Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 151

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

вых аспираторов. Это позволило улучшить непосредственные и отдален ные результаты хирургического лечения. F.P. Gall еще в 1987 г. сделал со общение о 110 резекциях печени с использованием CUSA по поводу мета стазов колоректального рака, что позволило увеличить 5 летнюю выжива емость с 0–3 до 32% [Gall F.P., 1987].

Альтернативой ультразвуку является струйный скальпель, разделяю щий ткани струей жидкости под напором сжатого газа.

Применение электро/ и аргоново/плазменной коагуляции

Безопасное и бескровное выполнение операций стало возможно с широким внедрением современного электрохирургического инструмента рия. Выбор правильного режима и модели коагулятора является важным правилом в хирургии печени. Современные модели электрокоагуляторов позволяют в различных режимах производить разрезание тканей и остана вливать кровотечение из мелких венозных и артериальных сосудов диаме тром до 3 мм, ложа желчного пузыря. Оптимальным для этой цели является биполярный электрокоагулятор. Дополнительные насадки, удлиняющие рабочую часть инструмента, позволяют легко коагулировать и рассекать ткани в труднодоступных местах. В зоне крупных сосудов, гепатодуоде нальной связки и ворот печени необходимо использовать биполярный пинцет.

Операции на печени значительно облегчаются при использовании плазменных коагуляторов, которые легко останавливают паренхиматозное кровотечение и желчеистечение за счет образования поверхностного некроза в зоне коагуляции.

Комплексное использование современных принципов техники опера тивных вмешательств на печени, по данным отделения трансплантации пе чени НИИСП им. Н.В. Склифосовского, позволило за последние 10 лет снизить послеоперационную летальность после резекций печени с 9,5% до 1,9%, частоту послеоперационных осложнений с 61,1% до 34%, а в последние годы отказаться от гемотрансфузий более, чем в 50% оператив ных вмешательств на печени, в том числе и при ее трансплантации [Чжао А.В., Чугунов А.О., Андрейцева О.И. и др., 2002].

Особенности хирургического лечения метастатического рака печени

Согласно имеющимся данным, средняя продолжительность жизни больных после хирургического лечения метастатических опухолей печени

151

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 152

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

составляет 20–30 месяцев, а 5 летний срок переживают 20–45% [Ибра гимов С.С., 1993; Мухаммад Н.М., 1996].

При метастатическом раке печени существуют 2 варианта хирургиче ской тактики: синхронное удаление первичной опухоли вместе с резекцией печени и метахронное удаление метастазов в печени, когда они выявляют ся через некоторое время после удаления опухоли. Возможны и повторные резекции, ведущие к удалению метастазов при рецидивировании ее опухо левого поражения в печени [Тимошин А.Д., 1998].

В литературе встречается деление резекций печени при метастатиче ском раке печени на «малые» (менее 3 сегментов по Куино) и «большие» (более 3 сегментов), анатомические (линии резекции паренхимы соответ ствуют межсекторальным и межсегментарным границам) и атипичные (линии рассечения паренхимы печени не совпадают с границами секторов и сегментов). Описаны также единичные случаи пересадки печени.

Объем оперативного вмешательства зависит от стадии метастатиче ского процесса.

Обычно возникают показания к выполнению «больших» резекций печени — правосторонней или расширенной правосторонней гемиге патэктомии, левосторонней или расширенной левосторонней гемиге патэктомии, резекции левой кавальной доли печени (левостороненней латеральной сегментэктомии), правосторонней гемигепатэктомии в со четании с левосторонней клиновидной резекцией. По данным разных ав торов, в зависимости от стадии и объема резекции поражения летальность после подобных вмешательств составляет до 8–10,0%, а послеоперацион ные осложнения равиваются в 20–56,2% случаев [Патютко Ю.И., 1992; Silen W., 1989].

Ряд исследователей, сравнивая непосредственные результаты лече ния больных метастатическим раком печени, установили, что объем резек ции не влияет на летальность и число послеоперационных осложнений. На основании имеющихся данных можно утверждать, что в настоящее вре мя комбинированные или изолированные резекции печени по поводу ее метастатического поражения являются достаточно безопасными опера циями. Этому способствует как улучшение анестезиологического и реани мационного обеспечения, так и совершенствование техники самой опера ции и ее инструментального оснащения.

