Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 111

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

недостаточное заполнение желчных протоков при введении в их просвет малого количества контрастного средства;

наслоение на изображения камней в протоках неубранных с поля хирургических инструментов;

расположение конкрементов в дивертикулоподобных выпячива ниях стенок желчных путей;

высокое расположение камней в области бифуркации или в про свете внутрипеченочных протоков, смещение камней из общего печеночного во внутрипеченочные протоки;

неудовлетворительные снимки при неправильно выбранных тех нических условиях или неотключении дыхания больного на время рентгенографии.

Таким образом, ошибочная интерпретация холангиограмм чаще всего является следствием нарушения методических основ исследования.

Список литературы

1.Алентьев С.А. Состояние регионарного кровообращения до и после хирургического лечения портальной гипертензии. Автореф дисс./.../ канд. мед. наук. Санкт Петербург, 1997. 18 с.

2.Андреев Г.Н. Диагностика и лечение портальной гипертензии и ее осложнений // Новые методы диагностики и лечения в клинической хирургии: Сб. науч. тр. / Алма Ата: АГМИ, 1988. С. 46–55.

3.Андреев Г.Н., Апсатаров Э.А., Ибадильдин А.С., Рюдигер П.Э., Кадырбаев Р.В. Диагностика и лечение осложнений портальной гипертензии. Алматы: АГМИ, 1994. 320 с.

4.Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н. Практическая гепатология. Рига, 1984. С. 331–332.

5.Борисов А.Е. Обоснование методов эндоваскулярной хирургии печени: Дисс. д ра мед. наук. Л., 1985. 320 с.

6.Борисов А.Е., Андреев Г.Н., Ибадильдин А.С., Борисова Н.А. Эндоваскулярные методы диагностики и лечения портальной гипертензии. Алматы: Картпредприятие МСХ, 1996. 104 с.

7.Борисов А.Е., Левин Л.А., Борисова Н.А. и др. Комплексное лечение осложнений цирроза печени // Вест. хирургии. 1989. № 6. С. 21–25.

8.Борисова Н.А. Чрескожная чреспеченочная катетеризация воротной вены и ее возможности в диагностике и лечении цирроза печени: Дисс. канд. мед. наук. Л., 1985. 173 с.

9.Вагнер Е.А., Журавлев В.А., Корепанов В.И. Инструментальная диагностика очаговых заболеваний печени. Пермь, 1981.

10.Веронский Г.И. Анатомо физиологические аспекты резекции печени. Новосибирск: Наука, 1983. 144 с.

111

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 112

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

11.Ганичкин А.М., Гранов А.М., Довинер Д.Г. Ангиогепатография. М.: Мед., 1972. 207 с.

12.Гаспарян С.А., Мороз Л.В. О целесообразности портальной инфузии противоопухолевых препаратов при первичных и метастатических опухолях печени // Хирургия. 1967. № 1. С.62–65.

13.Звягин Л.М. Реакции и осложнения после спленопортографии // Клин. медицина. 1966. № 2. С. 58–60.

14.Земляной В.П. Новые технологии в лечении очаговых и диффузных заболеваний печени: Дисс. д ра. мед. наук. СПб, 1998. 309 с.

15.Зубовский Г.А. Лучевая и ультразвуковая диагностика заболеваний печени и желчных путей. М., 1988.

16.Израелашвили М.Ш., Комов Д.В. Опухоли печени. Тбилиси: Ганатлеба, 1990. 349 с.

17.Ланцов В.П. Рентгенологическое исследование желчных путей. Под ред. чл. корр. АМН СССР проф. А.Н.Кишковского. Л., 1983.

18.Линденбратен Л.Д. Рентгенология печени и желчных путей. М., 1980. 516 с.

19.Логинов А.С. Хронические гепатиты и циррозы печени. М.: Мед., 1987.

20.Малиновский Н.Н., Мовчун А.А., Абдуллаев А.Г. и соавт. Современные методы диагностики и хирургического лечения гемангиом печени // Хирургия. Экспресс информ. 1990. Вып. 4. С.1–26.

21.Медицинская техника в хирургии. Под ред. А.А. Шалимова, В.П. Хохоля. Киев: Здоровья, 1991. 224 с.

22.Милонов О.Б., Васильев Р.Х. Малышенко Л.В. Современная диагностика кист и опухолей печени // Хирургия. 1973. № 3. С. 69–74.

