Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 11

ГЛАВА I

ИСТОРИЧЕСКИЕ

АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ

И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Л.М. Краснов

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 13

I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Идеи хирургического лечения заболеваний печени высказывались с древних времен. Еще Гиппократ предлагал хирургические способы лече ния «наполненной водой печени» — «Jecur aqua repletum» (вероятнее всего эхинококкоза). Началом же истории хирургии печени принято счи тать 1872 год, когда немецким хирургом Брунсом (Р. Bruns) была выпол нена первая успешная резекция этого органа. Несколько позже подобная операция была предпринята Эшнером (Eschner) в 1886 году при опухоли, Лореттой (Loretta) в1888 году при эхинококкозе, Брунсом в 1896 году при альвеококкозе. В России резекция печени по поводу опухоли впервые бы ла осуществлена в 1889 году профессором Н.В. Склифосовским. Вместе с тем, страх получить массивное кровотечение из раневой поверхности пе чени сдерживал развитие этого раздела хирургии.

Одним из важных этапов в истории хирургии печени является разра ботка гемостатического шва, предложенного впервые М.М. Кузнецовым и Ю.Р. Пенским в 1894 году, который стал эффективным способом в профи лактике кровотечений и желчеистечений. Шов, по предложению авторов, накладывался специальной тупой иглой поперечно по отношению к со судам и желчевыводящим путям. При затягивании нити печеночная па ренхима легко прорезалась, в то время как сосуды и протоки, имеющие значительно большую плотность, перевязывались лигатурой. Шов Куз нецова–Пенского был принят хирургами во всех странах. Он стал основой многих последующих модификаций печеночных швов, которые с успехом используются и в настоящее время.

Следующим шагом в хирургии печени был, предложенный в 1913 го ду томским профессором Н.И. Березнеговским, способ остановки крово течения из печени путем наложения лигатур отдельно на сосуды в плоско сти разреза. Его монография «Способы остановки кровотечения из пече ни» долгое время была настольной книгой русских хирургов, работавших в этой области.

Дальнейший успех хирургической гепатологии тесно связан с разра боткой учения о долевом и сегментарном строении печени. Еще в начале ХХ века появились мысли о предварительном лигировании элементов во ротной вены и о рассечении печени по бессосудистым участкам. Первые работы по изучению данной темы проводились под руководством профес сора В.Н. Шевкуненко. Сотрудником его кафедры А.В. Мельниковым (1924) одним из первых в мире была подробно изучена внутрипеченочная анатомия кровеносных сосудов и желчевыводящих путей. Высказанные идеи были основой для создания стройной концепции, позволившей четко

13

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 14

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

разделить этот орган на доли и сегменты, имеющие автономное крово снабжение. Уже в 20 х годах русская хирургия близко подошла к учению о сегментарном и долевом строении печени и возможности ее резекции с учетом топографии внутрипеченочных сосудов. Эти операции получили на звание анатомических или урегулированных резекций, в противополож ность атипичным резекциям, выполняемым без учета внутриорганного расположения сосудисто секреторных структур. В нашей стране анатоми ческую резекцию печени впервые осуществил С.С. Юдин в 1929 году. В дальнейшем эта идея была развита такими отечественными учеными как В.С. Шапкин (1964), С.А. Боровков (1964), Г.Е. Островерхов (1963) и др., а также зарубежными — С. Hjorstio (1951), М. Reifferscheid (1957), К. Stucke (1959, 1972), C. Couinaud (1954, 1960) и др. На основании дан ных хирургической анатомии были предложены новые методики резекции печени с использованием принципов предварительного лигирования со судисто секреторных элементов определенных зон печени (доли, сегмен та), либо выход на эти элементы через малососудистые зоны с перевязкой их в воротах долей или в плоскостях разделения печеночной ткани (Quattlebaum J.K., 1959; Tung T., 1962; Leger L., 1975 и др.).

