Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 141

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

вотечение и воздушную эмболию. Неприятным осложнением является отрыв неперевязанных коротких печеночных вен на этапе мобилизации или резекции правой доли печени, что, как правило, связано с недозиро ванной тракцией за печень. Пережатие над и подпеченочного отдела ни жней полой вены или прикрытие отверстия указательным пальцем (при небольшом дефекте) c последующим прецизионным швом дефекта ликви дирует опасность массивной кровопотери. Протяженность надпеченочного отдела нижней полой вены составляет 1–2 см. Как правило, венозных ве твей у задней поверхности этого участка нижней полой вены не бывает. Подпеченочный отдел выделяется выше места отхождения почечных вен. Выделение и взятие на турникет печеночнодвенадцатиперстной связки при первичных операциях обычно сложностей не представляет.

Профилактика кровопотери и интраоперационный гемо/ стаз являются важными условиями в хирургии печени, определяющими успех операции. Тщательный гемо и желчестаз позволяют добиться зна чительного снижения частоты послеоперационных осложнений.

Предложенные ранее гемостатические швы через всю толщу печени, гепатизация плоскости резекции отошли в историю. Тем не менее, про гресс в технике операций на печени был связан именно с появлением в 1894 г. работ М.М. Кузнецова и Ю.Р. Пенского, которые предложили U образное прошивание толщи печеночной паренхимы двойными лигату рами. Важным достижением явилось также использование иглы для про ведения нитей с утолщением на конце во избежание прокалывания сосудов. К настоящему времени известно много вариантов наложения провизорно го гемостатического шва при обработке культи печени с помощью ауто и аллопластических материалов. Примером того, что вопрос гемостаза таким способом не утратил своего практического значения и в наши дни, может служить разработанная Э.И. Гальпериным методика резекции пе чени с использованием временного гемостатического шва, который упро щает проведение обширных анатомических резекций и делает их более бе зопасными. При этой методике до рассечения паренхимы печени по стро го анатомическим ориентирам накладывается временный блоковидный гемостатический кетгутовый шов, отступя на 1–1,5 см от линии предпола гаемого разреза и параллельно ему. После дигитоклазии печени и пе ревязки элементов портальной триады на участке наложения шва кетгуто вая лигатура удаляется и окончательно останавливается кровотечение из мелких сосудов [Гальперин Э.И. и др., 1986, 1987].

При вовлечении в шов сосудисто секреторных элементов соседних до лей и сегментов печени возможны повреждения крупных сосудов и желч ных протоков с развитием интраоперационного кровотечения или некроза ткани.

141

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 142

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Поэтому в настоящее время профилактика интраоперационной кро

вопотери осуществляется предварительной перевязкой глиссоновых ножек в воротах печени и изоляцией печеночных вен со стороны резекции.

Еще в 1952 г. в работах I. Lortat Jacob и Н. Robert было показано, что кровотечение при операции на печени можно контролировать предвари тельной изоляцией и перевязкой сосудистых структур в портальных воро тах печени и осторожным рассечением ее паренхимы. Метод был назван анатомической, типичной или контролируемой резекцией печени и быстро получил признание в работах В.С. Шапкина (1967), W. Longmire (1961), W. McDennott с соавт. (1963) и многих других. При этом основания пече ночных вен и соответствующая печеночная ножка в воротах печени после пересечения прошиваются над сосудистым зажимом.

Сегодня практически все хирурги предпочитают делать резекции пе чени с учетом сегментарного строения органа. Однако единого подхода к технике резекции печени не существует и поныне. Связано это со многими факторами. Во первых, выделение и перевязка элементов портальной триады не всегда осуществимы вследствие анатомических вариантов, ког да элементы фиброзной оболочки расположены глубоко в паренхиме пече ни. Такие случаи нередки, и на них указывают как анатомы, так и хирурги. В ряде случаев выделение всех основных структур портальной триады за труднено близким расположением или сдавлением ворот печени очагом поражения. Во вторых, даже при этой методике, по мнению Т. Tung и N. Quang (1963), можно лишить кровоснабжения ту часть печени, кото рая не удаляется. В третьих, остается возможность повреждения печеноч ных вен, при которой возникает опасность обильного кровотечения и воз душной эмболии. Для уменьшения вероятности эмболии больному прида ют положение Тренделенбурга и увеличивают максимальное давление на вдохе, а дефект вены ушивается.

