Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 81

III.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Втрудных случаях диагностики очаговых заболеваний печени использу ют метод «васкуляризации» по 1 му типу болюсного введения РФП, полу чая результат, аналогичный ангиографическому исследованию. Этот метод, применяемый как альтернативный в диагностике гемангиом печени, выяв ляет характерные для этого заболевания сосудистые «пятна» (симптом «лу жи»). Вводимые при этом трансферин или эритроциты, меченные 111In, су щественно повышают специфичность исследования.

Возможности радионуклидной диагностики злокачественных опухо лей печени были расширены после внедрения в клиническую практику РФП, усиленно поглощаемых опухолевыми клетками. С этой целью ис пользуют 75Se метионин, повышенное накопление которого специфично для первичного и метастатического рака печени, а также коллоид 67Ga ци трат. Однако эти препараты также избирательно накапливаются в воспа лительных очагах и в толстой кишке, поэтому для дифференциальной ди агностики с абсцессами печени используют собственные лейкоциты, ме ченные 111In.

Несмотря на достижения технического прогресса в радионуклидной диагностике (СЦГ томография, печеночная артериально перфузионная СЦГ, позиционная эмерсионная томография), новейшие технологии не по лучили широкого распространения в клинической практике по причине до роговизны или ограниченной информативности. Появление высокоразре шающих аппаратов для УЗИ и компьютерной томографии, значительно превосходящих СЦГ по своей информативности и специфичности, еще больше ограничило ее роль в диагностике очаговых и диффузных заболе ваний печени. В настоящее время методы радионуклидной диагностики сохранили свое значение лишь для косвенной оценки функционального со стояния печени.

Компьютерная томография

Метод компьютерной томографии основан на принципе регистрации рентгенологической плотности сложных объектов движущейся рентге новской трубкой и позволяет создавать изображения в виде срезов. В 1973 году G.D. Hunsfield создал первый компьютерный томограф, который был апробирован в клинической практике Ambrose [цит. по Израелашви ли М.Ш., Комову Д.В., 1990]. Он же создал систему диагностических под ходов при томографии, включая методику контрастного усиления получае мого изображения.

Основным преимуществом компьютерной томографии является вы явление малых очаговых образований (0,5–1,0 см), которые не удается

81

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 82

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

визуализировать другими методами. К числу главных проблем относится сложность интерпретации данных при условии появления артефактов, связанных с дыханием пациента и спонтанными движениями кишечника. Эти недостатки были практически устранены с внедрением спиральных компьютерных томографов. Между тем использование этой технологии сопряжено с меньшей разрешающей способностью по сравнению с оди ночными срезами и не позволяет проводить динамические и функциональ ные исследования, особенно в ургентных ситуациях.

Наибольшие преимущества компьютерная томография получает в ди агностике очаговых заболеваний печени и в меньшей степени при ее диф фузных поражениях (рис. 3.4 а–г).

Фокальные изменения в печени обычно различаются по своей плот ности, что позволяет отличать опухоли от кистозных образований. Вместе с тем нередко встречающаяся неоднородность опухолевой ткани, связан ная с кровоизлияниями, кальцификацией и распадом, делает проблема тичной дифференциальную диагностику первичного и метастатического рака, злокачественных и доброкачественных новообразований. Дополни тельное введение рентгеноконтрастных веществ (режим «усиления») в та ких случаях существенно повышает информативность и специфичность КТ [Barnett P.H. et al., 1980].

Было показано, что первичный рак печени проявляется областью пони женной плотности, которая может достигать больших размеров и выходить за пределы доли. При болюсном введении рентгеноконтрастного вещества про исходит усиление тени, степень которого зависит от выраженности васкуля ризации опухоли. Довольно часто наблюдается неоднородность плотности изображения опухолевого очага, у ряда больных опухоль представлена рав номерным по плотности образованием. Введение рентгеноконтрастного ве щества в подавляющем числе случаев усиливает плотность изображения. Возможны парадоксальные эффекты, когда после введения рентгенокон трастного вещества изображение опухоли исчезает вследствие выравнива ния плотности исследуемых тканей [Itai Y. et al., 1983]. Когда первичный рак печени развивается на фоне цирроза печени, компьютерная томография дает картину как очагового, так и диффузного поражения органа.

