Объективный статус:

Общее состояние: удовлетворительное, средней степени тяжести, тяжелой степени ____________________________________________________________________ Питание: ___________________ телосложение: ___________________________________ Кожные покровы: ____________________________________________________________ Зев: спокоен, гиперемирован. Миндалины: обычных размеров, увеличены ____________ Язык: сухой, влажный, обложен, не обложен. Налет: нет, есть: желтый, тонкий, толстый. Органы дыхания: дыхание везикулярное, жесткое. Хрипы: сухие, влажные _____________ _______________________________________________ ЧДД ____________________ в мин. Сердечные тоны: глухие, приглушены, ритмичные, аритмичные ______________________ ______________________________________________________________________________ АД _______________ мм.рт.ст. Пульс: ________________ уд. в мин. ЧСС ________уд. в мин. Живот при пальпации: безболезненный, мягкий, болезненный ________________________ Печень: по краю реберной дуги, увеличена ________________________________________ Почки при пальпации: безболезненные, болезненные _______________________________ С-м 12 ребра: отрицательный, положительный слева/ справа / с обеих сторон __________ Диурез: не нарушен, нарушен ___________________________________________________ Стул: в норме, нарушен: жидкий, запоры ___________________ цвет: _________________ Отеки: нет, присутствуют _____________________________________________________ Лимфоузлы : пальпируются, не пальпируются; безболезненны, болезненны ___________ Щитовидная железа: ___________________________________________________________

Неврологический статус:

Сознание: ясное, оглушенное, сопор, кома _________________________________________ ЧМН: 1п. запахи различает, не различает ( гипосмия D S, аносмия D S) 2п. зрачки D S Зрение сохранено, снижено D S __________________________________________________ Фотореакция: сохранены, снижены, отсутствуют ____________________________________ Аккомодация сохранена, снижена D S _____________________________________________ 3,4,6 п.: диплопия: есть, нет; нистагм: нет, есть: горизонтальный при взгляде влево, вправо, вниз, вертикальный, ротаторный ________________________________________ конвергенция сохранена, снижена D S ____________________________________________ ______________________________________________________________________________ 5п. тригеминальные точки ___________________ безболезненны, болезненны: _________ 1 ветви: __________________ 2 ветви:______________________ 3 ветви: ________________ ______________________________________________________________________________ 7п. лицо симметричное, асимметричное, амимичное ______________________________ Носогубная складка симметричная, сглажена левая, сглажена правая ________________ 8п. слух сохранен, гипоакузия справа, слева _______________________________________ 9-12п. Глотание не нарушено, нарушено (дисфагия)_________________________________ Глоточный рефлекс сохранен, снижен, отсутствует _______________________________ Речь сохранена, дизартрия, моторная афазия, сенсорная афазия ____________________ Рефлексы орального автоматизма ________________________________________________ Двигательная сфера: движения позвоночника в полном объеме, ограничены ( частично, выражено ) В шейном, грудном, поясничном отделе ___________________________________________ безболезненны, болезненны ____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Симптомы натяжения: отрицательные, положительные ___________________________ ______________________________________________________________________________ Мышечный тонус в руках: сохранен, снижен, повышен, высокий справа слева ___________ ______________________________________________________________________________ Мышечный тонус в ногах: сохранен, снижен, повышен, высокий справа слева ___________ ______________________________________________________________________________ Мышечная сила с проксимальных отделов D руки ___________________________________ Мышечная сила с дистальных отделов D руки ______________________________________ Мышечная сила с проксимальных отделов S руки ___________________________________ Мышечная сила с дистальных отделов S руки ______________________________________ Мышечная сила с проксимальных отделов D ноги ___________________________________ Мышечная сила с дистальных отделов D ноги ______________________________________ Мышечная сила с проксимальных отделов S ноги ___________________________________ Мышечная сила с дистальных отделов S ноги ______________________________________ Сухожильные рефлексы с рук : нормальные, низкие, оживлены, живые, повышены, высокие D S ___________________________________________________________________ Сухожильные рефлексы с ног : нормальные, низкие, оживлены, живые, повышены, высокие D S ___________________________________________________________________ Патологические пирамидно-стопные знаки: Якобсона Ласка, с. Бабинского, Легра и др. __ _____________________________________________________________________________ Координаторная сфера: выполнение ПНП, выполнение КПП __________________________ Походка не нарушена, нарушена : атаксия вестибулярная, мозжечковая, лобная, сенситивная __________________________________________________________________ Устойчивость в позе Ромберга: устойчив, не устойчив ______________________________ Устойчивость в усложненной позе Ромберга: устойчив, не устойчив __________________ Чувствительная сфера: не нарушена, нарушена _____________________________________ Периферическая - на уровне _____________________________________________________ По геми типу слева, справа ______________________________________________________ Сирингомиелитическому типу ___________________________________________________ Проводниковому типу __________________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Менингиальные знаки (+) (-) _____________________________________________________ ______________________________________________________________________________ Высшая нервная деятельность: сохранена, соответствует возрасту и образованию____ ______________________________________________________________________________ снижена память __________________ снижено мышление ___________________________ снижен интеллект ______________________________________________________________

Вегетативная нервная система : дермографизм : белый, розовый, красный; широкий, узкий; стойкий ________________________________________________________________ Гипергидроз ладоней, стоп: стойкий, нестойкий __________________________________

Представление о больном: учитывая вышеописанное, можно поставить диагноз: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Соп. Ds _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Диф. Ds _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

План ведения больного:

1. ____________________________________________________________________________ 2. ____________________________________________________________________________ 3. ____________________________________________________________________________ 4. ____________________________________________________________________________ 5. ____________________________________________________________________________

Фельдшер: _____________________________________ / ____________________________/