Другим распространенным методом является резекция печени с по мощью пальцевого разрыва паренхимы печени (дигитоклазии) и лигирова ния внутрипеченочных сосудов, желчных протоков под контролем зрения. Инициаторами и пропагандистами широкого клинического применения описанного метода явились Т. Tung, N. Quang (1963). При применении дигитоклазии печени вероятность повреждения сосудов все же велика, и это признают Т. Tung, N. Quang (1963). Тем не менее метод пальцевого разрыва также не полностью гарантирует от возможности кровотече ния, появляющейся при введении пальцев в печень или при случайном ранении крупного сосуда. Поэтому нередко на практике он использует ся в сочетании с пережатием гепатодуоденальной связки или наложени ем специальных зажимов, турникетов на предполагаемую границу ре зекции печени.

142

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 143

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Паренхиматозное кровотечение и кровотечение из мелких сосудов в плоскости резекции дополнительно останавливается использованием сал феток с горячим физиологическим раствором, электро или аргоновым ко агулятором. Кровотечение из сосудов диаметром более 3 мм — перевязы ванием или клиппированием.

При необходимости на раневую поверхность накладывается гемо статическая губка или наносится пленкообразующий препарат (тахо комб\ тиссукол, сурджицелл, фибриновый порошок и другие). Достоин ством этих препаратов является их высокая адгезивность и биодеградиру емость. Однако широкое использование последних ограничивается их большой стоимостью.

В редких случаях, когда развивается коагулопатия потребления и ни какие методы не позволяют надежно остановить кровотечение, единствен ным выходом является тампонирование печени и поддиафрагмального пространства с последующим ушиванием брюшной полости и оставлением марлевых тампонов на 2–3 суток.

Гепатизация при больших резекциях печени не производится ввиду опасности сдавления печеночных вен с последующим развитием синдрома Бадда–Киари. При выполнении небольших атипичных резекций, сегмен тэктомиях возможно сближение краев печени поверхностными атравмати ческими швами, если это не приводит к появлению остаточной полости.

Значение и техника сосудистой изоляции и перфузии печени

Одной из главных проблем, возникающих во время резекции печени, является массивная операционная кровопотеря, которая может дости гать критических величин. В связи с этим был предложен ряд способов, направленных на временное выключение печени из кровотока и уменьше ние интраоперационной кровопотери.

Пережатие гепатодуоденальной связки для временной остановки кро вотечения из печени во время травмы предложил в 1908 г. ирландский хи рург S.H. Pringle. Метод заключается в компрессии элементов гепатодуо денальной связки при помощи сосудистого зажима или турникета. При ис пользовании данного приема полностью прекращается приток крови к печени, однако не предупреждает кровотечения из печеночных вен. В ли тературе до сих пор приводятся противоречивые сведения о сроках безо пасного пережатия гепатодуоденальной связки. По мнению В.А. Жура влева (1970) к необратимым нарушениям приводит пережатие печеноч нодвенадцатиперстной связки на 35–40 минут. Считается, что суммарное

143

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 144

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

время пережатия гепатодуоденальной связки не должно превышать 60 ми нут. Оптимальным является периодическое пережатие, когда гепатодуоде нальная связка освобождается через каждые 20–30 минут компрессии. Толерантность печени к ишемии снижается при циррозе.

При больших опухолях, вызывающих сдавление или интимно спаян ных с нижней полой веной, центральных опухолях печени нередко возни кает необходимость полного выключение печени из кровообращения. В этой ситуации применяется способ Фoртнера, который предполагает временное выключение печени из кровотока путем пережатия печеночнод венадцатиперстной связки и нижней полой вены выше и ниже впадения в нее печеночных вен с одновременной перфузией в антеградном направле нии через воротную вену охлажденного перфузата [Fortner I.G., Silva I.S., 1984].

При этом этап резекции печени происходит с минимальной кровопо терей благодаря тому, что с раневой поверхности стекает не кровь, а пер фузат. Часто достаточно пережать только подпеченочную часть. Но в этом случае сохраняется возможность кровотечения из надпочечниковых вен, впадающих в ретропеченочный отдел нижней полой вены.

Мобилизация нижней полой вены для прекращения оттока крови из печени представляет собой технически сложно выполнимую задачу. Про стое обведение печеночных вен турникетом или наложение на них зажима невозможно по той причине, что помимо крупных стволов печеночных вен имеется до 16–25 мелких вен, которые впадают в нижнюю полую вену из печени на достаточно протяженном участке. При этом их внепеченочная часть по длине не превышает 1–1,5 см, а чаще всего место их слияния с нижней полой веной расположено внутрипеченочно.

