Атипичные разрывы матки (редкие формы разрывов)

Спонтанный разрыв без наличия рубца на матке является редким явлением, тем не менее, в специальной литературе описаны случаи таких разрывов. В научной литературе описано 6 случаев спонтанного разрыва матки по задней стенке у первородящей роженицы без рубца на матке.

По данным последних обзоров спонтанный разрыв матки у женщин без рубцов может произойти во время беременности, до или в момент родов, сопровождаться гибелью плода и развитием геморрагического шока. Спонтанный разрыв матки может случиться у беременных даже при отсутствии каких либо общепринятых факторов риска, независимо от срока гестации.

Разрыв матки во время беременности вследствие прорастания плаценты в рубец после кесарева сечения. Несмотря на крайне редкую встречаемость разрыва матки при врастании плаценты, частота таких случаев неуклонно растет. При этой форме разрыва матки отмечается высокая материнская заболеваемость и летальность вследствие развития массивного внутрибрюшного кровотечения при этом осложнении.

Разрыв матки по рубцу при врастании плаценты может произойти при любом сроке беременности, но чаще – после 26 – 28 недель. В тоже время, в литературе описаны случаи таких разрывов матки на более ранних сроках – в 14 и 18 недель беременности.

К редким формам относят гистопатические разрывы матки после: лапароскопической резекции глубоко проникающего эндометриоза матки, после кесарева сечения – при имплантации беременности в рубце «cesarean scar pregnancy».

Редкие и крайне опасные разрывы кровеносных сосудов:

спонтанный разрыв сосудов матки во время беременности;

атравматический разрыв яичниковых вен во время беременности (является потенциально смертельным осложнением, трудно диагностируемым из-за своей редкости);

спонтанный разрыв поверхностных варикозно расширенных вен матки во время беременности;

спонтанный разрыв широкой маточной связки в третьем триместре беременности (как правило, с образованием обширных гематом);

спонтанный разрыв псевдоаневризмы маточной артерии во время беременности или в родах.

Основные принципы оказания неотложной помощи при разрывах матки

При начавшемся и совершившемся разрывах матки всегда показано чревосечение, целью которого является устранение источника кровотечения, восстановление анатомии органов малого таза, предупреждение распространения инфекции. Одновременно с хирургической помощью до начала операции, во время операции и после нее проводят борьбу с шоком и кровотечением по общепринятым методам.

Лечение начавшегося и совершившегося разрыва матки включает срочное и одновременное выполнение:

1.  Оперативного вмешательства.

2.  Адекватного анестезиологического пособия.

3.  Адекватного возмещения кровопотери и проведения противошоковой терапии.

4.  Коррекции нарушений с системе гемостаза.

Алгоритм мероприятий при разрыве матки во время беременности и в родах (выполнение чревосечения в экстренном порядке)

Начальные действия (предоперационная подготовка)
Манипуляции: Катетеризация центральной и периферических вен Катетеризация мочевого пузыря Мониторирование жизненно важных функций (АД, частоту сердечных сокращений, пульс, частоту дыхания, диурез) Мониторирование сатурации кислорода	Операционная бригада: 3 врача акушера-гинеколога 2 врача анестезиолога 1 врач гемотрансфузиолог		Аппаратура: Приготовить к работе аппарат Cell Saver Разморозить аутоплазму (при наличии заранее подготовленной)
Поставить в известность заведующего акушерским отделением, заведующего отделением анестезиологии и реанимации, главного врача учреждения здравоохранения, заместителя главного врача (ответственного врача) по акушерско-гинекологической помощи
Операция
При подозрении на разрыв матки		При свершившемся разрыве матки
Нижне-срединная лапаротомия с обходом пупка Оценить целостность матки Выполнить операцию кесарева сечения и извлечь плод Ручное отделение плаценты, выделение последа. При наличии разрыва матки решить вопрос об объеме оперативного вмешательства – ушивание разрыва или гистерэктомия (См. Врачебная тактика при разрыве матки) Коррекция нарушений в системе гемостаза. Продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормального артериального давления, диуреза и свертывания крови. Реинфузия аутокрови.		Нижне-срединная лапаротомия. Определить характер разрыва матки Оценить объем кровопотери Удалить плод и послед Возможно применение дополнительных методов деваскуляризации (перевязка маточных и яичниковых сосудов, перевязка внутренних подвздошных артерий) При наличии гематомы - опорожнение гематомы, остановка кровотечения путем лигирования поврежденных сосудов, дренирование гематомы При наличии разрыва матки решить вопрос об объеме оперативного вмешательства – ушивание разрыва или гистерэктомия (см. Врачебная тактика при разрыве матки) При разрыве матки независимо от объема оперативного вмешательства показано адекватное дренирование брюшной полости Коррекция нарушений в системе гемостаза Продолжить введение кристаллоидных растворов и компонентов крови для поддержания нормального артериального давления, диуреза и свертывания крови Реинфузия аутокрови

При начавшемся или совершившемся разрыве матки чревосечение производят только нижнесрединным разрезом. Из брюшной полости удаляют плод, послед, кровь, околоплодные воды, определяют источник кровотечения и производят возможный гемостаз.

Если разрыв матки не диагностировали во время родов, то родильница либо погибает от кровотечения, либо в течение ближайших суток у нее развиваются симптомы разлитого перитонита. В последнем случае показана экстренная операция - чревосечение, экстирпация матки с трубами, с последующим дренированием брюшной полости, массивной антибактериальной терапией.

При глубоких разрывах шейки матки 3 степени обязательным является проведение ручного обследования полости матки для исключения разрыва шейки матки, продлившегося в разрыв матки (нижнего сегмента).