Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 161

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

применение другого способа лечения. Поэтому многие исследователи реко мендуют проведение внутриартериальной химиотерапии в качестве подгото вительного этапа перед хирургическим вмешательством [Katagini Y. et а1., 1989; Martin J.K. et al., 1990; Schlag P. et al., 1990; Pentecost M.J., 1993].

Методика эмболизации печеночной артерии, при которой вводимые эмболы являются носителями цитостатика, получила название «химиоэм болизации». При первичном и метастатическом раке химиоэмболизация предполагает одномоментное введение противоопухолевого препарата и выполнение эмболизации периферического артериального русла патоло гического очага. Некоторые отечественные и зарубежные авторы считают, что эффекта химиоэмболизации можно достичь путем простого введения в

артериальную систему печени масляной взвеси цитостатика. Такое поло жение вряд ли можно считать обоснованным, поскольку масляный раствор препятствует тромбообразованию, достаточно быстро вымывается в об щий кровоток и создание высокой концентрация препарата в опухолевых очагах носит временный характер. Поэтому введение цитостатика на жи ровой основе также требует осуществления полноценную эмболизации периферического артериального русла печени.

Химиоэмболизация особенно показана пациентам с гиповаскулярным типом кровоснабжения злокачественных новообразований печени, больным с обширным опухолевым поражением (более 50–70% объема печени), а также при размерах злокачественных узлов более 10 см (рис. 4.2. а, б, в).

Многие исследователи отмечают развитие, так называемого, постэм болизационного синдрома после химиоэмболизации печени. Последний проявляется болями в верхних отделах живота, тошнотой, рвотой, повы шением температуры тела, появлением реактивного плеврита и других признаков интоксикации, обусловленных развившимся некрозом опухоле вой ткани. Постэмболизационный синдром продолжается, в среднем, до 4 недель. У пациентов с распространенным поражением печени, желтухой или нарушениями портального кровообращения возможно прогрессиро вание печеночной недостаточности вплоть до развитии печеночной комы. Летальность после химиоэмболизации печеночной артерии составляет до 4%. Поэтому ведение таких пациентов требует тщательного наблюдения и сво евременной коррекции проводимого лечения.

Противопоказанием к эмболизации и химиоэмболизации печеночной артерии является тромбоз воротной вены. Однако M.Y. Pentecost с соавт. (1993) отметил, что в ряде случаев выполнения химиоэмболизации в усло виях в условиях тромбоза ветвей портальной вены осложнений не было. Поэтому исследователи не считают наличие портального тромбоза абсо лютным противопоказанием к химиоэмболизации печеночной артерии.

161

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 162

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Важно отметить, что все перечисленные методы деартериализации печени особенно показаны пациентам с опухолями печени, находящимися на грани возможной резектабельности. В этом случае предварительная хи миоэмболизация способствует существенному уменьшению размеров опу холи и выполнению радикальной операции [Teng G.J. et al., 1993].

Отмечая эффективность методики одновременной регионарной хи миотерапии и окклюзии артерии N. Le Veen с соавт. (1984), рекомендуют комбинировать ее с местной радиочастотной термотерапией, которая повышает чувствительность клеток к гипоксии и потенцирует действие цитостатиков.

Наряду с химиоэмболизацией печеночной артерии, больным с мета статическим поражением печени в последние годы активно применяют внутритканевую лучевую терапию путем внутриартериального введения эмболов, меченных радиоактивными препаратами. В работах J.M. Ariel с соавт. (1970) сообщается о сочетании артериальной эмболизации микро сферами с 90Y и регионарной химиотерапии. Применив такую методику лечения, авторы получили среднюю продолжительность жизни больных раком печени, равную 26 месяцам.

Многообразие имеющихся публикаций, неоднородность групп изучае мых пациентов, отсутствие в большинстве работ сведений о принципах

162

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 163

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

подбора больных для внутриартериальной химиотерапии затрудняет сравни тельную оценку эффективности различных методов лечения. Кроме того, выступая в пользу той или иной методики, авторы чаще всего анализируют результаты одномоментного воздействия, проводя в дальнейшем только наблюдение за больным.

Многолетний опыт нашей клиники позволяет нам считать более перс пективным многоэтапный подход к комплексному лечению больных со злокачественным поражением печени с использованием как методов ре гионарной химиотерапии, так и деартериализации печени.