В связи с этим большинство исследователей применяют выделение и мобилизацию участка нижней полой вены непосредственно под печенью и выше ее. При этом выделение или пережатие надпеченочного участка нижней полой вены под диафрагмой также почти всегда связано с больши ми техническими трудностями, так как основные печеночные вены располо жены как раз на этом уровне. Поэтому оно применяется очень редко. Более популярным техническим приемом является мобилизация нижней полой вены после френоторакотомии со стороны плевральной полости над ди афрагмой или, что безопаснее и доступнее, после рассечения сердечной сумки интраперикардиально. Таким образом, выключение из кровотока сег мента нижней полой вены с печеночными венами с помощью хирургической техники представляет собой травматичную операцию большого объема.

Кроме того, при пережатии гепатодуоденальной связки и нижней полой вены возможно снижение артериального давления вследствие уменьшения

144

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 145

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

венозного притока к сердцу и снижения сердечного выброса. Кратковремен ная гипотония устраняется введением глюкокортикоидов, увеличением объе ма инфузии, а также временной декомпрессией брюшной аорты сразу за пи щеводом. Центральное венозное давление не должно превышать 10 мм рт. ст., так как его повышение приводит к усилению кровоточивости из среза печени.

В связи с этими трудностями подобные операции «на сухой печени» не получили широкого распространения.

Более перспективным способом временного выключения печени из кровотока является осуществление внутреннего шунтирования нижней полой вены специальными трубками или вено венозного байпасса с ис пользованием аппарата Biopump (США) и других для интраоперационной ретроградной перфузии органа.

Методика эндоваскулярной окклюзии нижней полой вены была разра ботана в эксперименте и клинике еще в начале 70 х годов прошлого века. F. Chahez Peon с соавт. (1970), S. Franke, Т. Urban (1979) разработали од но и двухбаллонные катетеры, которые проводились через стенку самой нижней полой вены или бедренную вену. При этом сосудистая изоляция по задипеченочного отдела нижней полой вены достигалась раздуванием бал лона выше и ниже печеночных вен или сдавлением турникетом нижней по лой вены на катетере. Через внутренний канал катетера осуществлялось кавокавальное шунтирование крови.

Внашей стране В.С. Шапкин и А.Ф. Малышев (1980, 1981) приме няли четырехканальный катетер с двумя раздувными манжетами, который вводился через стенку самой нижней полой вены или через ушко правого предсердия. Через 2 канала катетера раздувались баллоны выше и ниже впадения печеночных вен, через третий канал сохранялся частичный кро воток по нижней полой вене, а через четвертый осуществлялось дрениро вание изолированного участка нижней полой вены с печеночными венами.

Внашей клинике методика сосудистой изоляции печени с помощью эндоваскулярной окклюзии нижней полой вены применяется с 1993 г. Мы используем двухбаллонный эндокавальный катетер длиной 70 см и на ружным диаметром 5 мм, изготовленный из полиуретана. Эндокавальный катетер проводится через бедренную вену и имеет 3 внутренних канала. Два из них служат для раздельного заполнения баллонов. Третий канал предназначен для введения лекарственных и контрастных препаратов, за бора крови из участка нижней полой вены с печеночными венами. Балло ны катетера изготовлены из латексной резины и расположены на расстоя нии 9 см друг от друга. Длина каждого баллона составляет 1,5 см.

Под рентгенотелевизионным контролем верхний баллон катетера проводится в полость правого предсердия, заполняется 20–25 мл водора

145

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 146

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

створимого контрастного вещества и устанавливается до «заклинивания» в устьи нижней полой вены. После этого заполняется нижний баллон ка тетера, чем достигается изоляция сегмента нижней полой вены с впадаю щими в нее печеночными венами (рис. 4.1 а).

Далее через дополнительный канал осуществляется ретроградная перфузия печени, эффективность которой контролируется поступлением перфузата через катетер, установленный в воротной вене (рис. 4.1 б). В условиях умеренной локальной гипотермии временное выключение пе чени из кровотока таким образом может составлять 30–40 минут, что вполне достаточно для выполнения основных этапов операции.

Применяемый нами способ исключает необходимость мобилизации ни жней полой вены, является достаточно простым в исполнении при приобре тении определенных навыков.

Методы экстракорпоральной перфузии печени находятся в стадии разработки и осуществляются в единичных лечебных учреждениях.

146

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 147

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Предоперационная эмболизация воротной вены

Предоперационная эмболизация воротной вены используется для увеличения предполагаемого остающегося после резекции объема печени и выполнения хирургического вмешательства в более безопасных усло виях. Как показали рентгенанатомические исследования, средний объем кавальной доли печени составляет 25–27% органа. Проблема недостаточ ности остающегося после резекции объема печени возникает при необходи мости осуществить расширенную правостороннюю гемигепатэктомию или атипичную резекцию обеих долей печени. По данным D. Elias с соавт. (1999), такая группа больных, кому технически возможно выполнить обширную резекцию печени при улучшении показателя остающегося после резек ции объема печени, составляет 6–12%.

