II - глыбки более 3 мм,
III - конгломераты кальция с кальцинозом фиброзного кольца.
Танатология
Митрофанова Л. Б., Аминева Х.К. Макроскопический и органометрический анализ сердца в патологии (часть 2)
Страница: 1/6
ТРИКУСПИДАЛЬНЫЙ КЛАПАН
Трикуспидальный клапан (ТК) включаег в себя фиброзное кольцо, створки, хорды, папиллярные мышцы. Фиброзное кольцо замкнуто, контактирует с основанием некоронарной створки аорты и фиброзным кольцом митрального клапана. К нему крепятся мышечные пучки правого предсердия и желудочка, передняя, задняя и септальная створки. Иногда количество створок может достигать 6-7. Различают заднемедиальную, задне-латеральную и переднелатеральную комиссуры. Наибольшая створка - передняя, наименьшая - септальная. Створки имеют 3-слойное строение, как и в митральном клапане. Папиллярных мышц три, но может быть от 2 до 7. Каждая обычно имеет по 5-10 хорд, идущих к двум соседним створкам. Постоянной считается папиллярная мышца Ланчизи, расположенная на границе выходного тракта правого желудочка, от которого идут хорды к передней створке.
Трикуспидальный клапан, как и митральный, в силу анатомических особенностей нельзя рассматривать вне связи с предсердиями и желудочками. Изменение объема последних неминуемо сказывается и на клапанном аппарате, в частности, расширением фиброзного кольца с формированием относительной трикуспидальной недостаточности.
В норме у взрослых диаметр трикуспидального клапана -2,5-4,2 см, а периметр трикуспидального клапана - 11-12 см.
Изолированные приобретенные стенозы трикуспидального клапана практически не встречаются. В настоящее время все чаще и чаще наблюдаются инфекционные (септические) эндокардиты наркоманов - нестерильные внутривенные инъекции, приводят к деструктивному вальвулиту и трикуспидальной недостаточности. При ревматизме Трикуспидальный клапан поражается уже на фоне комбинированных пороков митрального и аортального клапанов. Наиболее частой формой является относительная недостаточность клапана, когда створки не изменены, а периметр фиброзного кольца более 12 см.
АОРТАЛЬНЫЙ КЛАПАН
Аортальный клапан состоит из луковицы аорты, фиброзного кольца и трех полулунных заслонок (рис. 11). В луковице аорты располагаются три углубления - синусы Вальсальвы: правый, левый и задний (некоронарный). В левом и правом синусах
находятся устья соответствующих коронарных артерий. К нижним краям синусов крепятся заслонки клапана. У взрослых высота синусов от 1,7 до 2,0 см, ширина - 2,0-2,5 см, глубина -1,5-3,0 мм. Ширина синусов Вальсавы более 5 см является показанием для оперативного лечения. С возрастом синусы углубляются. Отношение диаметра восходящей аорты к луковице аорты в норме - 0,6-0,8 см. Увеличение индекса может свидетельствовать об аневризме восходящей аорты.
Рис. 11. Аортальный клапан
1 - стенка восходящего отдела аорты, 2 - некоронарный (задний) синус, 3 - правый коронарный синус, 4 - устье правой венечной артерии, 5 - правая створка, 6 - левый коронарный синус, 7 - устье левой венечной артерии, 8 - левая створка, 9 - левая некоронарнокоронарная комиссура, 10 - задняя створка, 11 - пространство Хенли
Фиброзное кольцо клапана состоит из коллагеновых волокон, соединяется с перепончатой частью межжелудочковой перегородки. У взрослых;
периметр клапана - 7,0 см, диаметр отверстия клапана - 2,0-2,3 см, площадь отверстия клапана - 2,5-3,0 см2, площадь створок - 4,0-5,0 см2. Гемодинамически значимый стеноз развивается при уменьшении площади отверстия клапана до 0,8-1,0 см. Для подбора искусственного протеза клапана измеряется не верхний, а нижний размер отверстия клапана, диаметр - на уровне основания заслонок.
Створки (правая, левая и задняя), как и в других клапанах, имеют слоистое строение. Свободный край каждой заслонки (створки) слегка удлинен и в центре имеет Аранциев узелок. Иногда в этой же зоне можно заметить щелевидные перфорации, идущие вдоль края, которые считают вариантами нормы. Заслонки разделяются комиссурами, под которыми находятся пространства Хенли. Соответственно свободному краю створок на стенке аорты различаются арочные гребни (рис. 12). Они замкнуты в виде арочного кольца. Аортальный клапан можно представить как комплекс створок и стенок синусов, фиксированных на жестком каркасе (рис. 13). Основная гемодинами-ческая нагрузка приходится на синусы, а полулунные заслонки лишь всплывают и опадают.
Рис. 12. Створка аортального клапана
1 - арочный гребень, 2 - Аранциев узелок, 3 - линия смыкания, 4 - свободный край, 5 - щелевидная перфорация
Наиболее частой причиной приобретенного порока аортального клапана считается ревматизм с формированием комбинированного порока сердца.
