Hepatology-I-1

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 121

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

Макроскопические формы рака печени

1.Узловой (массивный) рак с моноцентрическим ростом и образо ванием одного узла.

2.Множественно узловой рак с мультицентрическим ростом и об разованием нескольких отграниченных или сливающихся узлов.

3.Диффузный рак, обычно развивающийся на фоне цирроза печени («цирроз рак»). Печень при этом резко увеличена, иногда в 10 раз и более, масса ее может составить несколько килограммов.

Микроскопические формы первичного рака печени

1.Печеночно клеточный, или гепатоцеллюлярный рак — опухоль из печеночных клеток, имеющая обычно трабекулярное строение;

2.Рак желчных протоков, или холангиоцеллюлярный рак, который может быть железистый или солидный;

3.Смешанный, или гепато холангиоцеллюлярный рак;

4.Недифференцированный рак.

Метастазирование первичного рака печени

Распространение первичного рака печени может быть внутрипече ночным и внепеченочным.

Внутрипеченочное распространение происходит при метастазирова нии опухоли в самой печени. Это обычно происходит гематогенным путем по системе воротной системе. При этом следует отметить, что метастати ческие узлы, независимо от их распространения по ветвям воротной вены, всегда имеют артериальное кровоснабжение.

Внепеченочное распространение происходит лимфогенным путем и при непосредственном прорастании опухоли в мелкие и крупные ветви во ротной и печеночных вен, в полую вену. Системное распространение мо жет приводить к появлению метастазов в любом участке тела, но наиболее часто, примерно в 50%, поражаются легкие, кости (ребра, позвоночник), головной мозг, лимфатические узлы в воротах печени, средостения и шеи. Метастазирование в легкие может сопровождаться появлением плевраль ного выпота, а при поражении брюшины — развитием геморрагического асцита в терминальной стадии заболевания.

121

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 122

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Классификация рака печени

Еще в 1849 году Р. Вирхов разделил все опухоли печени на первичные и вторичные. В силу особенностей крово и лимфообращения метастатический рак печени встречается в 50–60 раз чаще, чем первичный рак. Практически у каждого третьего онкологического больного выявляются метастазы в печени [Тимошин А.Д. и др., 1998]. При лапаротомии по поводу рака желудка метаста зы в печени обнаруживаются в 20% случаев, при колоректальном раке — в 25%, при раке поджелудочной железы — в 50%, а при раке желчного пузыря

— в 60% наблюдений. При этом, метастазирование в печень, как правило, наступает на ранних стадиях развития заболевания и в дальнейшем домини рует в клинической картине [Дроздовский Б.Я., 1992].

В настоящее время предложено множество классификаций первич ного рака печени. Традиционно в хирургической практике используются классификации В.С.Шапкина и И.Л.Брегадзе (1970, 1972) и международ ную классификацию по системе TNM.

Клинико(анатомическая классификация первичного рака печени

(В.С. Шапкин, 1970)

Стадия 1 — одиночная опухоль печени, не прорастающая в другие органы; внутрипеченочных и внеорганных метастазов нет.

Стадия 2 — опухоль печени с внутрипеченочными метастазами, не выхо дящими за пределы анатомической половины органа, внеорганных метастазов нет.

Стадия 3 — опухоль печени с внутрипеченочными метастазами в пределах анатомической половины, прорастающая в связки печени или ди афрагму, с метастазами в лимфатические узлы ворот печени.

Стадия 4 — опухоль печени, распространяющаяся на обе ее половины и поражающая большую часть органа, с внутрипеченочными метаста зами в обеих долях печени, с отдаленными метастазами, с прораста нием портокавальных ворот печени, желтухой, асцитом и кахексией.

4 а — опухоль печени, распространяющаяся на обе ее половины, с внутрипеченочными метастазами в обеих анатомических полови нах печени и поражением регионарных лимфатических узлов.

4 б — опухоль с отдаленными метастазами, асцитом, желтухой и кахексией.

122

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 123

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

И.Л. Брегадзе и В.С. Шапкин (1972) разработали классификацию рака печени в соответствии с международной классификацией TNM.

Т – распространенность опухоли.

Т1 – опухоль диаметром менее 5 см, не прощупывается, но обнару живается при лапаротомии, вазографии, сканировании или во время эксплоративной лапаротомии. Ворота печени не поражены.