Средняя продолжительность жизни больных колоректальным раком, оперированных по поводу метастатического поражения печени, по данным разных авторов, колеблется от 16,1 до 34,9 месяцев, 2 летняя выжива емость — от 47% до 72%, 3 летняя — от 30,6% до 57,5%, 5 летняя — от 20% до 47%. Отдаленные результаты хирургического лечения больных

152

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 153

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

с метастазами колоректального рака на сегодняшний день можно признать удовлетворительными.

На прогноз жизни после хирургического лечения при метастатиче ском раке печени оказывают влияние ряд факторов: морфология первич ной опухоли, поражение регионарных лимфатических узлов, величина, ко личество и распространенность метастатических узлов в печени и инвазия сосудов печени, наличие отдаленных результатов в других органах и, нако нец, радикальность операции. Так, в зависимости от стадии метастатиче ского рака печени С.С. Ибрагимов (1993) сообщает о различной выжива емости пациентов. Так, при I стадии 3 летняя выживаемость составила 44,2%, при II стадии — 24,3% и при III стадии — 22,7%.

На отдаленные результаты лечения метастатического рака печени влияет и объем резекции печени. A. Yamaguchi и соавт. (1993), изучив причины рецидивирования при колоректальном раке, пришли к выводу, что у пациентов с краем резекции печени 1 см, с количеством метастати ческих узлов в печени 3 см и с метастазами размером более 5 см риск ре цидивирования значительно выше. Лучшие отдаленные результаты отме чены у тех больных, которым выполнены большие по объему резекции. С.С. Ибрагимов (1993) приводит данные о 3 летней выживаемости у 43,3% с метастатическим раком, которым произведены «большие» резек ции печени, и только о 17,5% у больных после атипичных резекций.

При сравнении отдаленных результатов лечения больных с метаста тическим раком печени, А.Д. Тимошин (1998) отметил, что по данным од них авторов лучшие результаты получены при метахронных операциях, другие же свидетельствуют об отсутствии статистически достоверного раз личия при синхронном или метахронном удалении метастазов.

Комбинированное лечение (хирургическое с последующей химиоте рапией) улучшает прогноз у больных с метастатическим раком печени. Так, по данным С.С. Ибрагимова, 3 летняя выживаемость у пациентов, кото рым проводилась комбинированная терапия, составила 28,7% (при хирур гическом лечении — 18,5%, при химиотерапии — 0,9%).

Паллиативные операции при первичном и метастатическом раке печени

Перевязка печеночной артерии

Перевязка печеночной артерии впервые выполнена H. Kehr в 1903 г. при аневризме печеночной артерии с благоприятным исходом. Несколько

153

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 154

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

позднее H. Haberer в эксперименте на собаках установил, что перевязка печеночной артерии неизменно вызывает смерть животных от некроза пе чени. Это надолго затормозило исследования в этой области. Лишь поз днее после внедрения в практику антибиотиков J. Markowitz с соавт. (1949) показали, что собаки выживают, если до и после перевязки им вво дят антибиотики, подавляющие анаэробную микрофлору. С. Romien (1952) в экспериментальном исследовании печеночной микрофлоры дока зал отсутствие в печени человека анаэробных микроорганизмов, всегда присутствующих у собак. Это дало толчок к дальнейшим исследованиям возможности деартериализации печени.

Основанием для такого подхода к лечению рака печени прерыванием артериального кровоснабжения явились работы, доказывающие исключи тельно артериальное кровоснабжение опухолей [Breedis C. et а1., 1954]. В то же время известно, что паренхима печени на 75–80% питается из систе мы воротной вены и только 20–25% крови поступает по печеночной артерии.

