗИ в ряде случаев оказывается невозможной.

Эхографические признаки холангиоцеллюлярного рака напоминают гепатому, но нередко сопровождаются внутрипеченочной сегментарной или генерализованной билиарной гипертензией, выявляемой при УЗИ.

В отличие от первичного рака для метастазов более характерны мно жественность фокусов в печеночной ткани, различные их размеры, неров ность контуров, тенденция к быстрому росту и появлению новых очагов. При этом наблюдается гепатомегалия, реже — асцит. Было показано, что отчетливая визуализация возможна при размерах метастазов 1 см и более. В крупных образованиях нередко выявляются гипоэхогенные участки, ко торые свидетельствуют о распаде опухоли и образовании некротических очагов. Тонкоигольная пункционная биопсия, осуществляемая под ульт развуковым контролем существенно повысила возможности диагностики злокачественных опухолей.

77

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 78

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В настоящее время эхография является наиболее удобным и щадя щим способом проведения прицельных биопсий [Шалимов А.А., 1991]. Высокая разрешающая способность метода позволяет избежать травма тизации сосудов, широких желчных протоков, а также других органов. Для пункции используют тонкие иглы, обеспечивающие безопасность манипу ляции. После введения кончика иглы в патологический очаг мандрен из влекают и выполняют аспирацию материала. При пункции гнойной поло сти кроме цитологических мазков делают посев гноя для бактериологиче ского исследования. После аспирации гнойного содержимого в полость вводят антибиотики. При необходимости пункции повторяют.

Важное значение УЗИ приобрело в диагностике цирроза печени и его осложнений (рис. 3.2 а, б). Было показано, что при этом заболевании по является крупноузловая неровность контуров пораженного органа. В зависимости от стадии заболевания меняются размеры печени (чаще увеличены за счет левой и хвостатой доли), определяется однородное или неоднородное повышение эхогенности паренхимы (критерии оценки крупно и мелкоузлового цирроза).

Во всех случаях цирроза печени нарушается архитектоника печеноч ных вен и ветвей воротной вены с образованием «немых» бессосудистых зон; наблюдается деформация внутрипеченочных желчных протоков [Tay lor K.J.W., 1978]. Весьма часто определяются признаки портальной гипер тензии. К их числу относятся спленомегалия, расширение воротной и селе зеночной вен, наличие асцитической жидкости в брюшной полости.

Использование допплерографии, особенно цветного допплеровского картирования, значительно повысило диагностическую ценность УЗИ у пациентов с диффузными заболеваниями печени. Этот метод позволяет объективно оценивать артериальный и венозный кровоток, уточнять при

а. Асцитическая жидкость при циррозе печени б. Крупноузловая неровность контура печени при циррозе

78

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 79

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

чину портальной гипертензии как с позиции гемодинамики, так и с позиции морфологии (рис. 3.3).

Таким образом, эхография относится к числу наиболее распростра ненных методов диагностики заболеваний печени, благодаря своей про стоте, доступности и высокой информативности. Современная аппаратура позволяет осуществлять не только диагностические процедуры, но и мало инвазивные лечебные вмешательства под контролем УЗИ (дренирование абсцессов и кист печени, холецистостомия и т. д.).

Радионуклидные методы диагностики

Радиоизотопное исследование печени путем регистрации γ излучений в γ камере начало использоваться с начала 60 х годов. Метод оказался эф фективным при оценке функционального состояния печении и ее морфо логической структуры. Введение изотопов сопровождается незначитель ной лучевой нагрузкой и является безопасной для пациента и легко пере носимой процедурой.

Использование радионуклидов позволяло контролировать поглоти тельную и выделительную функцию печени, изучать печеночный кровоток, осуществлять γ топографические исследования органа. С этой целью при менялись два типа радиофармпрепаратов (РФП), меченных различными изотопами: 1) коллоидные, которые активно захватываются купферовскими клетками («купферовские маркеры»); 2) красители и химические соедине ния, активно транспортируемые через гепатоциты [Зубовский Г.А., 1988].

Для оценки поглотительно выделительной функции печени наиболь шее распространение получило введение бенгальского розового, меченного 131I. Определение клиренса путем оценки полупериода выведения индикато ра из печени и времени по явления красителя в кишеч нике позволяло решить, ка кая функция печени нарушена: поглощения, на копления или выделения [Подымова С.Д., 1984]. Эти же сведения при исследова нии функции гепатоцита можно было получить с ис

пользованием IDA 99mTc.

79

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 80

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

режиме чаще осуществляется путем введения коллоидного раствора ну клида 198Au. Характер поглощения и выделения изотопа зависит от состоя ния кровообращения в печени и, главным образом, в системе воротной ве ны. Математическое моделирование путем простого счета или использо вания дигитальных компьютерных приставок позволяло получать кривые артериального и портального компонентов кровотока печени, изучать ве личину кардиопортального времени и другие показатели, имеющие важное значение в диагностике характера и степени выраженности портальной ги пертензии, а также оценивать эффективность проводимого лечения [Бори сов А.Е., 1985; Зубовский Г.А., 1988].

Радионуклидное сканирование (статическая сцинтиграфия) являет ся методом изучения распределения изотопов, селективно поглощаемых печенью, с целью оценки ее структуры и функции. Этот метод позволя ет визуализировать очаговые и диффузные изменения органа, констати ровать наличие и степень выраженности печеночно клеточной недоста точности.

Для сцинтиграфии печени в статическом режиме использовались в большей степени коллоидные растворы, меченные 198Au, технеций серный коллоид (99mTc) и 131I бенгальская розовая. Получаемое сцинтиграфическое изображение печени и селезенки позволяет судить о размерах органов при полипозиционном исследовании. Важную информацию удается получить при диффузных заболеваниях печени и, в частности, при цирротических поражениях органа. Наличие у таких пациентов повреждения функции пе ченочных макрофагов, нарушений органного кровотока и фиброза предо пределяет сцинтиграфическую картину заболевания. Для оценки нару шенной функции печени используется показатель соотношения накопле ния РФП в печени и селезенке [Зубовский Г.А., 1988].

Вместе с тем, разрешающая способность сцинтиграфии далеко не всегда позволяет получить достоверную диагностическую информацию при диффузных заболеваниях печени из за своей неспецифичности. Аналогич ная картина может встречаться при ходжкинских лимфомах и механической желтухе, а случаи фокального фиброза и тромбоз малых печеночных вен нередко напоминают картину метастатического поражения печени.

Ограниченная разрешающая способность метода не позволяет вы явить малые поражения и оценить взаимоотношения выявленного очага с сосудисто секреторными структурами печени. Точность метода возрастает до 75%–85% при условии его сочетания с биопсией, а также при исполь зовании более современной фотонной эмиссионной компьютерной томо графии, значительно улучшающей детализацию и повышающей контраст ность области поражения.

80