Т2 – солитарный узел диаметром 5 см и более, без поражения ка вальных и портальных ворот, не выходящий за пределы анатоми ческой половины печени.

Т3 – большой солитарный узел, поражающий обе анатомические по ловины печени, множественные узлы в обеих анатомических по ловинах (узловатый рак) или солитарный узел меньших размеров, расположенный в портальных или кавальных воротах печени.

Т4 – опухоль печени больших размеров, прорастающая в соседние ор ганы, печеночно двенадцатиперстную связку, с желтухой, с асцитом.

Авторы предлагают указывать локализацию опухоли, обозначая пора женные сегменты печени (Т1С3 или Т2С3).

N – состояние лимфатических узлов.

N0 – лимфатические узлы по клиническим, рентгенологическим и эндоскопическим данным не увеличены.

N1 – увеличение печеночных лимфоузлов, одного из лимфоузлов ворот печени.

N2 – единичные увеличенные лимфатические узлы ворот печени в сочетании с внепеченочными (медиастинальными, целиакальны ми или узлами малого сальника)

N3 – множественное поражение лимфоузлов, указанных выше ло кализаций.

N4 – множественное поражение лимфатических узлов указанных выше групп с поражением желудочно поджелудочных, околоаор тальных, бифуркационых и верхнесредостенных, раковые лим фангоиты.

Nх – состояние лимфоузлов неизвестно.

М – отдаленные метастазы.

М0– отдаленных метастазов нет.

М1– отдаленные метастазы, раковые узлы на брюшине, плевре, опухо левые клетки в асцитической жидкости или плевральном экссудате.

123

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 124

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Авторами предложено специальное обозначение для внутрипеченоч ных метастазов — Mh.

Mh0 – внутрипеченочные метастазы отсутствуют.

Mh1 – единичные внутрипеченочные метастазы в пределах пора женной доли и сегмента.

Mh2 – множественные внутрипеченочные метастазы в пределах анатомической половины печени.

Mh3 – множественные внутрипеченочные метастазы в обеих поло винах печени.

Приведенная классификация несколько громоздкая, но не лишена смысла при определении показаний и противопоказаний к различным ме тодам лечения, а также выработки хирургической тактики в зависимости от распространенности опухолевого процесса в печени.

Классификация метастатического рака печени (М.Ш. Израелашвили, Д.В. Комов, 1990)

I.Локализация первичной опухоли:

1.Опухоли пищеварительного тракта: а) рак пищевода, б) рак же лудка, в) рак ободочной кишки, г) опухоли панкреатодуоденаль ной зоны, д) рак желчного пузыря.

2.Рак легкого.

3.Опухоли мочеполовой системы: а) рак почки, б) рак мочевого пу зыря, в) опухоли мочеточников и мочеиспускательного канала.

4.Опухоли мужских половых органов: а) рак предстательной желе зы, б) опухоли яичка.

5.Опухоли женских половых органов: а) рак яичника, б) рак тела матки, в) рак шейки матки.

6.Опухоли кожи: а) рак кожи, б) меланома.

7.Злокачественные опухоли мягких тканей и костей.

8.Злокачественные опухоли головы и шеи.

9.Рак молочной железы.

10.Метастазы в печень из невыявленного первичного очага.

11.Прочие локализации злокачественных образований.

II.Морфологическая структура первичной опухоли:

1.Эпителиальные опухоли.

2.Опухоли мезенхимального происхождения.

124

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 125

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

III.Количество опухолевых узлов:

1.Солитарные метастазы.

2.Единичные.

3.Множественные.

4.Диффузная опухолевая инфильтрация печени.

IV. Локализация метастазов в печени:

а) сегмент, б) одна доля, в) обе доли, г) ворота печени, д) тотальное поражение печени.

V.Размеры опухолевых узлов:

1.Мелкоочаговое поражение: а) до 1 см, б) 1–2 см.

2.Среднеочаговое поражение: а) 2–3 см, б) 3–5 см.

3.Крупноочаговое поражение: а) более 5 см.

4.Различных размеров.

VI. Расположение в ткани печени:

а) субкапсулярное, б) паренхиматозное, в) смешанное.

VII. Время выявления метастазов в печени по отношению ко времени выявления первичной опухоли.

а) до выявления первичной опухоли, б) синхронные метастазы,

в) метахронные метастазы.