Благодаря такому анатомическому подходу стали возможны и обшир ные резекции печени. Первая анатомическая расширенная резекция правой доли печени была выполнена в 1952 году J.L. Lortat Jecob и H.G. Robert. Первая правосторонняя гемигепатэктомия была осуществлена А.М. Дыхно в 1955 году. Расширенная резекция левой доли печени была впервые осу ществлена лишь в 1980 году T.E. Starzl и S. Iwatsuki.

Наряду с углублением анатомо физиологических знаний о печени рас ширению возможностей лечения в хирургической гепатологии способство вали разработка комплексных программ трансфузиологического и анасте зиологического пособий, а также комплекс мер профилактики желчеисте чения, кровотечения и печеночной недостаточности. Большое значение в расширении возможностей хирургического лечения заболеваний печени имело внедрение в практику лазера и криохирургического метода [Скобел кин О.К., 1979; Альперович Б.И., 1979; Петровский Б.В., Милонов О.Б., 1981; Stucke, 1971; Zhou X., Tang Z., Yu Y., 1993; Adam R., Akpinar E. et al., 1996].

Начало истории хирургии желчевыводящих путей обычно связывают с именем немецкого хирурга К. Лангенбуха (C. Langenbuch), который впервые осуществил холецистэктомию в 1882 году.

Вдействительности развитие ее началось гораздо раньше. Еще Гиппократ описал клинику печеночной колики, а Гален — картину механической желтухи.

Всредние века Ж. Фернель описал клиническую картину колики при желчнокаменной болезни. В XVII–XVIII веках совершенствовалось изуче

14

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 15

I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

ние анатомии и желчевыводящих путей. Огромный вклад в данную проблему внесли выдающиеся ученые своего времени, такие как Д. Морганьи, М. Мальпиги, Р. Одди, Г. Вирсунг. В 1767 г. Herlin произвел холецистэкто мию на собаке. Американский хирург Д. Боббс (J.Bobbs) впервые произвел холецистостомию по поводу водянки желчного пузыря в 1867 году. В Европе же эта операция была выполнена Кохером (Th. Kocher) в 1878 году. В 1882 году Марси (H. Marcy) впервые произвел холедохотомию, а Кюммель (Kümmel) в 1884 году выполнил холедохотомию с одновременным удалени ем желчного пузыря.

Отечественные хирурги в течение короткого времени в совершенстве овладели техникой холецистэктомии, значительно усовершенствовали ее.

ВРоссии такая операция впервые была выполнена профессором факультет ской хирургической клиники Варшавского университета Ю.Ф. Косинским 17 марта 1889 г., т.е. через 7 лет после того, как C. Langenbuch в Германии в 1882 г. первым в мире произвел холецистэктомию по поводу хронического холецистита. Холецистэктомия Ю.Ф. Косинским была выполнена женщине 33 лет по поводу острого холецистита. Во время операции была обнаружена эмпиема и конкременты желчного пузыря. Больная умерла через 2 суток по сле операции в связи с послеоперационным гнойным перитонитом. Там же, в Варшаве, была выполнена первая успешная холецистэктомия в России в 1890 г. В. Матлаковским — сотрудником Ю.Ф. Косинского. У женщины 28 лет во время первой операции по поводу острого калькулезного холецистита с эмпиемой желчного пузыря была произведена холецистостомия. Через 15 месяцев по поводу наружного желчного свища был удален желчный пузырь.

Впоследующем успешную холецистэктомию осуществили А.Р. Вернер в Москве (1893), А.Ф. Каблуков — в Симферополе (1895). Пятая холецис тэктомия в России была выполнена в 1896 г. профессором А.А. Трояновым в Петербурге, в Обуховской больнице, по поводу острого калькулезного хо лецистита. Во время операции была обнаружена перфорация стенки пузы ря. Последовало выздоровление. Еще одна такая операция была выполнена в 1898 г. в Москве П.И. Дьяконовым у больной 33 лет по поводу водянки пу зыря и камня желчного протока [Пытель А.Ю., 1981].

В1887 году в Санкт Петербурге в Петропавловской больнице выда ющийся русский хирург Н.Д. Монастырский впервые в мире произвел операцию — формирование холецистоеюноанастомоза.

