Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 91

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

а. Сформировавшийся цирроз печени. Артериальная фаза. Выпрямление артериальных ветвей, обеднение сосудистого рисунка

б. Сформировавшийся цирроз пе" чени. Паренхиматозная фаза. Гепатомегалия

в. Атрофический цирроз печени. Поздняя артериальная фаза. Уменьшение размеров печени, штопорообразная извитость артерий, сгущение артериального рисунка

Рис. 3.7 Ангиограммы при циррозе печени

91

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 92

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Рис. 3.8 Ангиограммы при очаговых образованиях печени а, б. Гемангиома печени. Артериальная и паренхиматозная фазы.

в, г. Первичный рак печени. Артериальная и паренхиматозная фазы. д, е. Множественное метастатическое поражение печени.

Артериальная и паренхиматозная фазы.

92

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 93

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

неравномерным расширением. Рентгеноконтрастное вещество задержива лось в патологически измененном сосудистом бассейне опухоли, образуя область усиленного равномерного или неравномерного накопления по срав нению с нормальной тканью печени. Растущее новообразование могло вызы вать смещение артериальных ветвей в печени с расширением печеночной ар терии и ее ответвлений, идущих к опухоли. Достаточно характерным было по явление артериопортальных и артериовенозных шунтов, а в капиллярной фазе сохранялась выраженная гиперваскуляризация пораженных участков печени [Израелашвили М.Ш., Комов Д.В., 1990; Chuang V.P. et al., 1983].

К относительно аваскулярным опухолям большинство исследовате лей относили холангиомы. При наличии этой морфологической формы первичного рака печени опухолевые сосуды были мало выражены. Между тем отмечались «узурация» контуров и появление «культи» внутриорган ных ветвей печеночной артерии вследствие их опухолевой инфильтрации. Артериографическая картина аденом печени также представлялась преи мущественно гипо или аваскулярными типами, однако по периферии опу холи наблюдалась гиперваскуляризация и негомогенность контрастирова ния в капиллярной фазе исследования [Линденбратен Л.Д., 1980].

В отличие от первичного рака метастастатическое поражение печени чаще сопровождалось деформацией и обеднением сосудистого рисунка. На этом фоне наблюдалось оттеснение артерий, их раздвигание и смеще ние. В паренхиматозной фазе появлялись участки просветления на фоне интенсивного контрастирования неизмененных отделов органа. Аваску лярные опухолевые узлы в центральных отделах печени выявлялись при диаметре не менее 6–8 см, в то же время, в периферических отделах воз можна визуализация вторичных опухолей до 3 см.

Гиперваскулярный тип метастазов в печени может быть обнаружен при опухоли 1,0–1,5 см диаметром, он проявляется участками повышен ной опухолевой васкуляризации в виде сосудистых «пятен» [Израелашви ли М.Ш., Комов Д.В., 1990; Rabinowitz J.R. et al., 1974].

Сосудистые новообразования печени относятся к числу наиболее ча сто встречающихся доброкачественных опухолей печени (2,3–3%) [Блю гер А.Ф., Новицкий И.Н., 1984; Rohner A., 1986; Ohtomo K. et al., 1987; Contor R.L., Longmire W., 1988]. Ранняя фаза артериографического иссле дования характеризуется появлением четкого усиления контрастирования по периферии патологического очага, продолжающееся вплоть до веноз ной фазы, различной величины плотные отдельные скопления контрастно го вещества, но не более 2 см в диаметре. При анализе данных литературы четко прослеживалась систематизация основных артериографических признаков, патогномоничных для гемангиомы печени:

93

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 94

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

1)раннее интенсивное затенение всего артериального бассейна в течение 2–3 сек. после введения контрастного вещества;

2)тенденция к распространению более плотной тени к периферии сосудистого русла (симптом «облака» или «ваты»);

3)длительное (в течение 25–30 сек.) поддержание контрастности при замедленном клиренсе;

4)при крупных кавернозных гемангиомах — затемнение кавер нозных синусов С образной формы (т. е. центр остается неза темненным).

На этом фоне печеночная артерия и ее ветви сохраняли нормальный размер и анатомическую структуру [Линденбратен Л.Д., 1980; Малинов ский Н.Н. и др., 1990; Johnson C.M. et al., 1981]. Типичным являлось так же изображение «корзинки» в артериоло капиллярной фазе исследования.

