Hepatology-I-1
.pdf
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 101
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Рис. 3.13 Возвратная спленопорто: графия (артериопортограмма)
у больной с опухолью печени, выполненная с использованием диги: тальной субтракции
говых и диффузных заболеваний печени, включая все известные формы порталь ной гипертензии (рис. 3.13). При этом существенно уменьшался объем ис пользуемого рентгеноконтрастного ве щества. По мнению ряда авторов, диги тальная субтракционная ангиография может полностью заменить все извест ные методы прямой портографии [Ален тьев А.С., 1997; Gattoni F. et al., 1990; Scholz A. et al., 1994].
Важное значение в диагностике очаговых и диффузных заболеваний пе чени имеет оценка паренхиматозного кровообращения в печени. Практиче ски единственным ангиографическим методом, позволяющим визуализиро вать мельчайшие притоки печеночных вен, является окклюзионная флебоге патография [Борисов А.Е., 1984; Мор гунов Г.А. и др., 1987]. Важным преиму ществом этого способа является воз можность измерения окклюзионного давления, которое совпадает по величине с синусоидальным — важнейшей характе ристикой портальной гипертензии, по зволяющей судить об уровне блока кро вотока по отношению к синусоидам и определять степень риска гастроэзофа геального кровотечения из варикозно расширенных вен. При этом отпадает необходимость в прямом измерении пор тального давления. Наряду с этим, ок клюзионная флебогепатография позволя ет получить важную информацию о резек табельности новообразований печени, расположенных вблизи от ее кавальных ворот. По мере совершенствования ме тода произошла его трансформация из чисто диагностического в лечебный. Хроническая катетеризация печеночных
101
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 102
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
вен использована с целью ретроградной инфузии цитостатиков и гепато тропных средств в лечении злокачественных опухолей печени, коррекции активации хронического гепатита и цирроза, антибактериальной регио нарной терапии гнойного холангита [Борисов А.Е., 1985].
Выполнение нижней кавографии (рис. 3.14) и кавоманометрии ис пользуют для оценки состояния позадипеченочного отдела нижней полой вены. Его сужение в результате прогрессирующего развития цирроза пе чени, роста опухолей и кист (синдром Бадда Киари) нередко влияет на вы бор лечебной тактики у этих тяжелых пациентов [Борисов А.Е. и др., 1989, 1996; Земляной В.П., 1998].
Для оценки кровотока в системе непарной вены, имеющей важное значение у больных портальной гипертензией применяется метод чре скостной азигографии и манометрии, которую выполняют при выявлении варикозного расширения вен пищевода и желудка путем введения рентге ноконтрастного вещества в ребро слева по R.Schobinder (1964) или через тело 1 го поясничного позвонка (транссоматическая азигография) по Mar cozzi Messineti (1965). Сопоставление величины расширения непарной вены и костального давления позволяло ряду авторов определять крите рии риска пищеводно желудочных кровотечений, а также оценивать ре зультаты использования различных корригирующих лечебных методов [Андреев Г.Н., 1988, 1994].
Рис. 3.14 Нижняя кавография.
Определяется сужение позадипеченочного сегмента нижней полой вены
102
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 103
МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ЗАБОЛЕВАНИЙ ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Ультрасонография
В настоящее время трудно представить обследование билиарной си стемы без применения УЗИ.
При остром холецистите наблюдается утолщение стенок желчного пузыря в результате отека слизистой оболочки. Акустическая плотность последней меньше, чем самой стенки, а в случаях выраженности патологи ческого процесса толщина ее может достигать 1 см и более. Помимо это го, нарушается прозрачность желчи с визуализацией единичных эхопози тивных включений (рис. 3.15).
Хронический холецистит проявляется уплотнением и утолщением стенок желчного пузыря. Кроме того в нем определяются перетяжки, ко торые можно расценивать как признак перихолецистита.
Основной эхографический признак калькулезного холецистита — это наличие конкрементов в полости желчного пузыря. Их структура и количе ство могут быть различными. Однако они характеризуются весьма специ фичным симптомом ультразвуковой тени, распространяющейся и пере крывающей изображение структур, лежащих за ними (рис. 3.16 а).
Рис. 3.15 Эхограмма при остром холецистите. Двуслойность желчного пузыря, конкременты в просвете
103
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 104
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
Калькулезный холецистит часто сопровождается холедохолитиазом. Его ультразвуковая диагностика представляет определенные трудности, так как отчетливая визуализация конкрементов отмечается лишь в случаях расширения общего желчного протока, особенно в проксимальных отде лах (рис. 3.16 б). Визуализация дистального отдела общего желчного про тока затруднительна из за близости кишечника.
В некоторых случаях возникают затруднения при трактовке результатов обследования пациентов с холестерозом стенок желчного пузыря. При этой па тологии пристеночно определяются эхогенные массы, которые не дают ульт развуковой тени и не смещаются при изменении положения тела больного.
Компьютерная томография
Расширение внутрипеченочных желчных протоков при механической желтухе удается выявить без введения рентгеноконтрастных веществ, так как плотность расширенных протоков значительно меньше, чем сосуди стых образований. Необходимо подчеркнуть, что нерасширенные внутри печеночные желчные протоки не визуализируются, поскольку их размеры находятся за пределами разрешающей способности метода и возможна ви зуализация только общего желчного протока.
Желчный пузырь обычно хорошо визуализируется. Можно определить его форму, размеры и наличие в нем конкрементов. Однако следует помнить, что рентгенонегативные камни не видны и при компьютерной томографии. По мнению А.А. Шалимова с соавт. (1991), компьютерная томография желчного пузыря менее информативна, чем ультразвуковая диагностика.
а
Рис. 3.16 Эхограмма при калькулезном холецистите а. Эхонегативная «тень» от конкремента б. Холедохолитиаз
104
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 105
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Обзорная рентгенография и рентгеноскопия
Рентгенография и ренгеноскопия печени и желчных путей позволяют получать данные о положении, форме и величине печени, дают возмож ность выявлять структурные изменения, в частности обызвествления (в гемангиомах и паразитарных кистах).
На обзорных ренгенограммах можно выявить смещение купола ди афрагмы увеличенной печенью или расположенным в ней образованием (рис. 3.17). Может определяться наличие газа в желчных протоках и желч ном пузыре, что является характерным симптомом наружных и внутренних желчных свищей, а также признаком билиодигестивных анастомозов. При некоторых патологических состояниях определяется тень увеличенного желчного пузыря. Ренгенонеконтрастные камни (преимущественно холе стериновые) иногда могут быть выявлены на рентгенограммах в виде про светлений округлой или звездчатой формы в области расположения желч ного пузыря. Рентгеноконтрастные камни определяются в виде уплотне ний за счет содержания в них солей кальция.
Обзорная рентгеноскопия ( графия) дает возможность определять патологические изменения в соседних органах (скопление газа в двенадца типерстной кишке или печеночном изгибе ободочной кишки, обызвествле ния в брюшной полости и забрюшинном пространстве).
Холецистография
Холецистография — методика исследования желчного пузыря, ос нованная, как правило, на перораль ном приеме контрастного вещества. Первоначально в качестве рентгено контрастных веществ при этом ис следовании применялись йодистые производные фенолфталеина — йод тетрагност, цистопак, йодогност. На смену им пришли обладающие лучшей переносимостью дийодиро ванные производные фенилпропио новой кислоты — билитраст, холе траст, а позже — трийодированные производные этилпропионовой ки
Рис. 3.17 Обзорная рентгенография печени. Смещение купола диафрагмы опухолью печени
105
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 106
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
слоты — билоптин, йопогност, холевид, содержащие 66–68% йода и от личающиеся еще меньшей токсичностью.
При холецистографии изучаются форма, размеры, положение желч ного пузыря, производится оценка его функций.
Концентрационная функция пузыря оценивается по интенсивности его изображения на снимках. При нормальной концентрационной функции плотность его тени приближается к плотности изображения кортикально го слоя поясничных позвонков [Линденбратен Л.Д., 1980]. Моторная функция желчного пузыря может быть изучена после приема холецистоки нетического средства, в качестве которого можно использовать два сырых яйца. Полное сокращение желчного пузыря, вследствие физиологических особеностей нейро гуморальной регуляции его моторики, происходит только после перемещения холецистокинетического средства в двенадца типерстную кишку. Исходя из этого предлагают «маркировать» принимае мое холецистокинетическое средство бариевой взвесью.
Рентгенологическая оценка движения стенок желчного пузыря осу ществляется путем сопоставления снимков до и после приема холецистоки нетического средства. По данным W. Hess (1961), в норме размеры желч ного пузыря после сокращения уменьшаются на 1/3 по сравнению с его ис ходными размерами. О расслаблении желчного пузыря судят по его постепенному увеличению на серии снимков в течение двух часов.