Теоретическим обоснованием применения предоперационной эмболиза ции воротной вены явились данные о том, что усиление портального кровос набжения ведет к гипертрофии соответствующих отделов печени и стимулиру ет функцию гепатоцитов в зоне сохраненного и усиленного портального кро воснабжения [Rous P., Larimore L., 1920]. В исследованиях на кроликах авторы показали, что регенерация печени зависит от кровотока по воротной вене. Так, лигирование ветви воротной вены у животных приводило к сморщиванию со ответствующей и гипертрофии контрлатеральной доли печени. Этот эффект был подтвержден в дальнейших работах, посвященных лигированию воротной вены при лечении злокачественных опухолей. В 1986 г. H. Kinoshita и соавт. опубликовали результаты резекции печени при гепатоцеллюлярном раке с ис пользованием комбинированной предоперационной подготовки, включающей эмболизацию ветвей воротной вены и химиоэмболизацию печеночной артерии. При лапаротомии у одного больного была отмечена выраженная гипертрофия левой доли. В связи с этим авторы предположили, что предоперационную эм болизацию воротной вены можно использовать для улучшения индекса пред полагаемого объема печени, остающегося после резекции [Kinoshita H., 1986].

В настоящее время процедура приобретает популярность. Так, если к концу 1999 г. в мировой литературе были опубликованы результаты около 300 предоперационных эмболизаций воротной вены, то к середине 2001 г. по этой проблеме имеется более 100 публикаций, содержащих данные о 3000 процедур. Вопросы целесообразности и перспективности предопера ционной эмболизации воротной вены у больных раком печени обсужда лись на IV Европейском конгрессе по гепатопанкреатобилиарной хирургии (май 2001 г., Амстердам, Нидерланды). Наибольший опыт применения

147

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 148

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

предоперационной эмболизации воротной вены при первичном и метаста тическом раке печени имеют клиники Японии, Франции и США.

Показанием для предоперационной эмболизации воротной вены, по мнению большинства исследователей, занимающихся лечением рака пече ни, является наличие большой резектабельной опухоли, занимающей 50–70% объема органа. Эмболизация воротной вены также может вы полняться и при меньших размерах опухоли в случае, если удаление этой опухоли ведет к снижению остающегося объема печени более чем на 30% [Таразов П.Г. и др., 2002].

Проведение эмболизации воротной вены требует предварительного определения степени нарушения функции печени и портального кровото ка, объема, распространенности опухоли, наличия или отсутствия ее вне печеночного распространения. При нарушении портального кровотока вследствие сдавления или тромбоза ветвей воротной вены, а также при выраженном гепатофугальном кровотоке выполнение эмболизации ворот ной вены является нецелесообразным и небезопасным.

Для определения границ резекции и предполагаемого объема печени, остающегося после операции, используют данные магнитно резонансной томографии, обработанные с помощью специальных программ и формул.

На основании полученных результатов определяют необходимость и условия для выполнения процедуры. Многие авторы для уменьшения объема опухоли, а также для усиления эффекта эмболизации воротной вены предла гают комбинировать ее с предварительной химиоэмболизацией печеночной артерии [Таразов П.Г., 2001, 2002; Yamanaka N. et al., 1993; Elias D., 1999].

Методика предоперационной эмболизации воротной вены. Кате теризация воротной вены осуществляется в рентгеноперационной под УЗ контролем и является технически несложной. Большинство авторов выпол няют пункцию и катетеризацию контрлатеральной, как правило, левой ветви воротной вены, объясняя это возможностью более надежной эмболизации в условиях антеградного кровотока. П.Г. Таразов с соавт. (2002) успешно ис пользовал пункцию правой ветви воротной вены, которая, по мнению автора, также является безопасной и позволяет избежать риска повреждения и тромбоза левой ветви воротной вены и более тщательно выполнить пломби ровку пункционного канала. Далее под рентгеноскопическим контролем осу ществляют эмболизацию соответствующей ветви воротной вены. Для вы полнения окклюзии используют сверхжидкий липиодол, 96% ный раствор этанола, гемостатическую губку, тромбин, цианакрилатный клей, спирали. Эти материалы позволяют добиться устойчивого прекращения портального кровотока, что подтверждается ангиографическими данными. Постэмболиза ционный период, как правило, протекает без осложнений.