Компьютерная томография позволяет оценить распространенность опухолевого роста, наличие прорастания во внутри и внепеченочные со судистые структуры, наличие тромбов в их просвете. Вместе с тем приме нение метода весьма ограничено в исследовании желчных протоков (воз можна визуализация только расширенных внутри и внепеченочных желч ных протоков). Наряду с этим метод не позволяет провести полноценную дифференциальную диагностику первичного и метастатического рака, осо бенно при одиночных метастазах, либо первично множественном пораже

82

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 83

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

a

б

Рис. 3.4 Компьютерные томограммы очаговых поражений печени. а. Киста печени б. Первичный рак печени

в. Множественное метастатическое поражение печени г. Кавернозная гемангиома печени

83

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 84

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

нии печени. Специфичность исследования может быть повышена лишь при использовании пункционной биопсии под контролем компьютерной томографии.

Метастазы в печени при компьютерной томографии имеют одинако вую картину независимо от локализации и морфологической структуры первичной опухоли. Как правило, это множественные опухолевые очаги различающиеся по форме и размерам. В крупных метастазах могут по являться зоны пониженной плотности в центре (признак некроза) и повы шенной на периферии. Кальцификация метастатических узлов встречает ся при раке толстой кишки и саркоме костей.

Степень усиления изображения при введении рентгеноконтрастного вещества зависит от кровоснабжения метастатических узлов, выражен ность которого может быть разной (рис. 3.5 а–г). Поэтому у некоторых пациентов наблюдается неоднородная картина метастазов при одном и том же первичном источнике. Метастазы злокачественных опухолей яичек в печени приобретают кистоподобный характер, что может затруднять точ

Рис. 3.5 Компьютерные томограммы печени

а, б — без контрастирования в, г — с контрастным усилением

84

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 85

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

ную диагностику и требует выполнения аспирационной биопсии. В целом метод компьютерной томографии позволяет выявить злокачественные ново образования в печени при их диаметре более 0,5–1,0 см в 90% наблюдений.

Несмотря на отсутствие надежных критериев, отличающих доброка чественные опухоли печени от злокачественных новообразований, при ка вернозных гемангиомах происходит контрастное усиление очага первона чально по периферии и далее к центру. Последний скан дает максимальное усиление периферии опухоли (характерный признак), но небольшие раз меры гемангиом проявляются неспецифичным гомогенным усилением [Johnson C.M. et al., 1981].

Наиболее эффективно при компьютерной томографии осуществляется диагностика кист и абсцессов печени. Простые кисты отличаются гомогенной низкой плотностью с хорошо отграниченным краем, поэтому их редко путают с метастазами. Эхинококковые кисты отличаются наличием в просвете до черних особей и кальцификацией окружающих тканей, наблюдаемой в 50% случаев. Абсцессы обычно хорошо отграничены от здоровой паренхимы, име ют более высокую плотностью, чем простая киста, и меньшую, чем опухоль. Наличие в полости абсцесса газа и контрастное усиление периферии увели чивает специфичность исследования. Точность диагноза при всех интраабдо минальных абсцессах превышает 90% [Wolverson M.K. et al., 1979].

При диффузных заболеваниях печени роль компьютерной томогра фии ограничена, поскольку получаемая плотность ткани печени чаще на ходится в пределах нормальных значений даже в случаях цирротического поражения органа. Исключение составляют гемохроматоз и жировая ин фильтрация, при которых плотность тканей снижается диффузно или ло кально. Вместе с тем компьютерная томография позволяет оценить со стояние сосудов (особенно при бифазном сканировании) и уточнить раз личные проявления портальной гипертензии. В ранней стадии цирроза печени определяются изменения размеров печени в сторону увеличения или уменьшения, признаки очаговой жировой инфильтрации. Для терми нальной стадии заболевания характерно уменьшение размеров печени, не ровность контуров с увеличением хвостатой доли, выражен коллатераль ный кровоток, появляются спленомегалия и асцит.

Современные аппараты для компьютерной томографии позволяют делать срезы толщиной 1 мм с временем сканирования менее 1 секунды, что существенно расширило возможности этого метода. Внедрение в кли ническую практику методов усиления изображения путем внутриарте риального и внутрипортального селективного введения контрастирующих препаратов, меченых эритроцитов и лейкоцитов значительно улучшило ди агностику различных очаговых заболеваний печени и позволило уточнять характер имеющейся патологии.

85

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 86

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Магнитно(резонансная томография

Получение изображения при этом виде исследования основано на ре гистрации энергии, высвобождаемой из упорядоченных в магнитном поле протонов при переходе на более низкий энергетический уровень. Для по лучения изображения кровеносных сосудов и желчных протоков не требу ется введения рентгеноконтрастных препаратов. Полученные изображе ния могут быть представлены в различных плоскостях (рис. 3.6).

