Диагностика и дифференциальный диагноз
Диагностика кистом основывается на данных анамнеза, клинической картине заболевания и обнаружении опухоли яичника.
Своевременная диагностика опухоли яичника чрезвычайно важна, так как от правильно и своевременно поставленного диагноза зависит решение вопроса о необходимости оперативного удаления опухоли.
Небольшая кистома яичника представляет собой опухоль, обычно расположенную в крестцовой впадине кзади и сбоку от матки. Форма опухоли овоидная или округлая, консистенция эластическая (в отличие от дермоида, который имеет плотную консистенцию), поверхность гладкая, иногда бугристая (многокамерная кистома). При смещении опухоли нередко удается определить ножку ее и отделить опухоль от матки. В ряде случаев нельзя ограничиться лишь методами влагалищного и прямокишечного исследования, но надо использовать и общепринятые методы диагностики опухолей органов брюшной полости (осмотр, пальпация, перкуссия), а в ряде случаев и методы рентгенологического (газовая рентге-нопельвиография, биконтрастная рентгенопельвиография и эндоскопия), и урологического (цистоскопия, катетеризация мочеточников, пиелография) исследования.
Если опухоль определяется в малом тазу, то при недостаточно четком отграничении ее от матки необходимо исключить возможность маточной и внематочной беременности или миомы матки. Кроме того, нужно дифференцировать кистому яичника от воспалительных процессов труб, яичников, брюшины, клетчатки, туберкулеза и дистопии органов (почки, селезенка).
Чтобы исключить беременность (нормальную и патологическую — в ретрофлектированной матке, внематочную), надо прежде всего учесть данные анамнеза, отсутствие менструаций, наличие ощущений, свойственных беременности, болей, кровянистых выделений из матки (при патологической беременности) и проверить наличие изменений, свойственных беременности (секреция молочных желез, пигментация околососковых кружков, лица, срединной линии тела, цианоз слизистой оболочки влагалища, шейки матки, увеличение и изменение консистенции матки). В сомнительных случаях целесообразно произвести биологическую реакцию Ашгейма-Цондека и повторно осмотреть больную через 10-12 дней.
После исключения маточной беременности необходимо принять во внимание возможность внематочной (чаще всего трубной) беременности, прогрессирующей или прервавшейся. При дифференциальной диагностике нужно учитывать данные анамнеза (нарушение менструаций, болевые ощущения, явления анемизации) и объективного исследования — неправильную форму и нечеткие границы увеличенной маточной трубы, тестоватую консистенцию и малую ее подвижность.
Необходимо далее провести дифференциальное распознавание между кистомой яичника и миомой матки. Миомы матки часто множественны, плотной консистенции, хорошо определяется переход шейки матки в тело, узлы различной величины и формы. Некоторое значение имеет также проба с пулевыми щипцами, наложенными на влагалищную часть шейки матки, и зондирование ее. При наличии изолированного субсерозного узла на ножке дифференциальная диагностика может представлять известные трудности. Правильный диагноз облегчается, если у больной отмечается гиперполименорея, опухоль плотной консистенции, с бугристой поверхностью. Кистома яичника обычно имеет тугоэластическую (реже плотную — дермоидная киста) консистенцию. Поверхность опухоли гладкая, иногда слегка неровная (многокамерная кистома); нарушений менструального цикла, как правило, не наблюдается.
Дифференциальная диагностика в затруднительных случаях облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука.
После исключения беременности или миомы матки следует дифференцировать кистому яичника от воспалительного процесса в маточных трубах. Из данных анамнеза важны при воспалительных процессах указания на связь заболевания с началом половой жизни, абортом, родами. Нередко больные указывают на повторные обострения, бесплодие (вторичное или первичное). В острой стадии воспалительного процесса с образованием экссудата в клетчатке малого таза или в маточно-прямокишечном углублении брюшины общее состояние нарушено, температура повышена, пульс учащен, определяется лейкоцитоз, СОЭ увеличена. При наличии экссудата в маточно-прямокишечном углублении обнаруживается выпячивание заднего свода влагалища. При боковом или заднем параметрите (исследование через прямую кишку) инфильтрат сливается со стенками таза, имеет языкообразную форму. В хронической стадии воспалительного процесса при организации экссудата консистенция его плотная, поверхность часто неровная, подвижность отсутствует или резко ограничена. Яичник при воспалительном процессе лишь незначительно увеличен, болезнен, обычно окружен сращениями. Воспаление яичников большей частью является двусторонним.