VIII. Изолированное поражение печени (единственное проявле/ ние генерализации опухолевого процесса):

IX. Сочетанное поражение печени:

1.С поражением отдаленных лимфатических узлов.

2.С метастатическим поражением других органов: а) одной системы, б) различных систем.

3.С поражением отдаленных лимфатических узлов и других органов.

X. По клиническому течению:

1.Типичная форма.

2.Атипичная форма.

3.«Немые» метастазы в печени.

Материалы различных авторов показывают, что средняя продолжи тельность жизни при нелеченном метастатическом поражении печени

125

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 126

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

составляет от 2 до 6 месяцев. По данным ВОЗ (1985) однолетняя выжива емость таких больных составляет 7%.

Клиническая картина

Клиника первичного рака печени чрезвычайно разнообразна. Рак печени может развиваться на фоне предшествующих изменений в пе чени. Нередко к симптоматике присоединяются признаки различных осложнений.

В.С. Шапкин выделил следующие клинические формы первичного рака печени:

1.Типичный рак.

2.Рак цирроз.

3.Осложненный рак.

4.Маскированный или метастатический рак.

5.Бессимптомный, скрыто протекающий рак.

Типичная форма

Первичный рак печени, также как и рак других локализаций, сопро вождается появлением группы симптомов общего воздействия опухоли на организм и локальными проявлениями.

Наиболее постоянными общими признаками рака печени являются сла бость и снижение работоспособности (86%). Похудание, потеря массы тела, а затем и выраженная кахексия наблюдаются у 83% больных. На ранних ста диях заболевания общее состояние может быть хорошим, а похудание отсут ствовать или быть малозаметным. В более поздних стадиях заболевания сла бость быстро прогрессирует. Анорексия регистрируется по данным разных ав торов у 45–75% больных. При этом отмечается не только снижение или полное отсутствие аппетита, но и извращение вкусовых ощущений и обоняния.

Тошнота и рвота встречаются реже, в более поздние сроки развития заболевания. Тогда же наблюдается появление землистого цвета кожи и сосудистых звездочек. У 20–25% больных встречается одышка. Обычно это поздний симптом, связанный с наличием анемии, кахексии и асцита.

Из локальных симптомов в первую очередь обращают на себя внима ние жалобы больных на чувство тяжести и давления в области эпигастрия и в правом подреберье. Несколько позднее присоединяется боль, локали зующаяся обычно в правом подреберье, а иногда захватывающая всю эпи гастральную зону. Чаще всего это тупые боли, иногда сильные, острые и

126

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 127

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

могут носить изредка приступообразный характер. Они усиливаются при напряжении, работе, ходьбе, с приемом пищи не связаны. С развитием бо лезни интенсивность болей возрастает вследствие растяжения капсулы, прорастания опухолью серозного покрова, окружающих тканей и органов.

Болезненность печени при пальпации встречается довольно часто (до 90% больных). Степень болезненности различная — от легкой чувстви тельности до резко выраженной боли, иногда столь сильной, что пальпа ция печени становится невозможной из за напряжения брюшной стенки. Выраженная болезненность обычно наблюдается при осложненных фор мах, а также при прорастании опухоли в другие органы.

Повышенная температура и тахикардия наблюдаются при раке пече ни довольно часто. Характер температурной кривой бывает самым раз личным — от кратковременных перемежающихся подъемов до длитель ного постоянного или гектического, от субфебрильной до 39–39,5°С. По стоянная лихорадка с подъемами до 39–40°С наблюдается при абсцессоподобной форме. Тахикардия может быть обусловлена гипер термией, но может и являться следствием интоксикации. Следует особо подчеркнуть, что наличие у больных неясной, необъяснимой лихорадки это тревожный симптом, при котором, наряду с другими возможными причинами, не следует игнорировать и рак печени. Лихорадка у больных раком печени не может являться противопоказанием к возможным опе ративным вмешательствам.