В 1975 г. Е.И. Зайцев и В.И. Куц сообщили о 222 собранных в лите ратуре случаях перевязки печеночной артерии на различных уровнях. Ав торы отметили большое количество осложнений и высокую летальность в тех случаях, когда перевязка была выполнена случайно при других опера циях. Вместе с тем при плановой перевязке печеночной артерии по поводу портальной гипертензии, опухолей печени или гемобилии отмечен значи тельный положительный эффект. Однако в связи с возможным возникно вением в этих случаях печеночной недостаточности и гнойно септических осложнений на фоне ишемии органа, высказываются рекомендации о необходимости проводить в послеоперационном периоде инфузионную ге патотропную и антибактериальную терапию. Анализируя причины леталь ных исходов после перевязки печеночной артерии, E. Mays с соавт. (1979) во всех случаях отметили либо наличие тяжелой сопутствующей патоло гии, которая сама по себе могла привести к смерти: обширное поражение печени опухолевым процессом, сопутствующее поражение желчных пу тей, сепсис, шок, невосполненная кровопотеря, либо погрешность лече ния в послеоперационном периоде. Поэтому авторы придают важное зна чение при ведении таких больных применению антибиотиков, профилакти ке гиповолемии, сердечной недостаточности, пневмонии, то есть устранению всех причин, уменьшающих оксигенацию портальной крови.

Некоторые авторы воздерживаются от выполнения деартериализа ции печени при опухоли на фоне цирроза и портальной гипертензии, счи тая, что на этом фоне оксигенация печени обеспечивается в основном ар териальной кровью и выполнение перевязки печеночной артерии вызовет печеночную недостаточность. Однако R. Doci с соавт. (1988) сообщают о перевязке печеночной артерии на фоне цирроза печени без возникновения

154

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 155

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

осложнений. Также противопоказанием к перевязке печеночной артерии считалось наличие желтухи, хотя есть сообщения о разрешении внутрипе ченочного опухолевого холестаза при некрозе опухоли, обтурирующей желчные протоки.

J.G. Fortner с соавт. (1984) показывают, что смертность после пере вязки печеночной артерии чаще всего обусловлена сильной запущенно стью опухолевого процесса и тяжелым общим состоянием больных.

Несмотря на хороший лечебный эффект и достаточно низкую послеопе рационную смертность (3–8%), в онкологической практике операция пе ревязки печеночной артерии не получила широкого распространения из за технической сложности самой операции, чаще выполняемой повторно на фоне выраженного рубцово спаечного процесса после резекции первич ной опухоли, возникающих после нее осложнений, а также из за необхо димости в некоторых случаях повторных вмешательств из за развития коллатералей. Гораздо более перспективной оказалась эндоваскулярная методика деартериализации печени эмболизацией печеночной артерии.

Рентгеноэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ветвей

Важным преимуществом методов эндоваскулярной хирургии являет ся, прежде всего, атравматичность, так как их применение не требует сложных хирургических доступов и наркоза. Возможности деартериализа ции печени методами эндоваскулярной хирургии значительно шире, чем при лапаротомии, так как наряду с проксимальной окклюзией (аналогично перевязке печеночной артерии) можно осуществить и периферическую эмболизацию, прекращая артериальный кровоток только в мелких сосу дах. Это достигается использованием для окклюзии различных эмболов: металлических спиралей — для проксимальной; синтетических волокон, гемостатической губки, пластиковых микросфер, гелей — для периферической. При сочетании проксимальной и периферической окклюзии можно добиться тотальной деваскуляризации печени в целом или ее сегмента. Основными показаниями к применению рентгеноэндоваскулярной ок клюзии печени являются: неэффективность регионарной артериальной перфузии, отсутствие эффекта от системной химиотерапии, неопера бельность больных и рецидивы опухоли после хирургического лечения. Постэмболизационный период сопровождается у части пациентов боле вым синдромом, тошнотой, повышением температуры до субфебрильной в течение 1–3 дней. В течение этого же срока может отмечаться повы шение АлАТ и АсАТ без изменения тимоловых тестов и уровня общего билирубина.

155

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 156

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Все методы эндоваскулярной деартериализации печени целесообраз но разделить на 4 группы:

1.Проксимальная окклюзия печеночной артерии.

2.Раздельная окклюзия ветвей печеночной артерии.

3.Эмболизация периферического артериального русла печени.

4.Сочетанная проксимальная и дистальная окклюзия артериально го русла печени (тотальная деартериализация).