В1903 году H. Kehr и в 1912 году С.П. Федоров выпустили моногра фии, давшие мощный импульс дальнейшему развитию хирургии желчного пузыря и желчевыводящих протоков.

С введением в 1931 году P. Mirizzi холангиографии на операционном столе открывается новая эпоха в хирургии желчных путей. При этом появ ляется возможность визуализации внутри и внепеченочных желчных про

15

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 16

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

токов, их анатомических вариантов, конкрементов, расположенных в желчных протоках.

Большое значение для развития хирургии желчевыводящих путей име ло введение метода рентгеноманометрии, сочетавшего в себе холангиогра фию и манометрию — J. Caroli в 1942 году. Из других методов, расширив ших возможности хирургии желчных путей следует отметить ретроградную холангиографию и чрескожную череспеченочную холангиографию, которая впервые была описана в 1952 году R. Carter и G. Saypol.

Конец 80 х годов ознаменовался внедрением в практику лапароско пических вмешательств на желчных путях. В 1987–88 годах лапароскопи ческая холецистэктомия осуществляется в клиниках Франции, затем в США и других клиниках Европы. Первая лапароскопическая холецистэк томия в России была произведена Ю.И. Галлингером в 1991 году.

Памятные даты из истории хирургии печени и желчных путей

1867 – Д. Боббс (J.S. Bobbs) в Америке выполнил одномоментную холе цистостомию.

1872 – Брунс (P. Bruns) в Германии впервые произвел резекцию печени.

1880 – Винивартер (Winiwarter) впервые соединил желчный пузырь с толстой кишкой (операция растянулась на 2 года и осуществилась после шестикратного вмешательства).

1882 – Лангебух (C. Langenbuch) в Германии произвел первую плановую холецистэктомию.

1882 – Марси (H. Marcy) впервые произвел холедохотомию.

1883 – Мередит (Meredith) впервые выполнил операцию по удалению камня из желчного пузыря с наложением швов на пузырь и уши ванием брюшной полости наглухо.

1884 – Е.В. Павлов впервые в России выполнил одномоментную холе цистостомию.

1884 – Кюммель (Kümmel) выполнил первую холедохотомию с одновре менным удалением желчного пузыря.

1887 – Н.Д. Монастырский впервые произвел операцию по наложению анастомоза между желчным пузырем и тонкой кишкой впереди ободочной кишки (холецистоеюноанастомоз).

1888 – Кениг (F. König) в Германии выполнил двумоментную холецистос томию.

16

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 17

I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1888 – Ридель (O. Riedel) впервые произвел холедоходуоденостомию.

1889 – Ю.Ф. Косинский произвел первую холецистэктомию в России.

1889 – Н.В. Склифосовский впервые в России осуществил резекцию печени.

1889 – Террье (L.F. Terrier) впервые произвел холецистодуоденостомию.

1889 – Торнтон и Марси (J. Thornton, H. Marcy) впервые выполнили нало жение глухого шва на рану желчного протока после холедохотомии.

1890 – Ф.И. Березкин первый в России удалил камень из холедоха. 1891 – Аббе (R. Abbe) впервые в мире выполнил наружное дренирование

общего желчного протока через культю пузырного протока. 1891 – Мак Бурней (McBurney Ch.) осуществил первое трансдуоденаль

ное обследование папиллы (трансдуоденальная холедохотомия). 1890 – Герсуни (Gersuny) первый осуществил холецистогастростомию. 1892 – Джейн (A. Jane) впервые дренировал общий желчный проток че

рез холедохотомическое отверстие.

1892 – Дуайен (E. Doyen) впервые применил потерянный дренаж в ре конструктивной хирургии желчных протоков.

1894 – русские хирурги М.М. Кузнецов и Ю.Р. Пенский впервые предло жили шов печени.

