Сестринская история болезни
Больная: Иванова А.А., 26 лет
Поступила: 14.01.2006 г, палата № 5.
Жалобы при поступлении: на маточное кровотечение, на нарушение менструального цикла, на постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота, слабость недомогание.
История заболевания: Считает себя больной с середины декабря 2005 года, когда в середине менструального цикла появились мажущие кровянистые выделения, продолжающиеся до очередной менструации (1-е числа января). Наступившая менструация была обильная и длительная. 13 января появились постоянные, умеренные, тянущие боли внизу живота. 14 января утром началось маточное кровотечение. В связи с этим обратилась к участковому гинекологу. После его обследования больная была сразу направлена в гинекологическую клинику с предварительным диагнозом: "Нарушение менструального цикла. Подозрение на внематочную беременность". Возникновение заболевания больная связывает с длительным стрессом (гибель мужа), длительным половым воздержанием и переохлаждением.
История жизни: Родилась в Красноярске в 1980 г., 2-м ребенком. В детстве росла и развивалась нормально, от сверстников не отставала. Начала ходить с девяти месяцев. С 6-ти лет пошла в школу, училась хорошо. После ее окончания училась в торговой школе, после чего работала 3 года продавцом. Материально обеспечена, проживает в 3-х комнатной квартире с семьей из четырех. Питание регулярное – 3 раза в день, полноценное, разнообразное. Половую жизнь начала с 16 лет вне брака. Была в первом зарегистрированном браке, сейчас вдова. Взаимоотношения с родителями мужа удовлетворительные. Применяла механическую и биологическую контрацепцию. 7 месяцев не жила половой жизнью. Имела 2 беременности. Первая в 2000 году закончилась срочными родами. Послеродовой период осложнился эндометритом. Вторая беременность была в начале 2004 года, закончилась медицинским абортом по социальным показаниям. В 2001 году перенесла обострение хронического сальпингоофорита. Развитие заболевания связывает с сильным переохлаждением.
Наследственность: неотягощенная.
Перенесенные заболевания: корь, паротит, дифтерия, скарлатина, туберкулез, малярия, венерические заболевания, болезнь Боткина – отрицает.
Хронические заболевания: (сердце, легкие, печень, почки, желудок, кишечник), травмы, сотрясения головного мозга, операции – страдает хроническим гастритом с 1997 г., на данный момент жалоб нет; в 1999 г. перенесла операцию по поводу открытого перелома левого плеча.
Заболевания мужа: гонорея, сифилис, туберкулез, половая слабость у мужа не отмечались; муж погиб 2 месяца назад.
Начало месячных: с 15 лет, через 29-30 дней, по 4-5 дней, регулярные, нерегулярные, умеренные, обильные, скудные, слабо болезненные, безболезненные.
Последние месячные: 05.01.2006
Менструальная функция: не нарушена, нарушена
Количество беременностей: 1 абортов (2004 г), 1 родов (2000 г).
Течение родов: послеродовый период осложнился эндометритом
Течение послеродовых периодов: нормальное, патологическое
Аборты: искусственный (в сроке 5-6 недель)
Осложнения абортов (есть, нет): кровотечение, перфорация, воспаление
Другие гинекологические заболевания: нет
Гемотрансфузии в прошлом: нет, были, осложнения:
Аллергологический анамнез: не отягощён
Данные объективного обследования:
Температура тела 36,50С
Общее состояние больной: удовлетворительное, средней тяжести, тяжёлое, крайне тяжелое
Положение в постели активное, пассивное, вынужденное.
Сознание: ясное, ступор, сопор, бред, кома.
Кожа: цвет обычный, бледный, желтушный, сухая, влажная, шелушащаяся
Органы дыхания: в легких везикулярное дыхание, обнаружены изменения, без патологии
Молочные железы: мягкие, соски чистые (имеются изменения), отделяемое из сосков есть, нет
Сердечно-сосудистая система: при аускультации изменений нет, есть
АД 110/60 мм.рт.ст. Пульс 76 уд/мин.
Органы брюшной полости: живот без особенностей, особенности - нет
Симптом Щеткина: положительный, отрицательный
Перкуссия - тимпанит, притупление, тупость в обл.
Аускультация живота: перистальтика (есть, нет),
Печень в норме селезенка в норме
Симптом Пастернацкого: положительный, отрицательный, справа, слева.
Стул ежедневно мочеиспускание в норме
Гинекологический статус.
Дата 15.01.06. День цикла 10
Оволосение по женскому типу нормальное, скудное, интенсивное. Наружные половые органы развиты правильно; малые половые губы нормально развиты, гипертрофированы; покрыты большими половыми губами, нет
Клитор: нормальный, гипоплазированный, гипертрофированный (более 2,0 см)
Слизистая влагалища: гиперемирована, нет; складчатость нормальная, недостаточная, чрезмерная без воспалительных изменений -
Шейка матки: коническая, субконическая, цилиндрическая; эрозирована, нет, умеренно-подвижная, плотноэластическая, размером 3,5 см.
Влагалище - рожавшей, нерожавшей женщины, опущения нет, есть: передней стенки, задней стенки.
Опущение матки нет, есть, выпадение матки есть, нет
Состояние мышц тазового дна в норме
Выделения: слизистые, сукровичные, кровянистые, водянистые, гнойные, пенистые, творожистые, менструального характера, умеренные.
Другие особенности: придатки инфильтрированы, болезненны, увеличены, ограничены в подвижности. Тело матки нормальных размеров, мягкое, безболезненное, расположено по центру. Слева пальпируется увеличенный эластический яичник. Справа утолщенные, болезненные придатки. Своды влагалища глубокие, безболезненные.
Врачебный диагноз: Обострение хронического сальпингоофорита; нарушение менструального цикла – метроррагия; эктопия шейки матки (окончательный диагноз выставляется после проведения комплекса лабораторно-инструментальных исследований).
Сестринский диагноз:
Метроррагии;
Нарушение менструального цикла;
Боли внизу живота;
Слабость недомогание.
Эктопия шейки матки;
Риск распространения инфекции.
План обследования: клинический анализ крови, общий анализ мочи, мазок на GN, флору, кровь на ИПП, RW, ВИЧ, УЗИ органов малого таза.
Принципы лечения: Диетотерапия, постельный режим; средства, сокращающие матку, препараты кальция, противовоспалительное, дезинтоксикационное и десенсибилизирующее лечение, антибактериальная терапия, общеукрепляющая терапия по мере стихания симптомов заболевания - физиотерапия.
Список использованной литературы
Василевская Л.Н. и др. Гинекология. – Ростов-н/Д.: Феникс, 2002.
Гинекология: Учебник. / Под ред Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусенко. – М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
Дуда И.В. и др. Клиническая гинекология. В 2 т. Т. 1. – Мн.: Выш.шк., 1999.
Клинические лекции по акушерству и гинекологии. / Под ред. А. Стрижакова. – М.: Медицина, 2000.
Крылова Е.П. Сестринское дело в акушерстве и гинекологии. – Ростов-н/Д.: Феникс, 1999.