В настоящее время артериография как диагностическая процедура при диффузных и очаговых заболеваниях печени используется гораздо ре же, поскольку далеко не всегда позволяет установить точный диагноз. Ис пользование рентгенологических дифференциально диагностических признаков, разработанных на сопоставлении ангиографических признаков и морфологии различных патологических изменений в печени, не помогло дать точной ответ относительно природы заболевания и требовалась более точная верификация. Резектабельность опухоли не может быть установле на только на основании данных ангиографического исследования, которое позволяет лишь оценить вариант ее кровоснабжения и риск предполага емого вмешательства.

Вместе с тем, учитывая возможность развития осложнений, артерио графию печени следует использовать по четко определенным показаниям [Пациора М.Д., 1974; Малиновский Н.Н. и др., 1990].

Портография

Рентгеноконтрастное исследование воротной вены и ее ветвей с диаг ностической целью имеет наибольшее значение у больных с различными формами портальной гипертензии и злокачественными новообразования ми печени. Первоначально, в историческом плане была применена прямая портография, которая предполагала введение рентгеноконтрастного ве щества в ветви воротной вены во время лапаротомии. A.H. Blakemore и J.W. Lord в 1945 году впервые контрастировали портальную систему через левую желудочную вену. В последующем L. Leger с соавт. (1951) осуще ствили прямую портографию через правую желудочно сальниковую вену,

94

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 95

III.ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

аC.G. Child с соавт. (1951) использовали для этой цели верхнюю брыже ечную вену. Визуализация портальной системы путем введения контраст ного вещества через селезеночную вену впервые применена Santi и Ma rion в 1951 году.

Прямая портография в основном применялась у больных портальной гипертензией с целью непосредственного измерения портального давле ния, оценки вариантов развития коллатерального кровотока и возможно сти наложения различных типов портокавальных анастомозов; метод приобретал особое значение у пациентов, перенесших ранее спленэкто мию [Пациора М.Д., 1974]. Вместе с тем выполнение прямой портографии было сопряжено с существенными недостатками, в первую очередь свя занными с необходимостью выполнения лапаротомии. Поэтому предпри нимались попытки получения изображения сосудов печени другими, менее травматичными способами. С этой целью рентгеноконтрастные вещества вводились в большую подкожную вену бедра, в подкожные вены передней брюшной стенки и непосредственно в паренхиму печени [Moreno Е.A. et al., 1996]. Но и эти методы не получили распространения, поскольку не дава ли четких данных о состоянии портального кровообращения, поэтому по иск менее травматичного и более объективного способа исследования си стемы воротной вены был продолжен.

В1951 году S. Abeatici и L. Campi в эксперименте, а De S. Pereira и L. Leger в клинических условиях впервые показали возможность визуализа ции воротной системы печени путем чрескожного введения контрастного ве щества в ткань селезенки. В последующем этот метод стал широко исполь зоваться в клинической практике и получил название «спленопортогра фия». В нашей стране пионерами в разработке этого исследования являлись В.П. Шишкин, Н.И. Краковский и В.В. Зодиев. К 1955 году появилось не мало работ, посвященных анализу накопленного материала и свидетель ствовавших, что спленопортография позволяет объективно судить о состоя нии портального кровообращения и дает возможность осуществить выбор оптимального метода лечения у больных портальной гипертензией.

Развитие новых медицинских технологий и дальнейшее совершен ствование техники спленопортографии позволили получить более каче ственное изображение внутри и внеорганных ветвей воротной вены и соз дать рентгенологическую семиотику диффузных и очаговых заболеваний печени. Было доказано весьма точное соответствие внутриселезеночного и портального давлений и данные спленоманометрии позволяли судить о со стоянии портального кровообращения без выполнения лапаротомии.

Дальнейшее клиническое использование спленопортографии в опи санном варианте ограничивалось по двум причинам. Во первых, в

95

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 96

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

10–15% отмечались неудачи исследования из за недостаточного контра стирования основных ветвей воротной вены. Во вторых, встречались тя желые осложнения, самым грозным из которых было внутрибрюшное кро вотечение из за травмы селезенки пункционной иглой, а у ряда больных требовалась экстренная спленэктомия.

Среди других осложнений этого метода в литературе описаны ин фаркт селезенки, сепсис с летальным исходом [Пациора М.Д., 1974], слу чайная пункция легкого [Ганичкин А.М. с соавт., 1972] , ошибочная пунк ция левой почки [Пациора М.Д., 1974] и толстой кишки [Ганичкин А.М. и др., 1972], печеночно почечная недостаточность [Звягин Л.М., 1966], ра звитие пневмоторакса и реактивного плеврита [Figley M. et al., 1955].