Вряде случаев осуществляется раздельная окклюзия правой и левой ветвей печеночной артерии, которая чаще оправдана при отхождении пра вой печеночной артерии от верхней брыжеечной, а также в случаях отхож дения пузырной артерии от правой ветви печеночной артерии. Оба метода показаны больным с первичным раком печени и метастазами органа ги перваскулярного типа.

Методика деартериализации печени. Для проведения прокси мальной эмболизации собственной печеночной артерии и ее ветвей исполь зуют спиралевидные металлические эмболы типа Гиантурко, которые про талкивают через катетер проводником и устанавливают под контролем элек тронно оптического преобразователя в просвете указанных ранее артериальных стволов. Количество вводимых спиралей зависит от диаметра артерии, а качество проведенной эмболизации оценивается по степени ре дукции артериального кровотока при контрольной ангиографии. В постэмбо лизационном периоде на витках установленной ранее спирали оседают тром ботические массы, приводящие в последующем к полной окклюзии печеноч ной артерии. Полный артериальный блок можно получить и во время выполнения эмболизации. В этом случае после установки спиралевидного эмбола в печеночную артерию вводят кусочки велюра, гемостатической губ ки или аутогемосгустки.

Эмболизация периферического артериального русла печени предпо лагает введение через собственную печеночную артерию эмболов в виде мелких фрагментов, которые задерживаются в дистальных отделах сосуди стого русла, не нарушая при этом кровоснабжение органа в целом. В каче стве эмболизирующего материала могут использоваться кусочки гемоста тической губки, велюр, пластмассовые микросферы, мелкие крахмальные зерна, гелевая пена, аутогемосгустки и другие.

Тотальная деартериализация печени при ее злокачественных новооб разованиях может быть достигнута одномоментно путем выполнения эм болизации дистальных и проксимальных отделов печеночной артерии. Од нако более безопасным, в плане развития печеночной недостаточности, является этапное воздействие на сосудистое русло печени до полного пре кращения в ней артериального кровотока. С этой целью первоначально

156

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 157

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

осуществляется периферическая эмболизация органа в 1–2 этапа, а впо следствии вводятся спиральные эмболы в проксимальные отделы печеноч ной артерии. При этом следует учитывать, что нахождение катетера в пече ночной артерии свыше 7–10 дней в несколько раз повышает риск развития гнойно септических осложнений. Поэтому рекомендуется соблюдать 7 дневный интервал между вмешательствами, оставляя катетер в артерии, либо удалять его и повторно катетеризировать артерию для следующего этапа лечения, что технически гораздо сложнее.

После завершения лечебного вмешательства катетер извлекается, а место пункции бедренной артерии прижимается пальцами на 15–20 минут до достижения гемостаза, после чего накладывается давящая повязка. Па циентам назначается строгий постельный режим на одни сутки, после чего повязка снимается.

В постэмболизационном периоде больным назначают антибиотики, обезболивающие препараты, проводят полноценную инфузионную тера пию, направленную на профилактику и лечение печеночной недостаточно сти, сердечно сосудистых и дыхательных расстройств, коррекцию гипово лемии, нарушений кислотно щелочного и электролитного баланса. У ряда больных применение сеансов гипербарической оксигенации значительно улучшает течение постэмболизационного периода. В случаях развития тя желых проявлений эндотоксикоза применяют современные методы эффе рентной терапии.

Осложнения деартериализации печени и их профилактика. При уста новке спиралевидного эмбола может произойти его миграция в другие ве тви чревного ствола и аорту. К примеру, миграция спирали в желудочно двенадцатиперстную артерию может привести к развитию ишемических расстройств со стороны головки поджелудочной железы. Обычно такого рода осложнения возникает при неполном выходе спирали из катетера, ког да его извлекают из сосудистого русла, или нестабильном положении кате тера в сосуде при выталкивании спирали. Постоянный рентгенологический контроль всех этапов эндоваскулярного вмешательства и проведение противовоспалительной и дезагрегантной терапии позволяет избежать разви тия подобных осложнений и их последствий в послеоперационном периоде.