При использовании магнитно резонансной томографии в диагностике заболеваний органов брюшной полости, в том числе гепатолиенальной зо ны, не получено данных, свидетельствующих о значимо более высокой раз

Рис. 3.6 Изображение эхинококка левой доли печени при магнитно"резонансной томографии

86

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 87

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

решающей способности сравнительно с компьютерной томографией. Ши рокое практическое использование магнитно резонансной томографии в диагностике заболеваний печени сдерживается также высокой стоимо стью исследования.

Лапароскопия

Визуальный осмотр органов брюшной полости с использованием оп тических приборов является одним из наиболее эффективных методов ди агностики очаговых и диффузных заболеваний печени. В 1910 году H.C. Jacobaeus впервые применил цистоскоп Nitze для визуальной реви зии органов брюшной полости у человека в условиях пневмоперитонеума. Тогда же он ввел термин «лапароскопия», который используется до на стоящего времени. С тех пор метод получил широкое распространение в клинической практике и постоянно совершенствуется.

Значительный вклад в развитие лапароскопии и ее технического обеспечения внесли R. Korbsch (1921), H. Kalk (1929–1962), J.C. Rud dock (1939), I. Wittmann (1966), K. Semm (1989) и многие другие. В на шей стране клиническим внедрением и развитием лапароскопии активно занимались А.М. Аминев, В.С. Савельев, В.М. Буянов, А.С. Балалыкин, И.Д. Прудков, Р.Х. Васильев, О.С. Кочнев и другие.

Наибольшее распространение лапароскопия получила в верифика ции очаговых (опухолевых и кистозных) поражений печени, цирроза пече ни, а также в дифференциальной диагностике желтух. Показания к лапа роскопии при заболеваниях гепатобилиарной системы сформулированы в работах А.С. Логинова, С.А. Боровкова, А.Ф. Блюгера, В.В. Виноградова, Г.Е. Островерхова. К их числу отнесены: 1) асцит неясного происхожде ния; 2) циррозы печени и узловые гепатомегалии, протекающие с желту хой; 3) необходимость в дифференциальном диагнозе между хроническими гепатитами, развившимися после острого вирусного гепатита, и гепатита ми другой этиологии; 4) распознавание доброкачественных и злокаче ственных опухолей и кистозных образований печени; 5) поражение желч ного пузыря и желчных протоков неясной этиологии.

Классическое описание лапароскопических изменений при заболева ниях печени и, в частности, описание различных форм и стадий гепатита при прогрессировании патологического процесса было представлено в фундаментальных работах H. Kalk (1957), А.С. Логинова (1964), I. Witt mann (1966), которые широко внедрили лапароскопию в терапевтическую клинику, внеся большой вклад в современное понимание и классификацию болезней этого органа. H. Kalk разработал методику прицельной биопсии

87

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 88

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

печени под визуальным контролем, которая существенно расширила диаг ностические возможности лапароскопии. Суммированные и систематизи рованные авторами сведения до настоящего времени используются в тера певтических и хирургических клиниках.

Появление в конце 80 х годов XX века видеохирургической аппарату ры, передающей увеличенное изображение с окуляра лапароскопа на экран монитора, значительно повысило разрешающую способность и качество исследования, позволяет участвовать в нем консилиуму специалистов.

Лапароскопическая диагностика, особенно в сочетании с прицельной биопсией, остается одним из наиболее ценных методов выявления и мор фологической верификации злокачественных опухолей печени. Кроме это го, лапароскопия может использоваться для оценки эффективности прове денного лечения, в частности, химиотерапии злокачественных новообразо ваний [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990]. По свидетельству ряда авторов эта методика обладает высокой диагностической информативно стью при гемангиомах и кистах печени различной этиологии [Петров ский Б.В., 1972; Подымова С.Д., 1984]. Вместе с тем нельзя не учитывать, что лапароскопической ревизии доступна лишь поверхность III, IV, V, VI и частично II, VII и VIII сегментов печени. В случаях расположения патоло гических очагов в дорсальных отделах органа и в его толще диагностика да леко не всегда оказывается успешной, а в ряде случаев и невозможной.

Несмотря на высокую диагностическую ценность, к лапароскопия следует прибегать по строго обоснованным показаниям, т. к. она является инвазивной процедурой и может сопровождаться развитием тяжелых осложнений практически на любом этапе исследования (наложение пнев моперитонеума, троакарная пункция брюшной полости, дополнительные диагностические манипуляции). Наиболее опасными являются поврежде ния полых органов и магистральных сосудов, газовая эмболия. Настойчи во подчеркивается необходимость выполнения лапароскопии и прицель ной биопсии лишь в диагностически неясных случаях, а также в ситуациях, когда эта методика используется с позиций диапевтики.