23.Моргунов Г.А., Стрельцова Г.П., Прохоров М.Ю. Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии. Новосибирск: Наука, 1987. 190 с.

24.Пациора М.Д. Хирургия портальной гипертензии. М., Медицина, 1974. 407 с.

25.Петровский Б.В. Хирургическая гепатология. М.: Мед., 1972. 352 с.

26 .Подымова С.Д. Болезни печени. М.: Медицина, 1984. 478 с.

27.Савельев В.С., Петросян Ю.С., Зингерман Л.С. и др. Ангиографическая диагностика заболеваний аорты и ее ветвей. М.: Медицина, 1975. 266 с.

28.Савельев В.С., Прокубовский В.И., Филимонов М.И. и др. Возможности чреспеченочной катетеризации воротной вены в диагностике и лечении хирургических заболеваний // Вест. хирургии. 1982. № 3. С. 34–41.

29.Шишкин В.П., Краковская Н.И., Зодиев В.В. О методе спленопортографии и ее диагностическом значениию // Вест. рентг. и радиол. 1956. № 2. С. 54–57.

30.Abeatici S., Campi L. La visualizazione radiologica della porta per via splenica // MinerVa med. 1951. V. 42. P. 593–594.

31.Barnett P.H., Zerhouni E.A., White R.I., Siegelman S.S. Computed tomography in the diagnosis of cavernous hemangioma of the liver // Amer. J. Roengenol. 1980. V. 134. P. 438–447.

32.Bierman H.R., Byron R.L., Kelley K.N., Gradi A. Studies on the blood supply of tumors in man. 111 vascular patterns of the liver by hepatic arterigraphy in vivo // J. Nation. Cancer Inst. 1951. V. 12. P. 107–117.

33.Blakemore A.H., Lord J.W. The technique of using vitaliumtubes establishing porto caval sunts for portal hypertension // Ann. Surg. 1945. V. 122. P. 476–489.

112

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 113

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

34.Bruneton J.N., Drauillard J., Fenart D. et al. Ultrasonography of hepatic cavernous hemangiomas // Brit. J. Radiol. 1983. V. 56. P. 791–795.

35.Caroli J., Porcher P., Gilles E. La part de l,angiocholegraphie intraveineused ans le diagnos tic des maladies des voies biliaires. Sem. Hôpit. 1954. V. 21. P. 1279–1294.

36.Chuang V.P, Wallaca S. Interventional approaches to hepatic tumor treatment // Sem. Roentgenol. 1983. V. 18, N 2. P. 127–135.

37.Child C.G., Oў Sullivan W.D., Payne M.A., Mc Clure R. Portal venography. Preliminary report // Radiology. 1951. V. 57. P. 691–701.

38.Couinaud C. Le foie, etudes anatomiques et chirurgicales. Paris, 1957. 256 p.

39.Couinaud C. Lobes et segments hepatiques // Presse med. 1954. V. 62. N 33. P. 709–711.

40.Contor R.L., Longmire W.P. Reccurent hepatic hemangiomas. Possible association with estrogen therapy // Ann. Surg. 1988. V. 207. N 2. P. 115–119.

41.Gonzalez E.M., Garcia I.L., Kempin J.C. et al. Indikationen und Resultate der chirurgis che Behandlung von cavernosen Hemangioma der Leber // Chirurg. 1988. Bd. 59. N 5.

S.338–342.

42.De Souza Pereira A. La methode phlebographique dans lў etude des troubles de la circu lation du sisteme porte // Lyon chir. 1951. V. 46. P. 291–302.

43.Dos Santos R., Lamas A., Caldas J. Les recents progres dans la technique de lўarteri ographie de lўaorte abdominales // Press. Med. 1931. V.39. P. 574–577.

44.Figley M. Splenoportography: some advantages and disadvantages // Am. J. R. 1958. V. 80. P. 313–323.

45.Gattoni F., Baldini U., Pozzato C. et al. Pure and diluted contrast media the visualization of the portal venous system using digital angiography // Radiol. Med. 1990. V. 80. N 3.

P.321–324.

46.Gonzales Carbalhaes O. Hepatoportographia for viena umbilical // Rev. Sanit. Milit. 1959. V. 12. P. 42–48.