148

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 149

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Приведенные в литературе данные свидетельствуют о значительной, в среднем на 30–50% и статистически достоверной гипертрофии неокклю зированных отделов печени. Степень гипертрофии ниже у больных с со путствующим диффузным поражением печени.

Рациональный срок для резекции печени после эмболизации ворот ной вены определяется по данным повторной компьютерной или магнитно резонансной томографии и зависит от достижения достаточного объема гипертрофии остающейся после резекции части печени. Большинство ис следователей считают рациональным выполнять резекцию печени в пе риод 4–6 недель после эмболизации. Выполнение хирургического вмеша тельства становится возможным примерно у 80% пациентов. В 5–15% случаях не удается достичь достаточной гипертрофии неокклюзированной части печени и в 5–10% наблюдений к моменту операции диагностируют ся неудалимые метастазы в контрлатеральной доле или внепеченочное распространение опухоли. Так, по данным D. Elias с соавт. (1999), во вре мя регенерации отмечается прогрессирование не выявленных до процеду ры микрометастазов в контрлатеральной доле печени, что объясняется усилением артериального кровоснабжения этой области. В этой ситуации диагностика растущих метастазов после выполнения эмболизации ворот ной вены является основанием для отмены оперативного вмешательства.

Следует отметить, что после успешно выполненной эмболизации во ротной вены отпадает необходимость предварительной перевязки ворот ной вены во время резекции.

Влитературе приведены отдельные результаты резекций печени по сле эмболизации воротной вены. 5 летняя безрецидивная выживаемость больных составила 24–46% [Elias D., 1999].

ВСанкт Петербурге наибольшим опытом использования предопера ционной эмболизации воротной вены располагает Центральный научно исследовательский ренгенологический институт МЗ Российской Федера ции. С 1997 г. они применили предоперационную эмболизацию воротной вены у 20 больных первичным раком печени.

Техническое обеспечение оперативных вмешательств на печени

Вмешательства на печени и желчных протоках требуют должного материального обеспечения, включая наличие специального инструмента рия и сосудистой техники. Это позволяет снизить объем кровопотери и травматичность операции. Операционная должна быть оборудована

149

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 150

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

современными бестеневыми лампами, современным операционным сто лом, системой для согревания больного, электроннооптическим преобра зователем для интраоперационной телеангио и холангиоскопии. Большие операции на печени не должны проводиться при отсутствии современной наркозно дыхательной аппаратуры, возможности мониторинга основных жизненных показателей состояния больного. При выполнении микрохи рургических анастомозов необходимо использование оптических приборов. При операциях большого объема очень важным является использование не менее двух отсосов со сменными наконечниками (перфорированный и непер форированный). Собираемая из операционного поля кровь должна реинфузи роваться после отмывания эритроцитов с использованием аппарата Gell saver.

Использование ультразвукового кавитационного хирургического аспиратора

С внедрением ультразвуковых аспирационных систем, использующих эффект ккавитации (Cavitron Ultrasonic Surgical Aspiration — CUSA) в хи рургию печени появилась возможность прецизионного выделения трубча тых структур по линии резекции печени, а также безопасной работы в пор тальных и кавальных воротах печени. Эффект ультразвуковой кавитации используется в современных хирургических аппаратах — кавитронах, вы пускаемых в основном в США, Японии и Швеции. Наибольшую популяр ность завоевали низкочастотные аппараты «Соноп», «Сонокат», CUSA фирмы Cooper Medical (США) и Alonica (Япония). Аналогичный аппарат разрабатывался в СССР — аспиратор ультразвуковой нейрохирургиче ский — УЗХ Ф 02 Н. К сожалению в настоящее время подобная аппара тура у нас в стране представлена единичными образцами.

Принцип работы ультразвукового аспиратора заключается в разру шении клеток печени в результате гидродинамического взрыва в зоне ге нерации ультразвука и струе подаваемого физиологического раствора. Клеточный детрит отсасывается через канал рабочего наконечника. Ис пользуемая мощность ультразвука позволяет разрушать только паренхиму печени, в то время как сосуды и ткани, обладающие высокой эластично стью, не повреждаются. Это позволяет легко обнаружить глиссоновые футляры печени, интрапаренхиматозно выделить печеночные вены. Благо даря использованию этих аппаратов стало возможным удаление новобра зований больших размеров и разной плотности, расположенных вблизи центральных структур печени, а также способствовало сокращению вре мени операции и кровопотери.

Начиная с 80 х годов в ведущих зарубежных медицинских центрах, стандартные резекции печени проводятся с использованием ультразвуко

150