88

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 89

РЕНТГЕНОХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ СОСУДОВ ПЕЧЕНИ И СЕЛЕЗЕНКИ

Клиническая ангиография

Клиническая ангиография начала развиваться в 20 х годах нашего ве ка, когда J.Sicard и J.Forestier впервые осуществили прижизненное рентге ноконтрастное исследование у человека, введя в локтевую вену липиодол, и проследили его продвижение до легочной артерии [цит. по Савельеву В.С. с соавт., 1975]. В последующем рентгенологические методы исследования сосудистой системы получили развитие в работах таких выдающихся ис следователей, как А.Н. Бакулев, А.С. Золотухин, П.А. Куприянов, П.Н. Мазаев, Е.Н. Мешалкин, Б.В. Петровский, C. Couinaud, A.I. Dos Santos, S. Seldinger и многих других.

Исторически первые разработки методов ангиографии были посвя щены исследованиям артериальной системы человека и осуществлялись путем введения рентгеноконтрастных препаратов в предварительно обна женные хирургическим путем сосуды. Огромный вклад в развитие арте риографии внесли работы A.I. Dos Santos с соавт. (1931), превратившие эту методику в истинно диагностическую. Впервые в 1925 году авторам удалось осуществить транслюмбальную аортографию пункционным путем и получить изображение брюшного отдела аорты с отходящими от нее ве твями. Этот принцип в последующем использовал E. Pierse (1951), кото рый предложил технику чрескожной пункционной катетеризации аорты через бедренную артерию, заложив тем самым основы для последующего развития селективной и суперселективной артериографии, а также лечеб ного использования установленных в артериальной системе катетеров.

Применительно к диагностике очаговых и диффузных заболеваний печени наряду с выполнением артериографии довольно часто возникала необходимость в исследовании систем воротной и печеночных вен, ком плексное использование которых давало наиболее точную информацию об имеющейся патологии.

Артериография гепатолиенальной системы

Первое подробное сообщение о рентгеноконтрастном исследовании артериальной системы печени относится к 1951 году, когда H.R. Bierman с

89

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 90

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

соавт. представили результаты 150 артериографий у 50 пациентов, осу ществленных трансбрахиальным доступом, и детально описали нормаль ный артериальный рисунок органа и его изменения при злокачественных новообразованиях. Разработка методики чрескожной катетеризации арте рий S. Seldinger (1953) и рентгеноконтрастных катетеров Р. Odman (1956) дали мощный импульс широкого использования селективной артериогра фии висцеральных органов. Чрескожная артериография по Сельдингеру оказалась настолько совершенной, что продолжает широко использовать ся в настоящее время.

Первоначально целиакография и селективная артериграфия печени применялись исключительно как диагностические процедуры. В многочи сленных работах приводилось подробное описание нормальной ангиоархи тектоники органа и характер ее изменений при диффузных и очаговых за болеваниях печени.

Особую значимость артериография печени приобрела в диагностике ее цирротических поражений (рис. 3.7). Было показано, что картина вну трипеченочного артериального рисунка зависела от степени выраженно сти патологического процесса в органе и нарушений портального кровото ка. Наиболее характерными и постоянными признаками цирроза являют ся изменения концевых артериальных ветвей, которые не достигают границ тени печени. В случаях уменьшения размеров органа внутрипече ночные ветви становятся извитыми, а гепатомегалия чаще сопряжена с их выпрямлением. Ветви II–III порядков, минуя последовательное деление, формируют картину «метелки».

Важная диагностическая роль при циррозе принадлежит ангиографиче скому изучению ветвей чревного ствола. Было отмечено, что при этом забо левании происходит значительное расширение селезеночной артерии, сте пень которого коррелировала со степенью развивающейся спленомегалии.

Вторым важным направлением использования селективной артерио графии печени являлась диагностика очаговых заболеваний печени (рис. 3.8 а, б, в). В первую очередь это касалось выявления первичного и метастатического рака органа. Первое классическое описание метастати ческой опухоли печени было сделано H.R. Bierman с соавт. (1951), кото рые выявили как гипер (появление «сосудистых пятен»), так и гиповаску лярные варианты злокачественных узлов с выраженным искривлением пи тающих их сосудов.

По мере совершенствования метода селективной артериографии расши рялись знания о рентгенологической семиотике злокачественных новообразо ваний печени. Гепатоцеллюлярный рак характеризовался появлением боль шого количества собственно опухолевых сосудов с выраженной извитостью и

90