47.Hanafee W., Weiner M. Transjugular percutaneous cholangiography // Radiology. 1967.

V.88. P. 35–39.

48.Hess W. Die erkrankungen der Gallenwege und des Pankreas. Stuttgart, 1961.

49.Hoevels J., Lunderquist A., Owman T. Complications of percutaneous transhepatic catheterization of the portal vein and its triby tarries // Acta Radiol. Diagn. 1980. V. 21.

P.593–621.

50.Itai Y., Ohtomo K., Araki T. et al. Computed tomography and sonography of cavernous heman giomas of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1983. V. 141. P. 315–320.

51.Itai Y., Ohtomo K., Furui S. et al. Non invasive diagnosis of small cavernous hemangioma of the liver // Amer. J. Roentgenol. 1985. V. 145. P. 1195–1199.

52.Johnson C.M., Sheedy P.F., Stanson A.W. et al. Computed tomography and angiography of cavernous hemangiomas of the liver // Radiol. 1981. V. 138. P. 115–121.

53.Kalk H. Cirrhose und Narbenleber. Stuttgart: Enke, 1957. 162 s.

54.Kehr H. Ligation of the hepatic artery proper for aneurysme // München med. Wehnschr. 1903. V. 43. P. 1861.

55.Lunderquist A., Vang J. Sclerosing injection of esophageal varices through transhepatic selective catheterization of the gastric coronary vein. A preliminary report. // Acta Radiol. Diagn. 1974. V. 15. P. 546–550.

113

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 114

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

56.Mallet Guy P. Television radioscopy during operations on the biliary passages. Surg., Gynec., Obstet. 1958. V. 6. P. 747–748.

57.Mallet Guy P., Giuria F. Reflex wirsungien et pancreatites. Analyse d,une deuxiйme série de 400 cas de rйflux cholangiographique dans le cancal de Wirsung (1947–1956). Lyon Chir. 1957. V. 4. P. 481–496.

58.Moreno E.A., Del Pozo R.M., Vicente C.M., Abellan A.J. Indications for surgery in treatment of hepatic hemangioma // Hepato Gastroenterol. 1996. V. 43. N 8. P. 422–426.

59.Odman P. Percutaneous selective angiography of the main branches of the aorte // Acta Radiol. 1956. V. 45. P. 1–14.

60.Ohtomo K. Hepatic hemangioma: dynamic MRI using gadolinium DTPA // Europ. J. Radiol. 1987. V.7. N 4. P. 257–259.

61.Pierce E. Percutaneous femoral artery catheterization in man with special reference to aortography // Surg., Gynec., Obst. 1951. V. 93. P. 56–74.

62.Rosch J., Antonovic R., Dotter C. Transjugular approasch to the liver, billiary system and portal circulation // Am. J. R. 1975. V. 125. P. 602–608.

63.Rabinowitz S.A., McKusick K.A., Strauss H.W. Tc 99m red blood cell scintigraphy in evaluating focal liver lesions // Amer. J. Roentgenol. 1984. V. 143. P. 63–68.

64.Robinson D.A. et al. Magnetic resonance imaging of the solitary hepatic mass: direct cor relation with pathology and computed tomography // Clin. Radiol. 1987. V. 38. N 6. P. 559–568.

65.Rohner A. Treatment of benign tumors of the liver // Schweiz. Med. Wschr. 1986. Bd. 116. N 31–32. S.1044–1050.

66.Seldinger S. Catheter replacement of the needle in percutaneous arteriography. New technique // Acta Radiol. 1953. V. 39. P. 368–376.

67.Schobinger R., Ruzicka F. Vascular roentgenology Arteriography, Phlebography, Lymphography. New York, 1964.

68.Scholz A., Zendel W., Langer M. u.a. Qualitatskriterien der digitalen Subtraktionsangiographie am Korperstramm // Aktuelle Radiologie. 1994. N 4. S. 70–74.

69.Taylor K.J.W. Ivestigation of the hepatobiliary system and spleen. In.: Ultrasonics in Clinical Diagnosis /ed. P.N.T. Wells. London: Churchill Livingstone, 1978. P. 57–103.

70.Wiechel K.L. Tekniken vid perkutan transhepatisk portaunktion (PTP) // Nord. Med. 1971. V. 86. P. 912.