Осуществлялись попытки максимально обезопасить это исследование путем пункции селезенки под контролем лапароскопа, установкой в ней мяг кого катетера после извлечения иглы, а также предварительного наложения пневмоперитонеума [Веронский Г.И., 1963]. Между тем эти меры суще ственно не изменили сложившихся представлений относительно высокой потенциальной опасности самой методики. Помимо указанных существова ло немало других факторов, ограничивающих возможности спленопортогра фии. Из них наиболее важно наличие асцитической жидкости, нарушение свертывающей системы крови, а также наличие выраженного коллатераль ного кровотока, препятствующего достаточному поступлению контрастного вещества к воротной вене.

Менее опасным среди методов прямой визуализации воротной систе мы печени оказался метод трансумбиликальной портографии (рис. 3.9),

Рис. 3.9 Трансумбиликальная портография. Катетер проведен через пупочную вену в левую ветвь воротной вены.

96

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 97

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

который был впервые обоснован для клинического использования Д.Г. До винером в 1954 году. Обнажение пупочной вены осуществлялось автором во время лапаротомии. В 60 х годах клинические исследования пупочной вены получили принципиально новое развитие благодаря работам O. Gon zalez–Carbalhaes (1959), в которых была описана хирургическая техника внебрюшинного доступа к пупочной вене, ее бужирование и катетеризация с целью выполнения портографии. В нашей стране эта методика с диагно стической и лечебной целью была широко представлена в работах Г.Е. Ос троверхова, Т.А. Суворовой и А.Д. Никольского (1964, 1967, 1969, 1975), которые осуществили детальную разработку внебрюшинного доступа к пу почной вене и внедрили ее в клиническую практику. Применительно к больным с очаговыми заболеваниями печени этот способ портографии по зволял выявлять патологические очаги диаметром 1,5 см и более. Описан ная методика открывала возможность осуществлять прямое измерение портального давления и изучать органную гемодинамику, особенно после наложения портокавальных шунтов. Несомненными преимуществами внебрюшинного способа катетеризации пупочной вены являлись возмож ность ее использования при асците, нарушениях свертывающей системы крови, а также у больных, перенесших спленэктомию. Важным свидетель ством безопасности трансумбиликальной портографии являлось отсут ствие летальности, непосредственно связанной с применением этого метода [Ганичкин А.М. и др., 1972].

Наряду с этим описаны и неудачи, связанные с катетеризацией пупоч ной вены, которые были обусловлены недостаточным опытом хирурга, раз мерами вены, облитерацией ее печеночного конца, наличием или отсутстви ем патологии в печени, а также в граничащих с ней органах и пространствах [Гаспарян С.А., Мороз Л.В., 1967; Пациора М.Д., 1974]. Трансумбиликаль ная портография далеко не всегда позволяла оценить состояние допеченоч ного отдела портальной системы. При значительном искривлении пупочной вены у места впадения в левую портальную ветвь, а также у больных, пере несших в прошлом операции на верхнем этаже брюшной полости, катете ризация была практически неосуществима, а возможность развития осложнений достаточно велика (перфорация вены с созданием ложного хода в печень или свободную брюшную полость, тромбоз воротной вены, кровотечения).

Суммируя вышеописанное, методика спленопортографии потеряла свою актуальность и в настоящее время используется лишь в тех случаях, когда установленный в пупочной вене катетер может быть использован с лечебной целью (регионарная антибиотико и химиотерапия, декомпрес сия портальной системы при кровотечениях из варикозно расширенных вен пищевода и желудка).

97

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 98

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

В 1952 году H.R.Bierman с соавт. описали новый метод прямой пор тографии, который предполагал чрескожную, тотчас ниже мечевидного отростка, чреспеченочную пункцию внутрипеченочных ветвей воротной вены. Однако техническая сложность метода и возможность развития тя желых осложнений препятствовали его повсеместному внедрению в кли ническую практику.

Более прогрессивным и безопасным оказался латеральный доступ к воротной вене по средней подмышечной линии справа с продвижением иглы через массивную паренхиму печени, предложенный K.L. Wiechel в 1971 году. Такой подход значительно уменьшал вероятность кровотечения

иповреждения соседних органов. Позднее A. Lunderquist и J. Vang (1974) использовали для этой цели систему «игла катетер» для уменьшения травматичности исследования и появилась возможность постановки кате тера в воротной вене и ее ветвях для рентгеноконтрастного исследования

ипроведения регионарных лечебных процедур. В нашей стране чрескож ная чреспеченочная портография (ЧЧПГ) была впервые применена в 1980 году В.С. Савельевым и В.И. Прокубовским, а в последующем активно разрабатывалась в работах Н.А.Борисовой с соавт. (1985).