Внутрипортальная химиотерапия

Лечение больных с опухолевым поражением печени нередко требует проведения повторных курсов химиотерапии. При этом артериальный путь введения химиопрепаратов часто оказывается непригодным из за развив шегося тромбоза печеночной артерии или ранее выполненной ее окклю зии. В этой ситуации возможно использование внутрипортального пути введения цитостатических препаратов.

Эффективность внутрипортальной инфузии противоопухолевых препара тов была показана в эксперименте С.А. Гаспарян и Л.В. Мороз еще в 1967 г.

Для увеличения концентрации и удержания противоопухолевого пре парата в портальной системе А.М. Гранов, А.Е. Борисов (1986) предложи ли предварительное введение майодила — препарата, замедляющего пор тальный кровоток и потенциирующего лечебный эффект проводимой ин фузионной химиотерапии.

Методика внутрипортальной химиотерапии. Инфузия противоопухо левого препарата осуществляется через катетер, установленный в ворот ной вене через одну из ее ветвей. Катетеризация воротной вены может осуществляться следующими способами:

путем внутри или внебрюшинной катетеризации пупочной вены;

путем катетеризации сальниковых вен;

путем чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной вены или ее ветвей.

Вклинической практике наибольшее распространение получили спо собы чрескожной чреспеченочной и трансумбиликальной катетеризации воротной вены [Гранов А.М., Борисов А.Е., 1986].

Методика реканализации и катетеризации пупочной вены хорошо отработана и может быть осуществлена как внутрибрюшным способом на завершающем этапе хирургического вмешательства, так и внебрюшинным способом, описанным еще в 1964 г. Г.Е. Островерховым.

163

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 164

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Соблюдение правил ухода за катетером, фиксированном в пупочной вене, позволяет использовать его для повторного введения химиопрепара тов. Обычно после завершения курса лечения катетер заполняется масля ным раствором, конец его запаивается и погружается под кожу брюшной стенки. Для повторного использования катетер извлекается из подкожной жировой клетчатки.

В ряде случаев катетеризация пупочной вены оказывается технически невыполнимой из за особенностей анатомического строения воротной ве ны или распространенности опухолевого процесса. У таких пациентов це лесообразно осуществлять катетеризацию сальниковых вен.

Преимуществами чрескожной чреспеченочной катетеризации ворот ной вены при проведении химиотерапии являются малотравматичность вмешательства, возможность выполнения портографии и портоманоме трии для уточнения объема опухолевого поражения, а также возможность повторного использования.

Для проведения внутрипортальной химиотерапии используются те же схемы и режимы введения противоопухолевых препаратов, что и при вну триартериальном способе. Наиболее удобным является дробное введение в течение нескольких дней до достижения суммарной дозы или одномо ментное введение суммарной дозы препарата.

Осложнения внутрипортальной химиотерапии. Осложнения, связан ные с внутрипортальным введением противоопухолевых препаратов, в ос новном, связаны с самой методикой чрескожной чреспеченочной катете ризации ветвей воротной вены. Чаще всего возникает кровотечение и желчеистечение из раневого канала в свободную брюшную полость с ра звитием перитонита или гемоперитонеума, формирования внутрипеченоч ных гематом и внутрибрюшных абсцессов.

Наиболее частой причиной этих осложнений является нарушение технических приемов при катетеризации воротной вены.

Больные со злокачественными новообразованиями печени, которым планируется выполнение чрескожной чреспеченочной катетеризации во ротной вены, должны быть предварительно обследованы для оценки функ ции свертывающей системы крови. При уменьшении числа тромбоцитов ниже 50х109/л и протромбинового индекса ниже 65% процедура чрескож ной чреспеченочной катетеризации воротной вены считается противопо казанной из за крайне высокого риска развития кровотечения.

С целью профилактики кровотечения и желчеистечения из раневого канала печени целесообразно осуществлять его пломбировку быстротвер деющими композициями, аутогемосгустками и др. по мере удаления кате тера.

164

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 165

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

При неправильном выборе места пункции печени катетер может быть проведен через правый плевральный косто диафрагмальный синус, что в послеоперационном периоде станет причиной развития осложнений в ви де плевритов и эмпиемы плевры.

После чрескожной чреспеченочной катетеризации воротной вены в ре зультате повреждения сосуда или его пролежня катетером может сформиро ваться артериопортальная фистула — стойкое сообщение между артериальной и портальной системами, которое в последующем может привести к прогресси рующей портальной гипертензии. Таким же образом могут формироваться фи стулы между сосудистой и желчевыводящей системами, клинически проявляю щиеся гемобилией. Эти осложнения могут быть устранены путем эмболизации или перевязки соответствующей ветви печеночной артерии.

