Иммунологические механизмы
Половые органы женщины, в частности матка, содержат большое количество иммунокомпетентных клеток. Они фагоцитируют сперматозоиды и обрабатывают их антигены с целью распознавания путем подключения механизмов иммунной защиты. На действие этих изоиммунных механизмов, включающихся после полового сношения, могут воздействовать различные факторы:
1. Большое количество сперматозоидов, попавших во влагалище. Возможно, что только небольшое количество генетически отобранных сперматозоидов получают доступ в маточные трубы и что они иммунологически отличаются от большинства.
2. Фагоцитоз сперматозоидов соматическими клетками шейки матки, так же как и макрофагами и хемотаксическим притяжением макрофагов и нейтрофилов к сперматозоидам.
3. Возможное дополнительное воздействие других изоанти-генов, получающих доступ в половые пути женщины. Так, иммунный ответ на спермантигены может повышаться при воспалительных заболеваниях влагалища.
4. Участие лимфоцитов спермы в повышении чувствительности женщины на антигены гистосовместимости мужчины.
5. Наличие факторов, которые могут модифицировать иммунный ответ на сперматозоиды. Они включают простагландин Е, являющийся иммунодепрессором, и неясно очерченную гликопротеиновую фракцию семенной плазмы, которая также обладает иммунодепрессорными свойствами.
Изоиммунный ответ на сперматозоиды у женщины может реализоваться через антитела или клеточно-опосредованные механизмы, каждый из которых оказывает скорее местный, чем системный эффект. У бесплодных женщин при помощи различных методов выделяют в плазме крови спермантитела, и следует рассмотреть их клиническую значимость. Экспериментальные исследования химических и микробных антигенов у человека показывают, что эффекторная ветвь локальной иммунизации в половых путях женщины опосредует и системные, и клеточные иммунные реакции, включающие трансплантационный иммунитет, иммунную память с вторичной реакцией и местные гиперчувствительные реакции. Существуют также клинические данные, позволяющие предположить, что антигены, вводимые при половом сношении, могут инициировать клеточный иммунитет и в редких случаях вызывать системные и локальные гиперчувствительные реакции.
Местный иммунитет в половых органах женщины
Для понимания иммунных механизмов женского бесплодия важны иммунологические характеристики секретов половых органов [Cinader, de Week, 1976; Insler, Bettendorf, 1977]. Наиболее значительной областью развития иммунологической активности в женских половых органах является шейка матки, в ограниченной степени, по-видимому, в этом принимают участие эндометрий, маточные трубы и влагалище.
Локальная (внутривлагалищная) иммунизация экспериментальными антигенами вызывает специфическую реакцию антител в шейке матки. Обычно введение антигена вызывает формирование как локальных, так и циркулирующих в крови антител, но при некоторых обстоятельствах количество антигена в кровяном русле не достигает должных значений и, следовательно, системная реакция не возникает. Иммунологические характеристики шейки матки и ее секретов описывают Jones (1976а), Menge и соавт. (1977).
В шейке матки содержится достаточное количество плазматических клеток, а цервикальная слизь включает иммуноглобулины, часть которых секретируется непосредственно в шейке матки. В слизи обнаруживаются секретируемый иммуноглобулин A (SIgA) и сывороточные иммуноглобулины А и G (IgA, IgG). SIgA формируется локально на поверхности слизистой оболочки и включает в себя 2 молекулы сывороточного IgA и пептиды неиммуноглобулинового ряда, называемый секреторным компонентом (СК) (рис. 33). Содержание иммуноглобулинов и комплемента СЗ в цервикальной слизи изменяется на протяжении менструального цикла с тенденцией к уменьшению во время овуляции. Schumacher, Yang (1977) обнаружили, что средние уровни содержания IgG и IgA в середине менструального цикла составляют 1,3 и 0,5 мг/мл соответственно. Более низкий уровень наблюдается в фазу секреции эндометрия.
Рис. 33. Механизм секреции IgA на поверхности слизистой. Мономеры IgA и IgG не проходят сквозь базальную мембрану эпителия. Димерная комбинация IgA с секреторным компонентом (СК) скапливаются на мембране эпителиальных клеток, формируя SIgA, который затем проходит в просвет канальца. IgM на рисунке не показаны (с разрешения J. S. Scott a. Acad. Press).