71.Wolverson M.K., Jaganna I.B., Sundaram M. et al. CT as a primary diagnostic method in evaluating abdominal abscess // Am. J. of Roentgenol. 1979. V. 133. P. 1089–1095.

114

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 115

ГЛАВА IV

ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

А.Е. Борисов

В.П. Земляной

С.Л. Непомнящая

В.А. Семенов

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 117

Впервые опухоли печени были разделены на первичные и вторичные (метастатические) в 1849 году К. Рокитанским, причем первичный рак печени он считал более частым [Альмяшев А.З., 1999].

Первичный рак печени — тяжелое заболевание, которое является причиной более миллиона смертей ежегодно. Среди опухолей, поражаю щих человека, это заболевание находится на седьмом месте.

Заболеваемость первичным раком печени

Распространенность первичного рака печени находится в прямой зави симости от географической зоны. По частоте регистрации случаев этого за болевания на 100 тыс. населения выделяют четыре географических зоны.

К 1 й группе относятся страны Центральной Африки и Юго Восточ ной Азии, в которых отмечается наибольшая распространенность первич ного рака печени (свыше 20 случаев на 100 тыс. населения), связанная с высокой эндемичностью этих районов по вирусному гепатитоу В и С. Так, в странах Юго Восточной Азии гепатоцеллюлярная карцинома является второй по распространенности среди всех злокачественных опухолей. К примеру, частота первичного рака печени в Мозамбике, по данным Ш. Шерлока (1999), составляет 98,2 на 100000 мужчин в год.

2 я группа включает Японию, Бразилию, Грецию и Италию. В этих странах распространенность заболевания колеблется от 10 до 20 человек на 100 тыс. населения.

3 ю группу с заболеваемостью от 5 до 10 случаев составляют США и большинство стран Европы; и к 4 группе с наименьшей распространенно стью этого заболевания (менее 5 случаев на 100 тыс. населения) относят ся Великобритания, Скандинавские страны, страны СНГ, Австралия и Ка нада. В настоящее время частота случаев заболевания возрастает в этих странах, что, вероятно, связано с распространенностью вирусного гепати та В и С, который является наиболее частой причиной развития гепато целлюлярногой карциномы (табл. 4.1).

117

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 118

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Таблица 4.1

Частота случаев первичного рака печени в некоторых странах мира (по данным 1998 года)

ВРоссии первичный рак печени составляет в среднем 5–11% от всех злокачественных новообразований и выявляется в 0,16–0,3% всех сек ционных наблюдений [Альмяшев А.З., 1999].

ВСанкт Петербурге, по данным популяционного ракового регистра в период 1985–1995 гг., частота первичного рака печени в структуре онко логических заболеваний составила 1,5–2,5% среди мужчин и 1,2–1,9% среди женщин.

Мужчины болеют первичным раком печени чаще, чем женщины. Со отношение мужчин и женщин, у которых заболевание выявлено прижиз ненно, составляет 2:1, а по данным всех аутопсий — 5:1.

Частота возникновения первичного рака печени повышается с возра стом. Наиболее распространено это заболевание у людей старше 40–50 лет, однако в группах повышенного риска встречается и в более молодом возрасте.

Этиология и патогенез первичного рака печени

Четких представлений о механизме развития первичного рака печени пока еще нет. В эксперименте у животных выявлено множество канцеро генов (нитрозамины, афлатоксин и др.), которые могут вызывать рак, од нако их роль в развитии опухолей у человека не установлена [Шерлок Ш., 1999].

Большинство исследователей выделяют ряд факторов, с которыми связан повышенный риск развития первичного рака печени. К ним отно

118

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 119

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

сятся: цирроз печени, вирусный гепатит В и С, паразитарные инвазии пе чени, злоупотребление алкоголем, контакт с некоторыми канцерогенами (микотоксинами) и другие.

Цирроз печени, независимо от его этиологии, может рассматривать ся как предраковое состояние. Патогенез рака на фоне цирроза связан с выраженными регенераторно пролиферативными процессами, в ходе ко торых могут возникать структуры со злокачественным ростом. Дисплазия гепатоцитов и узлов регенератов представляет собой промежуточную ста дию развития опухоли и встречается у 60% больных гепатоцеллюлярной карциномой на фоне цирроза и только у 10% пациентов без цирроза. Осо бенно часто малигнизация происходит при крупноузловом циррозе, гемох роматозе.