При диагнозе кистомы яичника желательно также определить, является ли она псевдомуцинозной или цилиоэпителиальной, однако дифференциальная диагностика этих опухолей нередко бывает затруднительной. При наличии двусторонних бугристых опухолей яичников и асцита всегда следует подумать о диагнозе рака яичников.
Клиническая симптоматология различных осложнений кистом (перекручивание ножки опухоли, инфицирование, прорыв стенки) описана выше. Наличие соответствующих симптомов позволяет распознавать эти осложнения.
Дифференциация внутрисвязочно расположенной кистомы яичника от паровариальной кисты нередко бывает затруднительна. Правильная диагностика облегчается, если удается определить неизмененный яичник отдельно от кисты.
Диагноз ожирения брюшной стенки устанавливается на основании общего ожирения и тщательной пальпации.
Опухоли органов брюшной полости, обладающие подвижностью, могут исходить из матки, яичника, сальника, брыжейки, кишечника. При постановке диагноза нужно учитывать указание больной на место (эпигастральная, мезогастральная или гипогастральная область), где впервые была обнаружена опухоль, и направление ее дальнейшего роста. Важно обращать внимание на то, в каком направлении легче (или труднее) сместить опухоль. Так, опухоль яичника с недлинной ножкой ограниченно смещается кверху и затем возвращается в исходное положение; опухоль почки, наоборот, трудно смещается книзу и легко перемещается в подреберную область. Подробнее эти вопросы разбираются в руководствах по хирургии.
При очень больших опухолях, выполняющих всю брюшную полость, точное распознавание, откуда исходит опухоль, нередко представляет большие трудности. Пункция опухоли с целью уточнения диагноза не рекомендуется ввиду опасности диссеминирования элементов опухоли, ранения кишечника, угрозы инфекции. Как крайняя мера при невозможности точного определения характера опухоли показано диагностическое чревосечение. Диагностика облегчается применением лапароскопии, гинекографии, ультразвука. В хронической стадии воспалительного процесса при организации экссудата консистенция его плотная.
При распознавании больших кистом яичника, верхняя граница которых находится выше плоскости входа в малый таз, необходимо прежде всего исключить: 1) беременность; 2) асцит; 3) значительное ожирение передней брюшной стенки, а также опухоли других органов брюшной полости (кишечника, сальника) и забрюшинных органов.
Чтобы исключить беременность, требуются: тщательно собранный анамнез, осмотр (пигментация лица, сосков и срединной линии живота), пальпация (прощупывание головки, мелких частей плода) и аускультация (сердцебиение, движение плода). В затруднительных случаях производят реакцию Ашгейма-Цондека и рентгенографию (контуры скелета плода). Производят электрокардиографию плода и ультразвуковое исследование.
Асцит часто возникает вследствие декомпенсации сердечно-сосудистой системы, цирроза печени, болезни почек.
Эти заболевания должны быть исключены путем тщательного опроса и исследования.
Живот в случае асцита при положении больной на спине имеет лягушачью форму—растянут в стороны, тогда как при кистоме форма живота куполообразная. При перкуссии у больных с асцитом определяется притупление перкуторного звука в боковых отделах живота; если на поверхность жидкости всплывает (при длинной брыжейке) кишечник, то мы определяем тимпанический звук в эпи-, а иногда в мезогастральной области; граница этого звука имеет книзу выпуклые очертания и переходит в область притупления (над жидкостью).
При перкуссии над опухолью яичника определяется только тупой звук, без зоны прояснения, а в окружности опухоли — тимпанит. При асците отчетливо определяется флюктуация и смещение зоны тупого тона в зависимости от перемены положения тела больной. При кистоме флюктуация жидкости выражена неясно; смещения границ звука при перемене положения больной (если опухоль неподвижна) не наблюдается.