Регулярная физическая активность (10000 шагов в день или 3 км пешком или 40 минут активных физических упражнений).

Раннее выявление хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний

Перечень критериев групп риска развития злокачественных новообразований, при наличии которых обязательно проведение медицинских осмотров (обследований)

Показатели для оценки эффективности работы по проведению медицинских осмотров лиц, входящих в группы риска развития злокачественных новообразований

Порядок осмотра на предмет выявления визуально доступных локализаций злокачественных образований

Доврачебный осмотр

« » 20 г. Время

Порядок работы при проведении профилактического осмотра пациентов при раннем выявлении хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний

В соответствии с основными задачами фельдшер осуществляет:

• доврачебный опрос (сбор акушерско-гинекологического у женщин и урологического анамнеза у мужчин);

• осмотр всех женщин с 18 лет и мужчин с 30 лет;

• осмотр кожи, ротовой полости и наружных половых органов (у женщин - бимануальное влагалищное исследование, осмотр шейки матки в зеркалах, взятие мазков с шейки матки и цервикального канала на цитологическое исследование);

• пальпация щитовидной и молочных желез, живота, периферических лимфатических узлов;

• ректальное пальцевое исследование;

• направление на дообследование и санацию пациентов с выявленным заболеванием или с подозрением на заболевание к профильному врачу-специалисту;

• учет и регистрацию проводимых профилактических осмотров и результатов цитологических исследований по установленным формам первичной медицинской документации;

• проведение санитарно-просветительной работы среди граждан, посещающих ФАП.

Не подлежат профилактическому осмотру на ФАПе пациенты с острыми процессами, резкими болями, высокой температурой, с заболеваниями, требующими неотложной помощи. Такие больные должны пройти профилактический осмотр после стихания острых явлений.

Методика обследования при проведении профилактического осмотра пациентов при раннем выявлении хронических, предопухолевых и опухолевых заболеваний

В обязательном порядке подлежат обследованию кожные покровы, органы ротовой полости, периферические лимфатические узлы, щитовидная железа, молочные железы, половые органы, прямая кишка.

Перед началом осмотра медицинский работник проводит краткий доврачебный опрос, обращая внимание на появление слабости, утомляемости, снижение аппетита, наличие болевых ощущений в животе или поясничной области, изменение цвета или появление примесей крови в выделениях.

При жалобах на осиплость голоса и кашель, которые не очень беспокоят пациента, можно заподозрить рак гортани или легких, а при малейших затруднениях проглатывания твердой пищи - опухоль пищевода или кардиального отдела желудка.

Следует выяснить, нет ли «ранок» во рту, увеличивающихся родимых пятен или родинок, изъязвлений кожи, выделений из сосков. При опросе женщин следует обращать внимание на нарушение менструального цикла, наличие и появление болей и атипичных кровяных выделений в межменструальном периоде и в менопаузе. У мужчин выясняется, нет ли затруднений при мочеиспускании и его частота в ночное время. Отмечается также наличие запоров и чередование запоров с поносами, слизи и кровяных выделений из прямой кишки, увеличение живота, уменьшение количества мочи. Результаты анкетирования заносятся в анамнестическую карту посетителя смотрового кабинета.

Осмотр полости рта. Обследование начинают с ротовой полости. С помощью одноразового шпателя осматривают слизистую губ, щек, десен, языка. Для осмотра языка его кончик берут марлевой салфеткой и подтягивают наружу. Цель осмотра - обнаружение лейкоплакий, трещин, изъязвлений слизистой.

Лейкоплакии выглядят как белые шероховатые налеты или плотные белые бляшки, возвышающиеся над поверхностью гладкой, розовой слизистой. Чаще они располагаются на слизистой оболочке щек. Трещины и изъязвления встречаются на боковых поверхностях языка, на красной кайме нижней губы ближе к углу рта, а также на тех участках слизистой полости рта, которые постоянно травмируются острыми краями обломанных зубов и плохо подобранными протезами. Легкая ранимость и кровоточивость этих участков подозрительна по наличию предопухолевых заболеваний.