Частота рака печени среди больных циррозом печени также имеет географическую зависимость. Так, особенно высока частота этого сочета ния в Южной Африке и Индонезии, где рак развивается более, чем у 30% больных циррозом печени, в то время как в Индии, Великобритании и Се верной Америке частота сочетания цирроза и рака печени составляет при близительно 10–20% [Шерлок Ш., 1999].

Эпидемиологические данные последних лет, полученные в ходе изуче ния случаев первичного рака печени указывают на существование причин ной связи между вирусом гепатита В и С и гепатоцеллюлярной карцино мой. Показано, что у носителей вируса гепатита В и С вероятность забо леть раком печени выше в 30 раз. Поэтому во всем мире вирусы гепатита В и С при участии ряда кофакторов играют наиболее важную роль в разви тии первичного рака печени.

По данным разных исследователей, доля вирусного гепатита В в ра звитии первичного гепатоцеллюлярного рака печени колеблется от 58% до 80%, что определяется регионарными особенностями интенсивности циркуляции этого вируса и частотой возникновения хронических форм ин фекции [Ефимов Г.Е. и др., 1998]. В разных странах, по данным мировой статистики, суммарное число больных хроническими гепатитами уже пре вышает миллиард, а распространенность носительства вируса гепатита В и С коррелирует с заболеваемостью гепатоцеллюлярной карциномой, однако молекулярный механизм канцерогенного эффекта вируса до сих пор остается неясным [Шерлок Ш., 1999; Ghendon Y.Z., 1993].

Имеются сообщения о том, что некоторые факторы сами по себе или в сочетании с HBV также могут вызвать образование гепатоцеллюлярной карциномы (в том числе и другие вирусы, вызывающие гепатит у челове ка), однако прямых доказательств того, что они причастны к развитию ра ка печени, до сих пор нет.

119

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 120

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Риск развития первичной опухоли печени в 4 раза выше среди боль ных алкоголизмом, особенно пожилого возраста. Сам по себе алкоголь не является печеночным канцерогеном, но может быть коканцерогеном виру са гепатита В. У больных с алкогольным циррозом, осложненным гепато целлюлярной карциномой, часто выявляют маркеры гепатита В. По види мому, алкоголь может стимулировать индукцию ферментов, усиливающих превращение коканцерогенов в канцерогены.

К настоящему времени накоплены обширные экспериментальные данные, свидетельствующие о том, что микотоксины имеют выраженный печеночный канцерогенный эффект. Наибольшее значение из микотоксо нов имеет афлатоксин, вырабатываемый плесневым грибком Aspergillus flavis. Афлатоксины и другие токсичные вещества, содержащиеся в плесе ни, попадая в продукты питания и зерновые культуры при их неправильном хранении, могут воздействовать как канцерогены и вызывать развитие ге патоцеллюлярной карциномы.

В число других веществ, считающихся печеночными канцерогенами, входят нитрозамины, сафрол, танниновая кислота, таннины и некоторые пиролизидиновые алкалоиды. В эту группу можно условно отнести синте тические хлорсодержащие углеводороды, например хлорорганические пе стициды (включая ДДТ) и полихлорированные бифенилы, которые вызы вают рак печени у экспериментальных животных.

Паразитарные заболевания и глистные инвазии (амебиаз, шистомоз, описторхоз) способствуют развитию первичного холангиоцеллюлярного ра ка печени, вызывая многолетнее пролиферативное воспаление со стороны желчных протоков и оказывая угнетающее влияние на иммунную систему. Механизм канцерогенеза при описторхозе связан с патологической регене рацией слизистой желчных протоков, образованием аденоматозных струк тур с последующей их малигнизацией [Альперович Б.И., 2001]. Частота пер вичного холангиоцеллюлярного рака печени в эндемичных по описторхозу очагах в 3–9 раз выше среднестатистической [Альперович Б.И., 2001].

Отдельные исследователи связывают возникновение доброкаче ственных аденом, ангиосарком печени, гепатоцеллюлярной карциномы с воздействием андрогенных стероидных контрацептивных и анаболических препаратов.

Патологическая анатомия первичного рака печени

Различают следующие макро и микроскопические формы рака пече ни [Струков А.И., Серов В.В., 1985].

120