Наиболее часто встречающимся (примерно в 20,0% случаев) осложне нием деартериализации печени является развитие острой печеночноклеточ ной недостаточности. Ее развитие в раннем постэмболизационном периоде чаще обусловлено нарушениями кровоснабжения печени. Наиболее тяже лые проявления синдрома печеночноклеточной недостаточности развивают ся на фоне исходного существование этих признаков у больных с опухолевым поражением печени. Важную роль в развитии печеночноклеточной недоста точности играет масса опухолевой ткани. Чем она больше, тем меньше функ

157

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 158

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

циональных возможностей у оставшейся здоровой ткани печени. Наряду с этим массивный опухолевый рост приводит к прорастанию или сдавлению внутри органных сосудисто секреторных структур печени и гипоксии гепатоцита. Предпринятая в таких случаях эмболизация собственной печеночной артерии неизбежно приведет к прогрессированию печеночной недостаточности в по слеоперационном периоде и гибели пациентов. В связи с этим у больных с первичным и метастатическим раком при объеме поражения, превышающем 50% органа, вопрос о деартериализации решается только после тщательно го изучения функционального состояния печени.

Деартериализация печени при ее злокачественных новообразованиях в конечном итоге предполагает наступление ишемии и некроза опухолевой ткани. Это в большинстве случаев сопровождается развитием интоксика ции, которая не относится к числу осложнений, поскольку является законо мерной реакцией, связанной с использованием метода. Вместе с тем, у не которых больных с обширным опухолевым поражением печени в постэмбо лизационном периоде могут наблюдаться тяжелые проявления интоксикации с развитием полиорганной недостаточности. Такие пациенты нуждаются в проведении интенсивных детоксикационных мероприятий с использовани ем методов эфферентной терапии и динамическом наблюдении.

Осложнения, возникающие после деартериализации печени, могут быть связаны и с недооценкой размеров опухолевых узлов. Многие авто ры отмечают необходимость различного тактического подхода в зависимо сти от размеров опухолевого узла и массивности поражения.

При небольших размерах опухолевых узлов в отсутствии массивного поражения возможно выполнение одномоментной окклюзии артерии. В этом случае ишемический болевой синдром и интоксикация вследствие некроза опухолевой ткани, как правило, сохраняются от нескольких дней до 2–3 недель.

При наличии крупных опухолевых узлов и поражении более 30% печеночной ткани выполнение одномоментной окклюзии опасно из за высокого риска развития печеночной недостаточной с неблагоприятным исходом. В этой ситуации целесообразно поэтапное в течение 1–3 меся цев выключение сегментарных и долевых артерий печени до полного пре кращения внутрипеченочного кровотока [Chuang V.P. et al., 1982]. При большом диаметре новообразования (более 10 см) эмболизация печеноч ной артерии может приводить к некрозу и расплавлению центральных участков опухоли с исходом в абсцесс, что потребует хирургического вме шательства.

Правильная оценка размеров опухолевых узлов и избранная тактика хи миоэмболизации позволяет избежать развития этих тяжелых осложнений.

158

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 159

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Рентгенэндоваскулярная окклюзия печеночной артерии и ее ветвей, по данным многих авторов, приводит к временной остановке роста опухо ли, уменьшению размеров опухоли, улучшению общего состояния больных и увеличению продолжительности жизни до 11,5 месяцев [Chuang V.P., 1982; Delcour C.P. et al., 1988].

Тем не менее эмболизация печеночной артерии обеспечивает только частичную ремииссию опухолевого процесса. Через 6–12 месяцев отме чается восстановление кровоснабжения опухоли за счет реканализации просвета печеночной артерии или развития коллатерального кровотока. В связи с этим П.Г. Таразов, В.К. Рыжков (1990) предлагают в этот период выполнять контрольную ангиографию для выявления дополнительных ис точников кровоснабжения опухоли и их окклюзии.

Ряд исследований убедительно доказывают наличие портального кро воснабжения, особенно на периферии опухоли [Fortner J.G., 1984; et al., 1994]. По мнению S. Saitoh (1994), в этой ситуации эмболизация печеноч ной артерии может только ускорить развитие процесса и вторичное мета стазирование за счет усиления портального кровотока в опухоли. С учетом этого, целесообразно сочетать эмболизацию печеночной артерии с прове дением в последующем регионарной химиотерапии.