Гепатомегалия и наличие пальпируемой опухоли — постоянные и на иболее частые признаки рака печени. Степень выраженности гепатомега лии различна и зависит от размеров опухоли. Край такой увеличенной пе чени представляется уплотненным и неровным. Опухоль в области печени пальпаторно определяется у 58–93% больных. При узловатой форме ра ка поверхность опухоли и край печени чаще всего неровные, бугристые. При глубоко расположенных узлах поверхность может быть довольно ров ной и гладкой, а консистенция не очень плотной. Однако чаще пальпиру ется плотная, твердая и бугристая опухоль, которая неотделима от печени и смещается вместе с ней при дыхании. Важно подчеркнуть, что пальпиру емая опухоль далеко не равнозначна запущенности заболевания и неопе рабельности больного. Этот симптом может быть сравнительно ранним признаком, особенно при краевом расположении узла.

Спленомегалия у больных раком печени может быть связана с нару шением портального кровообращения, вследствие сдавления воротной ве ны опухолью или метастатическими узлами в воротах печени.

Желтуха, асцит и расширение поверхностных вен живота, безуслов но, относятся к поздним признакам первичного рака печени. Желтуха мо

127

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 128

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

жет быть связана как со сдавлением желчных протоков опухолью или ме тастатическими узлами, так и с развитием функциональной недостаточно сти при обширном поражении паренхимы.

Появление асцита обусловлено сдавлением ветвей печеночных вен опухолью или метастатическими узлами, тромбозом воротной вены, а так же диссеминацией рака по брюшине. В последнем случае асцитическая жидкость будет иметь геморрагический оттенок, вследствие кровотечения из распадающихся раковых узелков. При прогрессировании заболевания наступает тромбоз печеночных вен, распространяющийся на нижнюю по лую вену, появляются отеки нижних конечностей, развивается кахексия с нарушением белкового и водно солевого обмена.

К редким симптомам рака печени относятся гастроэзофагеальные кровотечения из варикозно расширенных вен, кожный зуд, гинекомастия, метеоризм, дисфункция кишечника.

Рак/цирроз

При росте опухоли в пораженной циррозом печени симптомы обоих заболеваний наслаиваются. Опухоль обычно не пальпируется, и печень часто не увеличивается в размере. Быстро прогрессирующее ухудшение состояния больных, более быстрое, чем при циррозе, нарастание асцита и желтухи всегда подозрительны на развитие рака.

Осложненный рак печени

Выделяют несколько форм осложненного рака печени: спонтанный разрыв или распад опухоли с внутрибрюшным кровотечением, распад с абсцедированием.

Спонтанный разрыв опухоли с внутрибрюшным кровотече/ нием наблюдается у 11,9% больных.

Начало заболевания обычно острое. При незначительной травме, в полном покое или при обычной повседневной деятельности появляются сильные боли в эпигастрии или правом подреберье, которые в дальнейшем распространяются на весь живот. У части пациентов можно заметить признаки внутреннего кровотечения. Иногда удается обнаружить приту пление перкуторного звука в отлогих местах живота.

В нашей клинике оперированы больные со спонтанным разрывом опухоли и внутрибрюшным кровотечением. Учитывая редкость данных на блюдений, приводим выписку из истории болезни.

Больной С., 68 лет, доставлен в клинику бригадой «скорой помо: щи» 02.12.86 с жалобами на сильные боли в правой половине живота. В течение двух месяцев отмечал чувство тяжести в правом подребе:

128

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 129

IV. ПЕРВИЧНЫЙ И МЕТАСТАТИЧЕСКИЙ РАК ПЕЧЕНИ

рье. С 28.11.86 появились боли в правой половине живота, интенсив: ность их стала нарастать с 01.12.86.

При поступлении: состояние тяжелое, больной вял, адинамичен. Кожные покровы бледные, с землистым оттенком. Пульс – 118 ударов в 1 минуту, ритмичный. АД 70/40 мм рт. столба. Живот при пальпации болезненный во всех отделах, определяется положительный симптом Щеткина–Блюмберга. Печень выступает из:под реберной дуги на 4 см. Анализ крови: Hb — 85 г/л, Эр. — 3,0х1012/л, ЦП — 0,85; СОЭ — 20 мм в час, Лейкоц. — 5,9х109/л, п/я — 3%; с/я — 76%; э — 3%; л — 11%; м — 7%.