Следует подчеркнуть, что холецистография дает лишь ориентировоч ные представления о функциях желчного пузыря. По данным Л.Д. Линден братена (1980), этот способ исследования может быть полезен для диагно стики дискинезий и дистоний желчного пузыря. Между тем его двигатель ная функция настолько вариабельна, что в настоящее время практически утратило значение использование холецистокинетических средств для изу чения моторики желчного пузыря. Более эффективно применение для этой цели радионуклидных способов исследования гепатобилиарной системы.
Холецистография позволяет с достаточной достоверностью выявлять морфологические признаки различных патологических состояний желчного пузыря. При хроническом холецистите выявляется ряд косвенных симпто мов этого заболевания, к числу которых относится нарушение концентра ционной и двигательной функции, а также его деформация за счет перифо кального процесса. При бескаменном холецистите можно обнаружить про зрачный ободок просветления вокруг стенок контрастированного желчного пузыря, что связано с воспалительным отеком в этой области. На холецистограммах четко видны конкременты (рис.3.18).
Одним из рентгенологических симптомов калькулезного холецистита является также отсутствие изображения желчного пузыря на холецисто
106
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 107
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
граммах вследствие блокады пузырного протока, что встречается в 35–40% случаев [Hess W., 1961].
В настоящее время данный метод исследования представляет больше историческую ценность, так как в современной клинической практике хо лецистография вытеснена ультразвуковым исследованием, которое дает возможность выявить конкременты в полости желчного пузыря, его де формации и косвенные признаки воспаления, не прибегая к искусственно му контрастированию.
Холеграфия
Холеграфия — исследование, позволяющее исследовать желчные протоки, основано, как правило, на внутривенном введении контрастного вещества. Ренгеноконтрастные вещества, применяемые для холеграфии, относятся к группе хемодиагностических (индикаторных) средств — би лигност, билиграфин, биливистан. Исследование выполняется по двум ос новным методикам.
Внутривенная холеграфия, при которой осуществляется струйное введение контрастного вещества. Обычно для этой цели используют 30–40 мл 20% ного раствора билигноста. Контрастирование желчных путей отмечается, как правило, через 15 мин. после окончания введения контрастного средства.
Инфузионная холеграфия производится при наличии желчной гипертен зии, когда невозможно получить изображение желчных протоков при обыч ной холеграфии. При этом контрастная смесь вводится капельно в течение 30–45 минут. Визуализация желчных путей при этой методике наступает практически сразу после окончания введения контрастного средства.
Холеграфия позволяет выяв |
|
||
лять функциональные и морфоло |
|
||
гические изменения как желчного |
|
||
пузыря, так и желчных протоков. |
|
||
Однако убедительных данных нару |
|
||
шения моторики желчных путей |
|
||
при холеграфии получено быть не |
|
||
может. При наличии камней в |
|
||
желчных |
протоках, |
по данным |
|
В.П. Ланцова (1983), холеграфия |
|
||
позволяет |
выявить |
характерные |
|
признаки холедохолитиаза в 54% |
Рис. 3.18 Пероральная холецистография. |
||
случаев. Кроме того, определяется |
Конкременты желчного пузыря. |
||
107
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 108
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
деформация желчного протока в виде его извилистости, частичное нару шение проходимости или дефект наполнения контрастированного общего печеночного протока. Ложноотрицательные результаты исследования от мечены автором у 41% больных. Необходимость более четкой диагности ки холедохолитиаза требует использования методик прямого контрастиро вания желчных путей (холангиографии).
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография
Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) основана на одновременном проведении фиброгастродуоденоскопии и рентгенологического исследования желчных и панкреатического протоков путем их трансдуоденального заполнения контрастным веществом. Подробнее показания к этой процедуре и техника ее выполнения будут описаны в главе «Эндоскопические методы в диагностике и лечении забо леваний желчевыводящих путей».
Чрескожная чреспеченочная холангиография
Прямое контрастирование желчевыводящей системы как диагности ческая процедура получило распространение у больных с нарушением про ходимости желчных протоков различного генеза и механической желтухой. Подробнее о показаниях и методике выполнения процедуры мы раскажем в главе, посвященной чрескожному чреспеченочному дренированию желч ных протоков.