Эмболизация печеночной артерии и ее ветвей может быть как само стоятельным и окончательным лечебным пособием, особенно при множе ственных и неудалимых опухолевых очагах, так и выполняться на предва рительном и подготовительном этапе перед радикальной операцией. При неоперабельном поражении печени эмболизация печеночной артерии мо жет применяться в сочетании с другими методами паллиативного лечения, например с катетеризацией периферического отдела печеночной артерии или воротной вены для проведения регионарной химиотерапии.

Внутриартериальная химиотерапия

Метод внутриартериальной инфузии противоопухолевых препаратов был внедрен в клиническую практику в 60 е гг. прошлого века. Разработанные к настоящему времени способы селективной катетеризации органных ар терий позволяют подводить противоопухолевый препарат непосредствен но к очагу поражения без увеличения концентрации препарата и его обще токсического воздействия. Особенно широко в онкологической практике этот метод стал применяться для лечения первичного и метастатического рака пече ни, что объясняется особенностью кровоснабжения данного органа. Паренхи ма печени на 75–80% снабжается портальной кровью и только на 20–25% артериальной, тогда как кровоснабжение опухолей печени является исключи тельно или преимущественно артериальным [Breedis C., Young G., 1954].

159

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 160

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Внастоящее время для внутриартериальной инфузии используется катетеризация печеночной артерии через бедренную или плечевую арте рию по Сельдингеру. По мнению U. Tylen (1982), для длительной вну триартериальной химиотерапии удобнее вводить катетер через плечевую артерию, так как это не вынуждает больного к неподвижности. Но этот ме тод имеет больше осложнений, связанных с тромбозом плечевой и цере бральных артерий, поэтому на практике шире используется чрескожная трансфеморальная катетеризация печеночной артерии.

Вмногочисленных экспериментальных работах изучено действие 5 фторурацила, 5 фтор 2 деоксиуридина, адриамицина, митомицина С и других. Предложены разнообразные схемы введения. Эффективность лече ния оценивается разными авторами от 8 до 90% [Горбунова В.А., 1990; Schroder R., 1985; Schlag P., 1990; Shciba К. et al., 1993]. Наибольший эф фект отмечен при введении 5 фторурацила (10–20 мг/кг массы тела за 24 часа), адриамицина (20–30 мг/м2 поверхности тела), фтордеоксиуридина (0,2 мг/кг в сутки по схеме) [Ballet F.С. et al., 1983; Saffi F., 1988]. Средняя продолжительность жизни пациентов с метастазами колоректального рака по сле внутриартериальной химиотерапии, по их данным, составила 14,5 месяцев.

При дальнейшем изучении выявлена различная эффективность вво димых противоопухолевых препаратов в зависимости от характера опухо левого поражения. Отмечена выраженная положительная реакция при метастазах колоректального рака и отсутствие эффекта при первичном ра ке печени, при метастазах рака поджелудочной железы, молочной железы и почек [Горбунова В.А., Шатихин В.А., 1990].

Для увеличения концентрации и длительности удержания цитостати ка в опухолевой ткани было предложено введение противоопухолевых npenapaтов на масляной основе. Так, K. Nakakuma с соавт. (1983) отмети ли преимущественное накопление и задержку до 16 месяцев масляной сус пензии блеомицина в пораженной ткани печени. При этом выживаемость экспериментальной группы кроликов была значительно выше, чем в кон трольной, где цитостатик вводился на физиологическом растворе.

В дальнейших исследованиях подтверждено избирательное действие противоопухолевых агентов, вводимых на масляной основе. Получены хо рошие результаты при введении адриамицина, цисплатина в жидком ра створе липиодола больным первичным раком печени — в 34–46% случа ев наблюдалась регрессия опухоли, в 53,5% — стабилизация ее роста [Kanematzu, 1984; Katagini Y. et а1., 1989; Shibata J. et а1., 1989].

Ремиссия заболевания, достигаемая при внутриартериальной химио терапии, по данным разных авторов, продолжается от 4 до 12 месяцев, по сле чего требуется либо проведение повторного курса химиотерапии, либо

160