1894 – выход труда В.Ф. Боброва «Операции на желчных протоках». 1898 – Кордивилла (Codivilla) впервые в клинике произвел панкреатодуо

денальную резекцию по поводу рака головки поджелудочной железы 1898 – Черни (J. Cerny) первый наложил анастомоз между внутрипече ночным желчным протоком и петлей тонкой кишки (больная скон

чалась через двое суток от перитонита).

1898 – С.И. Спасокукоцкий первый в России произвел холецистогастро стомию.

1898 – Черни (Cerny) предложил операцию фистулоэнтеростомии.

1899 – В.Ф. Бобров первым в России наложил глухой шов на рану желч ного протока после холедохотомии.

1900 – Холстед (W.S. Halsted) использовал скрытый дренаж с целью за мещения дефекта холедоха.

1902 – С.П. Федоров впервые в мировой практике после холецистэкто мии зашил брюшную полость.

1902 – Кер (H. Kehr) впервые выполнил гепатикодуоденостомию при ра ке, локализующемся в месте впадения пузырного потока в общий.

1903 – Кер (H. Kehr) впервые в клинике выполнил перевязку печеночной артерии при ее аневризме.

17

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 18

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1904 – Монпрофи (Monprofit A.) предложил гепатикоеюностомию. 1905 – Гарре (C. Garre) предложил способ отведения желчи при облите

рации печеночного протока. Рассек расширенный подкапсульный печеночный ход на нижней поверхности печени и наложил анасто моз с двенадцатиперстной кишкой.

1905 – Мейо (W. Mayo) впервые выполнил, так называемый, терминола теральный холедоходуоденоанастомоз (конец общего желчного протока подшил в бок двенадцатиперстной кишки).

1906 – Бакес (J. Bakes) впервые применил холедохоеюностомию.

1906 – Шампо и Пино (M. Champeau, P. Pineau) предложили холедохое юностомию с использованием U образно выключенной петли то щей кишки.

1908 – Конн (J.W. Cohn) многоэтажным способом соединил желчный свищ с кишечным свищом.

1909 – Вольф (H. Wolff) применил холецистохоледохостомию.

1909 – С.П. Федоров впервые применил гепатохолангиоеюностомию.

1909 – В.А. Оппель высказал идею о холефистулоэнтеростомии на рас стоянии.

1911 – Лозе осуществил наложение наружной гепатохолангиоцистостомы (как метод непрямого отведения желчи из внутрипеченочных желч ных протоков).

1912 – Е.Ю. Крамаренко выполнил холефистулоэнтеростомию на рас стоянии, т. е. осуществил идею В.А. Оппеля.

1912 – В.М. Мыш первым в России успешно резецировал участок пече ни у ребенка при альвеококкозе.

1913 – Вильямс (R. Williams) имплантировал свищевой ход в двенадцати перстную кишку у 5 летнего мальчика с незарастающим свищем после дренирования эхинококковой кисты печени.

1913 – И.И. Греков впервые в мире выполнил резекцию поджелудоч ной железы по поводу злокачественного новообразования.

1913 – Гофмейстер (F. Hofmeister) ввел в практику бужирование папиллы.

1918 – С.П. Федоров применил цистикохоледоходуодеостомию.

1921 – H. Burkhard и W. Müller разработали на трупах метод чрескожной чреспеченочной холангиографии.

1922 – Гильдебрандт (A. Hildebrandt) осуществил наложение соустья между желчным свищем и кишкой под кожей.

18

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 19

I. ИСТОРИЧЕСКИЕ АСПЕКТЫ ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1923 – Ф.А. Рейн имплантировал свищ в желудок.

1925 – А.В. Вишневский предложил «дренаж сифонманометр» (конец направлен к печени); 1925 – Кер (H. Kehr) предложил использо вать Т образный дренаж.

1926 – аргентинские хирурги P. Del Valle и R. Danovan впервые описали стеноз большого дуоденального сосочка под названием «choledo chitis scleroretractile chronique».

1928 – Прибрам (B.O. Pribram) предложил операцию по коагуляции сли зистой оболочки желчного пузыря — мукоклазию.

1929 – С.С. Юдин впервые в России выполнил анатомическую резекцию печени.