Длительное нахождение наружного конца катетера в 9–10 межребе рье нередко приводит к развитию межреберной невралгии и связанному с ней болевому синдрому в нижних отделах грудной клетки справа, правом подреберье и эпигастральной области.

Соблюдение правил и техники выполнения чрескожной чреспеченоч ной пункции и катетеризации воротной вены позволяет снизить до мини мума число возможных осложнений.

В нашей клинике наиболее грозным осложнением было формирова ние артериопортальных (5,5%) и артериобилиарных фистул (1,3%) с ра звитием в одном случае массивной гемобилии. Артериопортальные и арте риобилиарные фистулы во всех наблюдениях были ликвидированы путем эмболизации ветвей печеночной артерии. У 2,7% больных после извлече ния катетера было отмечено появление перитонеальной симптоматики вследствие подтекания желчи в брюшную полость из раневого канала пе чени, что потребовало хирургического вмешательства. В 5,5% случаев развились явления реактивного плеврита, а в 8,3% — межреберной невралгии, излеченные консервативными мероприятиями.

Ретроградная инфузия печени в комплексном лечении первичного и метастатического рака

При рецидиве или прогрессировании опухолевого роста возникают показания для проведения повторных курсов химиотерапии. С этой целью могут быть успешно применены методы ретроградной инфузии и перфузии печени противоопухолевыми препаратами, разработанные в нашей клинике [Борисов А.Е. и др., 1980].

Обоснование метода. Показания и противопоказания к его использованию. На основании экспериментальных и клинических иссле дований было установлено, что в условиях выключения печени из кровотока

165

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 166

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

при ретроградном введении жидкости в систему печеночных вен последняя начинала поступать из катетеризированной воротной вены. При этом уда валось полностью отмыть печень от циркулирующей в ней крови и выпол нять обширные резекции органа в условиях «сухого» операционного поля. Метод получил название «ретроградной перфузии печени» и был суще ственно упрощен в исполнении благодаря разработке и использованию двухбаллонного трехканального эндокавального катетера, с помощью кото рого прекращается отток крови из печени. Возникающее при этом повыше ние давления на уровне синусоида способствует более длительному контак ту цитостатического препарата с опухолевой тканью, переходу его в пери синусоидальное пространство Диссе и последующим распространением по лимфатическому руслу печени. Последнее обстоятельство является важ ным фактором профилактики и лечения вторичного лимфогенного метаста зирования у пациентов с первичным и метастатическим раком печени. Она может быть использована в качестве разовой процедуры на фоне проведе ния системной или регионарной химиотерапии при первичном и метастати ческом раке печени.

Методика ретроградной перфузии печени получила широкое распро странение для регионарного подведения к очагу поражения не только про тивоопухолевых, но и гепатотропных и антибактериальных лекарственных

препаратов.

Противопоказанием к проведе нию ретроградной инфузии печени от носится наличие хронической веноз ной недостаточности нижних конечно стей и тромбоэмболической болезни.

Методика однократной ретро градной инфузии печени. Для упро щения методики ретроградной инфу зии печени в нашей клинике разрабо тан и используется однобаллонный двухканальный катетер (рис. 4.3 а, б).

Вмешательство выполняется под местной анестезией в условиях операционной, оснащенной рентге носкопической установкой, и при обязательном присутствии анесте зиолога, который осуществляет кон троль и при необходимости коррек цию центральной гемодинамики.

166

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 167

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Доступом в правой паховой области осуществляется мобилизация большой подкожной вены бедра и сафено феморального соустья. Через Т образный разрез большой подкожной вены катетер вводится в нижнюю полую вену. Поскольку расстояние между позадипеченочным отделом ни жней полой вены и полостной системой сердца не превышает 1,5–2,0 см, катетер первоначально проводят в правое предсердие, где его постепенно заполняют 15–20 мл контрастного вещества и затем низводят в кавопред сердное соустье до ощущения фиксации баллона. Правильное установле ние баллона и катетера имеет определяющее значение для успешного про ведения процедуры, поэтому перед началом инфузии необходимо в этом убедиться. Наиболее точным методом контроля является рентгеноскопи ческая визуализация баллона, заполненного рентгеноконтрастным веще ством. Правильным следует считать расположение баллона на уровне ди афрагмы при совпадении его тени с тенью сердца.