Сочетая в себе возможности сплено и трансумбиликальной порто графии, чрескожная чреспеченочная портография позволяет получить на иболее четкое изображение всех отделов портальной системы, обрисовать минимальные расстройства органной гемодинамики и характера коллате рального кровотока, проходимость воротной и селезеночной вен, а также различных типов портокавальных шунтов (рис. 3.10, 3.11). Эти данные

Рис. 3.10 Чрескожная чреспеченочная портограмма при циррозе печени.

а.Коллатеральный кровоток по левой желудочной артерии

б.Коллатеральный кровоток по нижней брыжеечной вене

98

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 99

III. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ

Рис. 3.11 а, б. Чрескожная чреспеченочная портограмма при циррозе печени. Коллатеральный кровоток по венам пищевода

важны для больных с различными формами портальной гипертензии для определения оптимальной тактики лечения. Методика дает неоценимую информацию о резектабельности имеющейся опухоли (рис. 3.12).

Наряду с этим, чрескожная чреспеченочная портография, как и лю бая инвазивная процедура, имеет немало ограничений к использованию. К их числу относят выраженную тромбоцитопению, геморрагический диа тез, повышенную чувствительность к контрастным веществам, асцит, по дозрение на гиперваскуляризированные новообразования или гидатидный эхинококкоз печени и другие.

Несмотря на детальную разработку техники исследования, чрескожная чреспеченочная портография признается достаточно травматичной процеду рой, сопровождаемой развитием тяжелых осложнений, связанных с повреж дением печеночной паренхимы, ее сосудисто секреторных структур, соседних органов и магистральных сосудов [Борисова Н.А., 1985]. Помимо этого в ли тературе описаны кровотечения из межреберной артерии, перфорация ки шечника, повреждение желчного пузыря, истечение асцитической жидкости в плевральную полость, гемоторакс, анурия, тотальный тромбоз верхней брыжеечной вены, а также острая окклюзия внутри и внепеченочных ветвей воротной вены. Довольно часто наблюдались пункции внутрипеченочных желчных протоков и ветвей печеночной артерии. Важное значение придава лось формированию ятрогенных артериопортальных, артериовенозных фи стул и субкапсулярных гематом, требующих эндоваскулярной коррекции [Борисова Н.А., 1985; Hoevels et al., 1980].

Среди других методов прямой визуализации воротной системы печени определенный интерес представляет трансюгулярная портография. При этом осуществляется чрезъяремный чрескожный доступ и далее пункция и катетеризация портальной системы через правую печеночную вену. Техни ческие принципы этого метода были заложены в 1967 году, когда W. Hana

99

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 100

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

fee и M.Weiner осуществили чресподключичную ретроградную холангио графию. Трансюгулярную портографию впервые применили J. Rosch с со авт. в 1975 году и сочетали ее с эмболизацией коронарной вены желудка. В последующем этот метод был использован для создания внутрипеченоч ного портокавального шунта.

Непрямые методы исследования портальной системы лишены многих недостатков, присущих ранее описанным способам, и по мере совершен ствования ангиографической техники получили более широкое использо вание в качестве диагностических процедур. Венозная фаза исследования при выполнении целиакографии и спленомезентерикографии позволяет получить изображение вне и внутрипеченочных отделов портальной си стемы и достаточное для диагностики большинства видов расстройств пор тальной циркуляции. Возвратная спленопортография или артериопорто графия оценивается как информативный, физиологичный и гораздо менее опасный метод диагностики очаговых и диффузных заболеваний печени, использование которого допустимо у пациентов с печеночной недостаточ ностью, асцитом, явлениями гипокоагуляции [Рыжков В.К., 1990; Земля ной В.П., 1998]. Наряду с этим низкая контрастность изображения веноз ной фазы исследования, в 10–20% случаев затрудняющая объективную оценку воротного кровотока и невозможность измерения портального да вления значительно снижала ценность метода и до начала 90 х годов артериопортография носила лишь вспомогательный характер.

Технический прогресс, особенно в области компьютерных технологий, позволил довести до совершенства качество венозной фазы артериопорто

100