1931 – Мириззи (P.L. Mirizzi) из Аргентины предложил и осуществил первую интраоперационную холангиографию.

1935 – P. Huard и Do Huan Hop впервые применили в клинике метод чрескожной чреспеченочной холангиографии и осуществили чре скожное дренирование внутрипеченочных протоков.

1936 – R. Colp, H. Doubilet, I. Gerber впервые произвели эндохоледохе альное рассечение большого дуоденального сосочка.

1942 – Кароли (J. Caroli) предложил рентгеноманометрию — сочетание холангиографии и манометрии.

1945 – Блэкмор и Лонг (F.T. Blakemore, J.W. Long) впервые выполнили интраоперационную портографию.

1945 – A.W. Allen предложил методику гепатикоеюностомии в воротах печени. На конце мобилизованной по Ру петле кишки инвагини руют серозную оболочку и на катетере образуют анастомоз с вы деленным внутрипеченочным протоком по типу «конец в конец».

1948 – Лонгмаер (W.P. Longmire) и Сандфорд (M.C. Sandford) впервые описали операцию наложения гепатохолангиоеюностомы, авторы допускали использование петли, выключенной по Ру (Roux) для анастомоза.

1949 – Долиотти и Фoлиатти (A. Dogliotti, E. Fogliatti) предложили гепато гастростомию — способ отведения желчи, когда нельзя использо вать общий желчный проток. После субтотальной резекции левой доли печени выделяется крупный внутрипеченочный желчный про ток и анастомозируется с передней стенкой желудка, либо с тощей кишкой (гепатохолангиоеюностомия). При этом должны быть тща тельно сшиты край желчного протока и слизистой оболочки желуд ка. Затем стенку желудка подшивают к поверхности разреза печени.

19

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:38 Page 20

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1951 – Вильгеганс (H. Wilgegans) сконструировал эндоскоп, сходный с бронхоскопом, для осмотра холедоха изнутри (холедохоскопия).

1951 – Гетц (O. Goetze) при формировании желчно кишечного анастомо за провел дренаж через соустье, паренхиму печени, просвет киш ки и вывел оба конца на переднюю брюшную стенку. Позднее Сейпол и Куриан (G. Saypol, K. Kurian, 1969) также применили этот способ.

1952 – J.L. Lortat Jecob и H.G. Robert впервые выполнили анатомичес кую расширенную резекцию правой доли печени.

1953 – Горбандт (Gorbandt E.) предложил новый способ отведения желчи при невозможности использования общего желчного протока, уп ростив при этом методику Долиотти. Производится резекция края левой доли печени и вшивание раневой поверхности со вскрыты ми внутрипеченочными протоками в разрез передней стенки же лудка. Елинек в том же году несколько видоизменил операцию Горбандта (трехрядный шов при фиксации желудка к печени без прокладок, которые использовал Горбандт).

1953 – Куино (Couinaud C.) описал операцию отведения желчи из треть его сегмента печени. Премар для поиска внутрепеченочных про токов рекомендует использовать холангиографию.

1954 – А.М. Дыхно осуществил первую в России правостороннюю геми гепатэктомию.

1955 – В.В. Виноградов первым в России произвел эндоскопическую папиллосфинктеротомию при стенозе большого дуоденального сосочка.

1956 – опубликованы первые работы А.В. Мельникова по изучению пе чени как сегментарного органа с автономным кровообращением значительных зон.

1961 – Прадери (R. Praderi) начал применять транспеченочное проведе ние дренажа, который оставлял в просвете гепатикохоледоха.

1963 – T.E. Starzl осуществил первую в мире трансплантацию печени.

1963 – С. Футорян и Б.М. Шубин разработали анатомически обоснован ный метод дренирования правого печеночного протока.

1965 – R. Smith предложил при коррекции высоких стриктур желчных протоков один конец дренажа оставлять в просвете желчно кишечного соустья, а другой выводить наружу через печень.

1967 – издание первого отечественного труда В.С. Шапкина «Резекция печени (хирургическая анатомия и техника операций)».

20