Клиническая картина внутрибрюшного кровотечения потребо: вала экстренной операции. При ревизии: в брюшной полости 2 литра крови. Источником кровотечения является распадающаяся опухоль диаметром 8 см, располагающаяся в воротах печени. Два аналогич: ных опухолевых узла каменистой плотности в III и V сегментах. Слу: чай признан неоперабельным. Биопсия опухолевого узла. Произведена тампонада распадающейся опухоли, дренирование брюшной полости. Учитывая угрозу повторного кровотечения, решено выполнить эмболизацию печеночной артерии. 03.12.86 выполнена эмболизация собственной печеночной артерии двумя металлическими спиралями. Послеоперационное течение гладкое. Гистологическое исследование: картина гепатоцеллюлярного рака. Рецидива кровотечения не наблюдалось. Болевые ощущения в правом подреберье купировались. На 20 сутки в удовлетворительном состоянии выписан на амбула: торное лечение. Специального лечения не получал. Продолжитель: ность жизни 8 месяцев.

В данном случае успешная остановка кровотечения была выполнена с помощью рентгеноэндоваскулярного вмешательства.

Абсцессоподобная форма рака печени (абсцедирующий, фе брильный рак) наблюдается у больных с быстрорастущей, распадающей ся опухолью. Чаще встречается у лиц молодого возраста. Заболевание начинается остро, появляются боли в области печени, симптомы острой интоксикации и лихорадка. После болевых приступов наступает быстрое увеличение опухоли, которая становится резко болезненной, нарастает токсемия. Течение этой формы рака всегда очень быстрое. Бурный рост опухоли, интоксикация и кахексия быстро приводят больных к гибели.

Из других осложнений описаны гемобилия, разрыв воротной вены и инфильтрированных опухолью вен предсердия, тромбоэмболические осложнения и др.

Маскированный (метастатический рак)

О маскированном раке говорят в тех случаях, когда основная клиника обусловлена не наличием печеночной опухоли, а ее метастазами. Выделя ют легочные, сердечные, мозговые, костные и другие формы.

129

Hepato_2003_Last_With_Index.qxd 10.02.2003 18:39 Page 130

РУКОВОДСТВО ПО ХИРУРГИИ ПЕЧЕНИ И ЖЕЛЧЕВЫВОДЯЩИХ ПУТЕЙ

Бессимптомный, скрыто протекающий рак

Эта форма выявляется случайно во время обследования или лапаро томии по поводу других заболеваний или на аутопсии умерших от других причин больных. В таких случаях опухоль обычно небольших размеров, клинически ничем не проявляется. После резекций печени при бессимп томных опухолях наблюдались ремиссии до 7–10 лет.

Методы диагностики

Лабораторные методы исследования

В клиническом анализе крови обычно обнаруживаются некоторое уменьшение количества эритроцитов и гемоглобина, лейкоцитоз, значи тельное увеличение СОЭ. При развитии осложнений, в частности некроза центральной зоны опухоли, появляются более выраженные признаки эн догенной интоксикации: сдвиг влево лейкоцитарной формулы, гипохром ная анемия с токсической зернистостью эритроцитов.

Гематологические изменения. В клиническом анализе крови обычно обнаруживаются некоторое увеличение лейкоцитов более 10х109/л. Коли чество эритроцитов может оставаться нормальным, анемия выражена сла бо. При развитии осложнений, в частности некроза опухоли, появляются более выраженные признаки эндогенной интоксикации: сдвиг лейкоцитар ной формулы влево, нейтрофиллез, гипохромная анемия с токсической зернистостью эритроцитов.

Биохимические изменения. Биохимические изменения могут не отлича ться от таковых при циррозе печени. Отмечается повышение уровня γ и α2 фракций глобулинов при длительном сохранении нормального уровня общего белка. Увеличивается количество фибриногена, появляется фи бриноген В, уменьшается выработка начальных факторов свертывания крови. Повышение трансаминаз, щелочной фосфатазы, ГГТП является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует об актив ности злокачественного процесса. При бурном прогрессировании заболе вания может встречаться гипогликемия

Иммунологические пробы. Для первичного гепатоцеллюлярного рака печени специфичным является повышение уровня α фетопротеина — бел ка сыворотки крови, концентрация которого у взрослого человека не пре вышает 20 нг/мл. Повышение этого уровня более 20–100 нг/мл и про грессирующее увеличение α фетопротеина свидетельствует о высокой ве роятности развития гепатоцеллюлярной карциномы, особенно у больных циррозом печени, обусловленным вирусным гепатитом В или С. При холан

130