Инфузия лекарственных препаратов проводится струйно через рабо чий канал катетера под давлением 1000–1500 мм вод. ст., которое дости гается нагнетанием воздуха во флакон.

Обычно противоопухолевый препарат вводят в дозе, превышающей суточную в 1,5 раза, и разводят на 200 мл физиологического или 5% ного раствора глюкозы.

Для инфузии также используют растворы гепатотропных препаратов и антибактериальных средств (цефалоспоринов 2–3 поколения). В нашей прак тике чаще применяется следую щая гепатотропная смесь инфу зата: 500 мл 10% раствора глюкозы, 12 единиц простого инсулина, 20 мл 5% ного ра створа аскорбиновой кислоты, эссенциале форте — 10 мл, 10 мл панангина, 120 мг преднизо лона, витамины группы В.

Для повышения эффек тивности инфузии печени блокирование оттока крови должно продолжаться не ме нее 20–30 минут, после чего баллон опорожняется и вме сте с катетером извлекается. Большая подкожная вена бе дра перевязывается, послео перационная рана ушивается.

167

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 168

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Ретроградная инфузия печени по описанной методике может быть ис пользована дважды, соответственно при использовании большой подкож ной вены бедра справа и слева.

Осложнения. Во время проведения ретроградной инфузии печени у больных может возникать чувство тяжести и распирания в правом подре берье, нижних отделах грудной клетки, в поясничной области. На фоне ин фузии может отмечаться увеличение размеров печени по сравнению с ис ходными. Подобные проявления не следует относить к осложнениям, по скольку они связаны с целенаправленным созданием венозного застоя в печени и растяжения Глиссоновой капсулы. Появление подобных жалоб необходимо оценивать как критерий эффективности проводимого лечения. После удаления катетера описанные субъективные ощущения, как прави ло, исчезают, а размеры печени возвращаются к исходному уровню.

К осложнениям, непосредственно связанным с проведением ретро градной инфузии печени, относится развитие острой сердечно сосудистой недостаточности вследствие острой окклюзии нижней полой вены в зоне ус тья правого предсердия и уменьшения притока крови к сердцу. Резкое сни жение артериального давления вплоть до развития коллаптоидного состоя ния возможно после раздувания эндокавального катетера. Подобная реак ция не является характерной для всех больных и зависит от выраженности кавокавальных анастомозов. В тех случаях, когда наблюдается хорошее ра звитие сети коллательного кровотока, баллонная окклюзия нижней полой вены не приводит к существенным расстройствам гемодинамики. Вместе с тем, для профилактики расстройств сердечно сосудистой деятельности при проведении ретроградной инфузии печени больному необходимо придавать положение Тренделенбурга и своевременно осуществлять коррекцию ин фузионной терапии для поддержания центрального венозного давления. В нашем исследовании это осложнение было отмечено в 8,7% случаев.

Введение баллона в кавальную систему также может сопровождаться активацией функции свертывающей системы крови, образованием мас сивных тромбов и развитием синдрома диссеминированного внутрисосуди стого свертывания. Поэтому для профилактики тромбоэмболических осложнений перед проведением и установкой эндокавального катетера всем больным показано введение 5 тыс. единиц гепарина.

Эндолимфатическая химиотерапия

Трудности и неудачи лечения онкологических больных в большинстве случаев обусловлены метастазированием опухолей [Грех И.Ф., 1971]. Че рез лимфатические узлы, по данным В.А. Бадмаевой (1963), метастазиру ет 60% всех новообразований. Поэтому одним из обязательных этапов ле

168

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 169

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

чения онкологических больных является воздействие на регионарные лим фатические узлы. Особое значение это приобретает при лечении больных с метастатическим поражением печени, когда в большинстве случаев уже имеется поражение и забрюшинных, и парааортальных лимфатических уз лов. Считается например, что при колоректальном раке при отсутствии метастазов в печени поражение лимфатических узлов обнаруживается у 20% больных, а при имеющемся поражении печени — у 30–40% [Горбу нова В.А., 1990; Fortner et al., 1984].

Это обуславливает целесообразность включения в комплексное лече ние таких больных эндолимфатической химиотерапии.