Выделяют три степени обызвествления аортального клапана при ревматизме:
I степень - небольшое очаговое отложение кальция в толще комиссур или теле створок;
II степень - грубый кальциноз створок и комиссур, не распространяющийся на область прикрепления створок;
III степень - массивный кальциноз с переходом на фиброзное кольцо, стенку аорты и выходной отдел ЛЖ, переднюю створку митрального клапана.
Рис. 13. Луковица аорты
1 - синусы, 2 - арочное кольцо, 3 - сомкнутые створки
Недостаточность аортального клапана может развиться в результате инфекционного эндокардита, сифилиса, мезенхи-мальной дисплазии заслонок, выраженного атеросклероза луковицы и восходящей аорты, травмы. Нередко встречается и относительная недостаточность аортального клапана, которая обусловлена расширением фиброзного кольца. В таких случаях, кроме вышеописанных заболеваний, надо исключить синдром Элерса-Данлоса, болезнь Марфана с медионекрозом Гзеля-Эрдгейма, дисплазию аорты, атрофию медии аорты у пожилых субъектов.
Изолированный аортальный стеноз редко имеет ревматическую этиологию. Часто он обусловлен перенесенным раннее инфекционным эндокардитом либо кальцинозом врожденного двустворчатого клапана. При этом размеры двух створок клапанов могут быть одинаковы, одна из них имеет гребень ложной (заращенной) комиссуры, идущей в синусе от основания до свободного края, не стягивая заслонку (рис. 14 а, б). Врожденный двустворчатый клапан часто сочетается с коарктацией аорты, незаращенным аортальным протоком, дефектом межжелудочковой перегородки.
Аортальный стеноз у пожилых людей нередко сопровождается гастроинтестинальны-ми кровотечениями из эктазированных мезентериальных артерий. Расширение артерий связывают с дисплазией их стенок.
Отдельно рассматривают дегенеративный стеноз аортального клапана при дистрофической идиопатической кальцификации (в основном у пожилых людей). При данном заболевании подвижность заслонок ограничена конгломератами кальция, лежащими в фиброзном кольце, основании створок, достигая иногда линии смыкания, в синусах Вальсальвы. Сращения комиссур нет. Конгломераты кальция часто изъязвляются с образованием тромбов с последующими тробоэмболиями.
Атеросклеротический порок аортального клапана диагностируется в случае сочетания «наползающих» атероматозных, кальцинированных бляшек с луковицы и восходящей аорты на основания створок со стенозирующим атеросклерозом коронарных артерий.
С возрастом аортальный клапан, как и митральный, претерпевают изменения. Узелки Аранция увеличиваются, достигая 1,5-2,0 мм; линия смыкания становится выпуклой, створки у основания утолщаются, а у края истончаются и фенестрируются. Гистологически процесс старения клапана проявляется разрастанием коллагеновых и эластических волокон створок, прежде всего, в соприкасающихся точках и по линии изгиба. На этом этапе при световой микроскопии нередко видны скопления ксан-томных
клеток. В дальнейшем развивается кальциноз базальных отделов створок и фиброзного кольца.
КЛАПАН ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ
Имеет три полулунные створки с узелками по свободному краю. Периметр устья у взрослых в среднем составляет 8 см, диаметр - 1,9-3,3 см. Приобретенные пороки клапана легочной артерии встречаются крайне редко.
В обозначении приобретенных или врожденных пороков сердца следует использовать классификацию ВОЗ:
-комбинированный порок сердца - наличие стеноза и недостаточности одного клапана;
-сочетанный порок сердца - наличие либо стеноза, либо недостаточности двух и более клапанов;
-сложный порок сердца - наличие и стеноза, и недостаточности двух и более клапанов.
ОБЪЕМНЫЕ ИЗМЕРЕНИЯ ПОЛОСТЕЙ СЕРДЦА
Существует два метода измерения объемов камер сердца: прямой и непрямой (расчетное определение объема по формуле).
Прямой метод расчитан на заполнение полостей быстро твердеющими массами с последующим измерением объема вытесненной воды слепками желудочков и предсердий. Используют желатин, агар, каучук, резину, пластмассы. И.И.Медведев (1955) предлагал для лучшей фиксации сердца подвешивать его в коробке с последующей заливкой гипсом снаружи. По И.Д. Шперлингу (1983) полости сразу заливаются водой.
Заливка быстрозастывающими веществами - довольно кропотливая процедура. К тому же, при извлечении слепка часто возникают технические трудности из-за трабекулярного рельефа (особенно в правом желудочке). Процедура позволяет измерить истинный объем желудочков, но не рассчитана на заключение о сократительной способности миокарда.
Непрямой метод заключается в вычислении объема по размерам полости желудочка с использованием формулы конуса, эллипса, эллипсоида или параболоида. По формуле эллипсоида вычисляют объемы желудочков при эхокардиографичес-ком исследовании. А.М.Вихерт и соавт. (1974) для вычисления объемов измеряли окружность и площадь эндокарда желудочков, Е. A.Geiser, K.E.Bove (1974) - наружную окружность, высоту, толщину стенки желудочков, J.C.Lee et al (1975) - горизонтальные и вертикальные размеры полостей. Шведский инженер N.Sternbey рассчитал следующую формулу объема желудочка: