3. Клиническая картина

Может наблюдаться два клинических ва­рианта кровотечения в раннем послеродовом (последовом) периоде.

Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Атония матки, возникшая первично,— явление редкое.

Второй вариант: матка периодически расслабляется; под влиянием средств, стимулирующих мускулатуру, тонус и сократительная способность ее временно восстанавливаются; затем матка вновь становится дряблой; кровотечение волнообразное; периоды усиления его чередуются с почти полной остановкой; кровь теряется порциями по 100-200 мл. Организм родильницы временно компенсирует такие кровопотери. Если помощь ро­дильнице оказывается вовремя и в достаточном объеме, тонус матки вос­станавливается и кровотечение прекращается. Если акушерская помощь запаздывает или проводится бессистемно, происходит истощение компенса­торных возможностей организма. Матка перестает реагировать на раздражи­тели, присоединяются нарушения гемостаза, кровотечение становится мас­сивным, развивается геморрагический шок. Второй вариант клинической картины кровотечений в раннем послеродовом периоде встречается значи­тельно чаще первого.

4. Тактика ведения последового периода в норме и при кровотечении

Принцип: руки прочь от матки!

Прежде чем проверять контактные признаки отделения последа, надо проверить бесконтактные: смотрят на пуповинный остаток, которые удлиняется (положительный признак Альфельда). Матка отклоняется вправо, вверх и уплощается (признак Шредера), втягивание пуповины при глубоком вдохе (признак Довженко). Приступать к отделению последа нужно сразу, как только появились признаки его отделения. Отделение осуществляется или физиологическим путем (потужиться), или наружными приемами (Абуладзе, Гентер, Креде-Лазаревича) - этими приемами можно отделять только отделившийся послед.

При полном истинном приращении и полном плотном прикреплении кровотечения нет (по классическим законами ждут 2 часа). В современных условиях действует правило: отделять плаценту через 30 минут после рождения плода, если нет признаков отделения плаценты при отсутствии кровотечения. Проводится: операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Операция ручного отделения плаценты и выделения последа.

Рука вводится в полость матки. Профессор Акининц предложил метод - одевается стерильный рукав на руку и закрываются пальцы при введении во влагалище ассистенты натягивают рукав к себе и таким образом уменьшается инфицирование. Рука должна попасть между стенкой матки и плодными оболочками, чтобы затем пилящими движениями доходят до плацентарной площадки отделяют ее от стенки и выделяют послед.

После операции алгоритм таков:

• Осмотреть мягкие родовые пути и ушить повреждения.

• Повторно оценить кровопотерю. Если кровопотеря до операции 300-400, то во время операции она увеличивается за счет травматических повреждений.

• Возместить кровопотерю.

• Продолжить внутривенно введение утеротоников.

Если возникает кровотечение в последовом периоде, то первая задача акушера - определить есть ли признаки отделения плаценты. Общий алгоритм примерно таков:

Есть признаки отделения плаценты.	Нет признаков отделения плаценты.
· Немедленно выделить послед наружными приемами · оценить кровопотерю · ввести или продолжить введение утеротоников · положить лед и тяжесть на живот · уточнить состояние роженицы и объем кровопотери · осмотреть послед и целостность его тканей	· оценить общее состояние роженицы и объем кровопотери · дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников проведя перед этим наружный массаж матки · приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа

При этом:

Если кровопотеря в норме то надо:	Если кровопотеря патологическая то надо:
следить за состоянием женщины вводить утеротоники еще 30-40 минут.	1. Уточнить состояние женщины 2. Провести возмещение кровопотери: · при кровопотере 400-500 мл - желатиноль + солевой раствор + окситоцин внутривенно. · если кровопотеря больше 500 мл то возникают гемодинамические нарушения, надо осуществлять переливание крови, а также другие мероприятия (см. три этапа борьбы с кровотечением).

Оказание помощи при начавшемся гипотоническом кровотечении заключается в комплексе мероприятий, которые проводят быстро и четко, не тратя времени на повторное применение неэффективных средств и манипуляций.

Система борьбы с гипотоническим кровотечением включает три этапа.

Первый этап: Кровопотеря превышает 0,5% массы тела, со­ставляя в среднем 401-600 мл. Основная задача первого этапа - остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита воз­мещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%.

Мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением сво­дятся к следующему:

1. опорожнение мочевого пузыря катетером, лечебный до­зированный массаж матки через брюшную стенку по 20-30 сек. через 1 мин., местная гипотермия (лед на живот), в/в введение кристаллоидов (солевые растворы, концентрированные растворы глюкозы);

2. одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина по 0,5 мл. в одном шприце с последующим капельным введением этих препаратов в той же дозе со скоростью 35-40 кап. в мин. в течение 30-40 мин.;

3. ручное исследование матки для определения целостности ее стенок, удаления пристеночных сгустков крови, проведения двуручного массажа матки;

4. осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

5. в/в введение витаминно-энергетического комплекса для повышения сократительной активности матки: 100-150 мл. 40% раствора глюкозы, 12-15 ЕД инсулина (подкожно), 10 мл. 5% раствора аскорбиновой кислоты, 10 мл. раствора кальция глюконата, 50-100 мг. кокарбоксилазы гидрохлорида.

При отсутствии эффекта, уверенности в прекращении кро­вотечения, а также при кровопотере, равной 500 мл, следует приступить к гемотрансфузии. Если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь, незамедлительно переходят ко второму этапу борьбы с гипотоническим кровотечением.

Второй этап: Кровопотеря 1,0-1,8% массы тела, что в среднем составляет 601-1000 мл.

Основные задачи второго этапа борьбы с кровотечением: остановить кровотечение, не допустить большей кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаме­нителей 1:1, не допустить перехода компенсированной кровопо­тери в декомпенсированную; нормализовать реологические св-ва крови, возмещение 150%.

Мероприятия второго этапа:

1. капельное (до 35-40 кап/мин.) в/в введение 10 ЕД окситоцина в 500 мл. 0,9% изотонического раствора натрия хлорида с 1 мг. простогландина Е2, разведенного в 300 мл. кристаллоидного раствора.

2. применение рефлекторных и механических способов ос­тановки кровотечения (зажимы по Бакшееву). В случае отсутст­вия эффекта от терапии зажимов, наложенных на шейку матки, следует снимать только во время операции перед наложением зажимов на маточные сосуды;

3. инфузионно-трансфузионная терапия: гемотрансфузия в темпе кровотечения, переливание плазмозамещающих онкотически активных препаратов (плазма, альбумин, протеин), син­тетических коллоидных растворов (полиглюкин, реополиглюкин, полифер, желатиноль), кристаллоидных солевых растворов, изо­тонических плазме крови. Кровопотеря возмещается свежей до­норской кровью или эритроцитарной массой на 80-100%, плазмозамещающими и солевыми растворами на 20-30%. На этом этапе борьбы с кровотечением следует развернуть операционную, под­готовку доноров для пряного переливания крови и быть готовым к чревосечению. Все манипуляции проводятся под адекватным обезболиванием.

При восстановленном ОЦК показано введение: 40% раствора глюкозы, корглюкона, панангина, витаминов С, В1, В6, кокарбоксилазы гидрохлорида, АТФ, а также антигистаминных препа­ратов (димедрол, супрастин).

При продолжающемся кровотечении приступают к третьему этапу.

Третий этап: кровопотеря, превышающая 2% массы тела, т.е. 1001-1500 мл.

Основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением: удаление матки до развития гипокоагуляции, предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл., сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1, своевременная компенсация функции ды­хания (ИВЛ) и почек, что позволяет стабилизировать гемодинамику. Возмещение кровопотери на 200%.

Мероприятия третьего этапа.

При неостановленном кровотечении показаны интубационный наркоз с ИВЛ, чревосечение, временная остановка кровотечения с целью нормализации гемодинамических и коагуляционных пока­зателей (наложение зажимов на углы матки, основания широких связок, истмичеакую часть труб, собственные связки яичников и круглые связки матки).

Выбор объема операции (ампутация или экстирпация матки) определяется темпом, длительностью, объемом кровопотери, со­стоянием систем гемостаза. При развитии ДВС-синдрома следует производить только экстирпацию матки.

У обескровленных больных с декомпенсированной кровопотерей операцию проводят в 3 этапа:

1. Лапаротомия под эндотрахеальным наркозом - временный гемостаз путем наложения клемм на магистральнне маточные со­суды (восходящая ветвь маточной артерии, собственная связка яичника, артерия круглой связки).

2. Операционная пауза, когда все манипуляции в брюшной полости прекращаются на 10-15 минут для восстановления гемодинамики (повышение А/Д до безопасного уровня).

3. Радикальная остановка кровотечения - экстирпация матки без придатков.

На этом этапе борьбы с кровопотерей необходима активная многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия; объем гемотрансфузии должен соответствовать количеству потерянной крови или превышать его на 20-30%. С этой целью применяют теплую донорскую кровь, эритроцитарную массу, сохраняя опти­мальной соотношение коллоидных и кристаллоидных растворов (2:1). Необходимо применение кортикостероидов (преднизолон 90-120 мг., гидрокортизон 500-1000 мг.).

Основными положениями в борьбе с гипотоническим крово­течением является соблюдение последовательности мероприятий: применение современной и адекватной инфузионно-трансфузионной терапии; своевременное проведение операции удаления мат­ки; использование только в/в способа введения лекарственных препаратов, т.к. в это время всасываемость в организме рез­ко снижена.

Показанием к переходу от одного этапа к следующему является отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери.

Не рекомендуется применять положение Тренделенбурга, ко­торое резко ухудшает вентиляцию легких и функцию сердечно-сосудистой системы, повторное ручное обследование и выскабливание полости матки, перекладывание клемм, одномоментное введение больших количеств препаратов тономоторного действия.

Тампонада матки как метод борьбы с послеродовым кровоте­чением изъят из арсенала средств как опасный и дезориентирую­щий врача об истинной величине кровопотери и тонусе матки, в связи, с чем оперативное вмешательство оказывается запозда­лым.

Исход борьбы с кровотечением во многом зависит от последовательности проводимых мероприятий и четкой организации оказываемой помощи.

Профилактика кровотечений последового периода заключается в проведении своевременного всестороннего обследования беременной женщины и адекватного лечения имеющейся патологии (экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, осложнений течения родов), профилактике здорового образа жизни, правильном ведении беременности и родов.

Контрольные вопросы

1. Сколько длится нормальный последовый период? (Два часа)

2. Какой главный фактор маточного гемостаза? (Ретракция миометрия)

3. Сколько составляет нормальная (физиологическая) кровопотеря в последовом периоде? (400 мл, не более 0.5% от массы тела)

4. Какова частота кровотечений последового периода? (3-4%)

5. Чем наиболее часто обусловлены кровотечения последового периода? (Нарушением сократительной способности матки)

6. Какие группы риска по развитию кровотечений можно выделить? (I. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушена до начала родов; II. Женщины, у которых сократительная способность матки нарушения в процессе родов; III. Женщины, у которых нарушены процессы прикрепления и отделения плаценты и аномалии расположения плаценты)

7. Что может вести к нарушению сократительной способности матки во время родов (II группа риска)? (Роды, осложненные аномалиями родовой деятельности (чрезмерная родовая деятельность, слабость родовой деятельности); чрезмерное применение спазмолитических препаратов; травматические повреждения (матки, шейки, влагалища))

8. Чем характеризуется первый клинический вариант кровотечения в последовом периоде, сколько всего вариантов? (Первый вариант: сразу после рождения последа матка теряет способность сокращаться; она атонична, не реагирует на механические, температурные и медикаментозные раздражители; кровотечение с первых минут носит характер профузного, быстро приводит родильницу в шоковое состояние. Всего выделяют два варианта).

9. Через какое время после родов следует приступать к ручному отделению плаценты (если нет признаков ее отделения)? (Через полчаса)

10. Сколько этапов включает система борьбы с гипотоническим кровотечением? (Включает три этапа)

11. Какова основная задача первого этапа? (Остановить кровотечение не допустить большой кровопотери, не допустить дефицита воз­мещения кровопотери, сохранить объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей, равное 0,5-1,0, возмещение 100%)

12. Каковы основные мероприятия второго этапа? (Капельное в/в введение 10 ЕД окситоцина с 1 мг. простогландина Е₂, разведенного в 300 мл. кристаллоидного раствора, применение рефлекторных и механических способов ос­тановки кровотечения, инфузионно-трансфузионная терапия)

13. Что является показанием к переходу от одного этапа к следующему? (Отсутствие эффекта от проводимых мероприятий, а также объем кровопотери)

14. Какой объем кровопотери соответствует третьему этапу? (1001-1500 мл или более 2% от массы тела)

15. Что включает профилактика кровотечений последового периода? (Она заключается в проведении своевременного всестороннего обследования беременной женщины и адекватного лечения имеющейся патологии (экстрагенитальной патологии, осложнений беременности, осложнений течения родов), профилактике здорового образа жизни, правильном ведении беременности и родов)

Тестовый контроль (правильный ответ подчеркнут)

1. Продолжительность нормального последового периода:

а. 1-2 часа;

б. 1-1,5 часа;

в. 50 мин;

г. 30 мин;

д. 10 мин.

2. Причины кровотечения в последовом периоде:

а. гипотоническое кровотечение;

б. ДВС-синдром;

в. нарушение свертывающей системы крови;

г. разрыв мягких тканей родового канала;

д. все перечисленное.

3. Наиболее частая причина кровотечения в последовом периоде:

а. гипотоническое кровотечение;

б. ДВС-синдром;

в. нарушение свертывающей системы крови;

г. разрыв мягких тканей родового канала;

д. ПОНРП.

5. Какова физиологическая кровопотеря в родах по отношению теряемой крови к массе тела здоровой роженицы в %:

а. 0,1%;

б. 0,3%;

в. 0,5%;

г. 1%;

д. 2-3%.