В отечественной и зарубежной литературе имеется небольшое число публикаций, посвященных эндолимфатической химиотерапии. В основном, в них представлены результаты распространения радиоактивных препаратов при введении их в лимфатические сосуды на стопе [Левин Ю.М., 1976]. При этом отмечается максимальное накопление и задержка изотопа в подвздош ных и парааортальных лимфатических узлах.

Для эндолимфатического введения помимо радиоактивных препара тов предложено использовать некоторые противоопухолевые средства — 5 фторурацил, ТиоТЭФ, метотрексат и др. М.И. Брусилов с соавт. (1981) для профилактики лимфогенного метастазирования у больных раком пря мой кишки перед хирургическим вмешательством применяли масляный раствор дибунола. При гистологическом исследовании удаленных препа ратов было отмечено накопление препарата в паховых, подвздошных и па рааортальных лимфатических узлах, а в ряде случаев некроз метастати ческой опухоли или отграничение очага вследствие развития вокруг него склеротической ткани.

Не все авторы согласны с применением изолированной эндолимфати ческой химиотерапии при имеющемся метастатическом поражении. Одна ко в ряде работ доказана перспективность использования этого метода в комплексном лечении метастатического рака печени [Кулиев А.Ш., 1969; Миляновский А.И., 1971]. А.И. Миляновский (1971) в эксперименте на животных при введении противоопухолевых препаратов в лимфатические сосуды на стопе, отметил преимущественное накопление их в паховых, та зовых, парааортальных лимфатических узлах и в печени. Причем в печени концентрация противоопухолевого препарата превышала таковую в об щем кровотоке в 6–12 раз. Отмечено также снижение общетоксического действия препаратов [Левин Ю.М., 1976].

Доказанное несомненное преимущество эндолимфатической терапии перед внутривенной дало возможность рекомендовать ее для лечения рас пространенных форм опухолей в комплексе с другими методами.

169

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 170

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Методика эндолимфатической химиотерапии. Для катетеризации лимфатического сосуда предложено множество методик, которые отлича ются друг от друга использованием разных технических приемов. В нашей клинике мы применяем катетеризацию лимфатического сосуда на голени по следующей методике.

Набор инструментов включает катетеры для перидуральной анесте зии, иглы для внутрикожных инъекций, иглу Дюффо, зажимы типа «мос кит», глазные анатомические и хирургические пинцеты, атравматический шовный материал, шприцы, 0,5% ный раствор новокаина, стерильный 1% ный раствор метиленового синего. Достаточно крупные по диаметру лимфатические сосуды, удобные для осуществления длительной катетери зации, обычно располагаются на уровне средней трети голени. Манипуля цию начинают с внутрикожного введения чуть выше медиальной лодыжки большеберцовой кости 1 мл 1% ного раствора метиленового синего, раз веденного в одном шприце с 3 мл 0,5% ного раствора новокаина. После этого на уровне средней и нижней трети голени, медиальнее гребня боль шеберцовой кости под местной анестезией осуществляют поперечный раз рез кожи длиной 2–2,5 см. Края кожного разреза тупым путем разводят до обнажения поверхностных слоев подкожной жировой клетчатки, в которой обнаруживают и осторожно выделяют на протяжении 1 см прокрашенные лимфатические сосуды. Лимфатический катетер пунктируют и через это отверстие в проксимальном направлении в просвет сосуда проводят заполнен ный красителем катетер. Последний фиксируют лигатурой, предварительно проведенной вокруг сосуда, проверяют на проходимость и выводят через отдель ный прокол кожи ниже операционной раны. Рана голени ушивается наглухо.

Эндолимфатическое введение цитостатиков осуществляют с помо щью электрического дозатора. Обычно суточную дозу цитостатика разво дят в 40 мл физиологического раствора и вводят однократно со скоростью 12–18 мл/час в зависимости от диаметра катетеризированного сосуда. Во время процедуры может наблюдаться легкое жжение по внутренней по верхности голени и бедра, что свидетельствует о правильной установке и функции катетера.

Среди противоопухолевых препаратов, используемых для эндолимфа тической химиотерапии, следует отдавать предпочтение цитостатикам с наименьшей вязкостью (5 фторурацил, флуороцил, фторафур), поскольку введение препаратов с высокой вязкостью не позволяет достигнуть необходимых концентраций в отдаленных опухолевых очагах и может при вести к развитию местных осложнений.

Установленный в лимфатическом сосуде голени катетер сохраняют в течение 7–10 дней, необходимых для проведения полного курса химиоте рапии. После завершения лечения катетер извлекают.

170