Интраоперационная холангиография
Оценка состояния желчных путей во время операции имеет чрезвы чайно важное значение для определения хирургической тактики (рис. 3.19). Введение рентгеноконтрастного вещества при этом исследо вании осуществляется путем пункции общего желчного протока, а также через культю пузырного протока. Непосредственно перед рентгенографи ей с операционного поля необходимо убрать лишние хирургические ин струменты, а катетер, через который вводится контрастное вещество, рас положить так, чтобы его изображение не наслаивалось на желчные пути. Для получения визуализации протоков достаточно использовать 25–30% контрастные вещества. Устранение спазма сфинктера Одди достигается предварительным введением 20 мл теплого новокаина.
108
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 109
III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ
Операционная холангиография может производиться либо на один снимок сразу же после окончания введения контрастного вещества (про стая холангиорафия), либо двумя снимками: один после введения кон трастного вещества, другой — спустя 2 минуты (двухмоментная холангио графия), либо выполняются 3 снимка: первый после введения 5 мл кон трастного вещества, второй — после введения оставшихся 15 мл и третий — спустя 2–5 минут после введения (фракционная холангиография). Опыт показывает, что одного снимка при этом исследовании чаще бывает недо статочно. Использование рентгенотелевидения существенно расширяет возможности исследования, позволяя наблюдать отдельные фазы запол нения желчных путей рентгеноконтрастным веществом и избирательно делать нужные холангиограммы [Милонов О.Б. и др., 1973].
Для интраоперационной оценки состояния желчных путей предлага лась и такая методика, как холангиоманометрия, позволяющая не только проводить рентгеноконтрастное исследование желчного пузыря и прото ков, но и измерять давление желчи в них. Манометрия и холангиография по способу Y.Caroli (1954) производились одновременно. Для этого в каче стве перфузионной жидкости, пропускаемой через систему для измерения давления, используется контрастное вещество в количестве 100–150 мл, что позволяет проводить операционную холангиографию при определен ных манометрических показателях. По способу P. Mallet Guy (1947, 1958) система для измерения давления заполняется физиологическим раствором и производится манометрия, а затем проводится обычная шприцевая хо лангиография.
Однако исследования К.В. Новикова (1973) показали, что холангио манометрия оказалась небезупречной с позиции законов гидродинамики, так как манометрические показатели в желчных путях при этом находятся в зависимости от таких факторов, как химический состав перфузионной жидкости, применяемых наркотиче ских средств и индивидуальных осо бенностей оперируемых больных. В связи с этим в настоящее время большинство авторов полагают, что холангиоманометрия является нена дежным способом исследования, по этому ее применение при операциях на желчных путях нецелесообразно.
Интраоперационная холангио графия способствует уточнению раз личных патологических состояний ге патопанкреатодуоденальной области
Рис. 3.19 Интраоперационная холангиограмма.
Одиночный конкремент холедоха
109
Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 110
РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ
как приобретенного, так и врожденного характера. Уточняются данные до операционного обследования и выявляются конкременты внепеченочных желчных протоков в 85% случаев [Ланцов В.П., 1983].
Основными показаниями к выполнению интраоперационной холан гиографии являются:
затруднение визуализации желчевыводящих путей во время опе рации;
подозрение на аномалию в анатомии желчевыводящей системы;
умеренное расширение внепеченочных желчных протоков до 1,5 см в диаметре;
наличие желтухи в анамнезе или в момент операции;
мелкие конкременты в желчном пузыре при широком пузырном протоке;
утолщение стенок гепатикохоледоха, свидетельствующее о нали чии холангита.
Абсолютным противопоказанием к выполнению интраоперационной холангиографии является непереносимость больными йодсодержащих препаратов, однако использование стероидных гормональных препаратов существенно снижает риск тяжелых аллергических реакций.
Необходимо отметить также возможность как ложноположительной, так и ложноотрицательной диагностики холелитиаза. Ложноположитель ная трактовка холедохолитиаза имеет обычно следующие причины:
попадание воздуха вместе с контрастным веществом в просвет желчных путей;
наслоение изображения рельефа слизистой двенадцатиперстной кишки на терминальный отдел холедоха, что может имитировать дефекты наполнения;
сужение или извитость терминального отдела общего желчного протока, вызванная спазмом;
перихоледохеальный лимфаденит, вдавление стенки желчного протока при этом также может быть принято за дефект его напол нения;
сгустки слизи или крови в просвете общего печеночного и желч ного протоков могут быть приняты за конкременты.
Причины ложноотрицательной диагностики холедохолитиаза при операционной холангиографии, как правило, следующие:
перекрытие конкрементов в просвете желчных путей введенным контрастным средством высокой концентрации;
110