6. Какова физиологическая кровопотеря в последовом периоде:

а. до 100 мл;

б. до 200 мл;

в. до 300 мл;

г. до 400 мл;

д. до 500 мл.

7. Что не входит в I группу риска по развитию кровотечений в последовом периоде:

а. аномалии развития матки;

б. опухоли матки (фибромиома);

в. чрезмерное применение спазмолитических препаратов во время родов;

г. перерастяжение миометрия: крупный плод, многоводие, многоплодие;

д. соматическая и эндокринная патология.

8. Сколько существует клинических вариантов кровотечения в последовом периоде:

а. один;

б. два;

в. три;

г. четыре;

д. пять.

9. Что необходимо в первую очередь оценить акушеру при начавшемся кровотечении в последовом периоде:

а. общее состояние роженицы;

б. объем кровопотери;

в. наличие признаков отделения плаценты;

г. объемное соотношение вводимой крови и кровезаменителей;

д. ничего из перечисленного.

10. Что не относится к мероприятиям первого этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

а. опорожнение мочевого пузыря катетером;

б. одномоментное в/в введение метилэргометрина и окситоцина;

в. ручное исследование матки;

г. осмотр родовых путей, зашивание разрывов;

д. наложение зажимов по Бакшееву.

11. Что не относится к мероприятиям второго этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

а. капельное в/в введение р-ра окситоцина;

б. применение рефлекторных способов ос­тановки кровотечения;

в. применение механических способов ос­тановки кровотечения;

г. лапаротомия под эндотрахеальным наркозом;

д. инфузионно-трансфузионная терапия.

12. Какой объем кровопотери соответствует третьему этапу борьбы с гипотоническим кровотечением:

а. 200-400 мл;

б. 400-600 мл;

в. 600-1000 мл;

г. 1000-1500 мл;

д. определенного объема нет.

13. Каковы основные задачи третьего этапа борьбы с гипотоническим кровотечением:

а. удаление матки до развития гипокоагуляции;

б. предупреждение дефицита возмещения кровопотери более чем 500 мл.;

в. сохранение объемного соотношения вводимой крови и кровезаменителей 2:1;

г. своевременная компенсация функции ды­хания и почек;

д. все перечисленное.

14. Какого соотношения коллоидных и кристаллоидных растворов следует придерживаться при назначении инфузионно-трансфузионной терапии при кровотечениях последового периода:

а. 1:1;

б. 2:1;

в. 1:2;

г. 1:3;

д. верно в и г.

15. Что включает профилактика кровотечений последового периода:

а. проведение своевременного всестороннего обследования беременной женщины;

б. адекватное лечение имеющейся патологии;

в. профилактика здорового образа жизни;

г. правильное ведение беременности и родов;

д. все перечисленное.

Клиническая задача

Роженица 29 лет. Беременность пятая, роды вторые, имеет в анамнезе три мед. аборта. Родила живого доношенного мальчика. Через 40 минут после родоразрешения началось кровотечение из родовых путей. Кровопотеря составила 550 мл и продолжается.

Вопросы:

1. Каков диагноз?

2. Какой фактор в первую очередь способствовал возникновению данного состояния?

3. Какова тактика ведения и какая ошибка в тактике ведения допущена?

Ответы:

1. Срочные роды II, третий период. Нарушение процессов отделения плаценты. Кровотечение. Отягощенный акушерский анамнез.

2. Деструктивные процессы в эндометрии после перенесенных абортов привели к нарушению процессов отделения плаценты.

3. Дать внутривенный наркоз и начать или продолжить введение утеротоников, проведя перед этим наружный массаж матки, приступить к операции ручного отделения плаценты и выделения последа, осуществить мероприятия первого этапа борьбы с кровотечением. При продолжающемся кровотечении и нарастающей кровопотере перейти ко второму этапу. Ошибка: не было начато ручное отделение плаценты (через 30 минут после родов).

Использованная литература

1. Айламазян Э.К. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – СПб.: СпецЛит, 2000.

2. Бодяжина В.И. и др. Акушерство: Учебник для студентов медицинских институтов. – Курск: Курск, 1995.

3. Кулаков В.И. и соавт. Акушерские кровотечения. – М., 1998.

4. Методическая разработка к практическому занятию для студентов по теме: «Акушерские кровотечения: причины, учет кровопотери и объем инфузионной терапии. ДВС-синдром и геморрагический шок. Тактика при них». - Кр-ск: Кафедра перинатологии, акушерства и гинекологии лечебного факультета КрасГМА, 2001.

5. Массивные акушерские кровотечения // Методические рекомендации. – Кр-ск, 2002.

12