Специфические антитела могут также появиться в жидкости яйцеводов и фолликулярной жидкости. Lippes и соавт. (1970, 1972) показали, что у человека в эпителии маточных труб имеются IgG, IgA и СК, а в жидкости, содержащейся в трубах, IgG или IgA в концентрации, составляющей 10—20% от содержания в сыворотке крови. В жидкости маточных труб определяется активность комплемента СЗ, но не общая комплементарная активность. О широкой распространенности спермантител свидетельствует наличие IgG и IgA в фолликулярной жидкости человека со средней концентрацией 1026 мг/дл и 88 мг/дл соответственно, а также наличие в этой жидкости специфических антител с титрами незначительно меньшими по сравнению со значениями таковых в сыворотке крови [Jones W. R., McBain J. С., Clark G., неопубликованные данные, 1978],
АУТОИММУНИЗАЦИЯ ПРОТИВ КОМПОНЕНТ ПОЛОВЫХ ПУТЕЙ У МУЖЧИН
Уже давно известно, что у самцов экспериментальных животных активная или пассивная иммунизация в отношении к антигенам яичек или спермы может привести к стерильности. Это является причиной возникновения аллергических орхитов с иммунным поражением ткани яичек. Эти поражения включают нарушения гематотестикулярного барьера, который в обычных условиях поддерживает определенную степень иммунной изоляции семенных канальцев. В яичках основу этого барьера составляют клетки Сертоли и их отростки. Барьер может быть нарушен в области сплетения и семявыносящих канальцев, что свидетельствует об открытом проявлении аутоиммунного аллергического орхита. Иммунные лимфоциты вызывают первоначальное повреждение, способствующее проникновению за барьер цитотоксических антител и комплемента. Деструкция и непроходимость в системе семявыносящих протоков ведет к вторичным иммунным поражениям в пределах семенных канальцев, вовлекающим клеточно специфические антигены на всех стадиях созревания от сперматогоний до сперматозоида.
У экспериментальных животных деструкция яичка на одной стороне, вызванная различными причинами, может повлечь за собой возникновение аутоиммунного орхита в противоположном яичке. Для этого используют охлаждение, прокол и инъекцию жидкости Фрейнда, скипидара или горячей воды. Аутоиммунные аллергические орхиты могут быть также вызваны экспериментально у человека путем активной иммунизации или одностороннего повреждения яичка.
Рис. 34. Схема патогенеза экспериментального и клинического аутоиммунитета,. развивающегося в отношении компонентов половых путей (антигены) (с разрешения J. S. Scott a. Acad. Press).
Эти ситуации имеют своих аналогов в клинике (рис. 34). Повреждение ткани яичек во время хирургического вмешательства или случайной травмы, воспалительные заболевания яичек и дополнительных желез (в частности, предстательной железы или семенных пузырьков) или непроходимость половых путей могут создавать опасность целостности гематотестикулярного барьера и быть причиной развития аутоиммунитета к антигенам тканей и спермы [Rumke, Hekman, 1975; Jones, 19766]. Возможно, что часть патологии и осложнений вирусных орхи-тов имеет аутоиммунную основу. Другим примером является появление спермантител в плазме крови у более чем 50% мужчин после вазэктомии. У относительно небольшой части мужчин, страдающих бесплодием, гуморальный и местный иммунитет возникает без каких-либо видимых органических повреждений половых путей. Клиническое значение этого явления будет обсуждаться более подробно. Иммунологические нарушения в половых путях мужчины могут также сопровождаться развитием клеточного иммунитета, но значение его и степень участия в развитии патологических изменений требует дальнейших исследований.
Сывороточные IgG и IgA (но не IgM) проникают в семенную плазму у здоровых мужчин путем транссудации, в основном на уровне предстательной железы. У мужчин с аутоиммунитетом содержание этих спермантител в плазме крови имеет значение порядка 1 % и это находит свое отражение в присутствии этих антител в семенной плазме, но, естественно, в меньших концентрациях. Помимо этого, в их сперме обнаруживаются локальные SIgA, что вместе с выявляемыми компонентами комплемента составляет полный набор условий для реализации различной антиспермактивности в половых путях и эякуляте [Friberg, Tilly-Friberg, 1977].
ДРУГИЕ ИММУНОЛОГИЧЕСКИЕ ПРИЧИНЫ ЖЕНСКОГО БЕСПЛОДИЯ
Хорошо известно о реципрокных отношениях между тимусом и эндокринными железами, такими, как передняя доля гипофиза и половые железы, но очень мало сведений относительно собственно иммунологических влияний на репродуктивную функцию у женщин. Существование некоторых форм иммунологического контроля функций половых желез можно предположить на основании того, что наблюдается торможение развития яичников и процесса созревания герминативных клеток, возникающее после тимусэктомии у новорожденных мышей и их растормаживание после реимплантации тимуса.