Соскоб на цитологическое исследование с язвенной поверхности слизистой оболочки рта, кожи, нижней и верхней губы осуществляют тупым скальпелем. Полученный материал наносят тонким слоем на обезжиренное предметное стекло. При наличии на язве гнойно-некротического налета его необходимо удалить сухим ватно-марлевым тампоном. Мазки подсушивают на воздухе.

Осмотр кожных покровов. Последовательно осматривают кожу лица, головы, шеи, туловища и конечностей с целью выявления пигментных бородавчатых и узелковых образований, изъязвлений. Следует обращать внимание на наличие длительно существующих гиперемированных участков кожи с шероховатой поверхностью и наклонностью к изъязвлению, которые располагаются в области тела, подвергающихся воздействию раздражающих

факторов (трение краев одежды, воздействие солнечных лучей, химических веществ и т.д.). С течением времени на этих местах могут возникнуть узелковые и бородавчатые образования. Наиболее частой локализацией рака и предрака является кожа лица.

Большую опасность на наличие злокачественной пигментной опухоли кожи - меланомы, представляют собой темные и синюшно-багровые пятна и узелковые образования, возвышающиеся над поверхностью кожи, склонные к увеличению и изъязвлению. Такие образования часто встречаются на коже живота, спины, нижних конечностей.

Соскоб с пигментных опухолей не берется. Материал для цитологического исследования получают только методом отпечатков путем прикладывания чистого обезжиренного стекла к изъязвившейся или мацерированной поверхности.

Пальпация лимфатических узлов. Последовательно пальпируют периферические лимфатические узлы: шейные, надключичные, подмышечные и паховые. Пальпация шейных и надключичных лимфатических узлов осуществляется в положении пациента стоя или сидя. Медицинский работник становится позади обследуемого. Пальпацию проводят двумя руками, при этом четырьмя пальцами каждой руки исследуют шейную и надключичную области, а большие пальцы рук располагаются на боковых поверхностях шеи. Пальпация подмышечных лимфатических узлов проводится отдельно с каждой стороны. При этом медицинский работник стоит спереди от пациента, положив его руку на свое плечо со стороны осмотра. Паховые лимфатические узлы пальпируются в положении пациента «лежа на кушетке».

В норме могут определяться мелкие лимфатические узлы эластической консистенции. Лимфатические узлы являются барьером на пути распространения злокачественного процесса. В них в первую очередь могут быть выявлены метастазы опухолей различных локализаций. Пораженные метастазами лимфатические узлы представляют собой плотные, часто неподвижные образования различной величины. В ряде случаев увеличение лимфатических узлов может быть проявлением лимфогранулематоза или лейкозов - системных заболеваний, поражающих весь лимфатический аппарат организма.

Пальпация щитовидной железы. Пальпацию щитовидной железы можно проводить стоя спереди или сзади от обследуемого. При положении сзади от пациента пальпация осуществляется четырьмя пальцами обеих рук, при этом большие пальцы располагаются на боковых поверхностях шеи. Во время пальпации предлагается обследуемому сделать глотательное движение. При этом четко выявляются размеры и консистенция щитовидной

железы.

Щитовидная железа располагается на уровне гортанных хрящей и в норме не содержит уплотнений и узловых образовании. При наличии предопухолевых заболеваний и опухолей отмечаются диффузное или локальное уплотнение, асимметрия железы за счет увеличения одной из ее долей.

Обследование молочных желез. Обследование молочных желез включает осмотр и их пальпацию. Осмотр проводится в положении «поднятые руки положены на затылок». Обращают внимание на величину и форму молочных желез, состояние кожи, сосков, ареолы. Каждую железу осматривают отдельно, придав пациенту полубоковое положение и попросив его поднять руку. Изменения легче выявляются при сравнении одной железы с другой. В норме молочные железы, как правило, имеют одинаковую форму и величину. Соски располагаются на одной линии. Трещины, мокнутия, корочки, втяжение и фиксация соска, кожа, напоминающая лимонную корку, следует рассматривать как признаки злокачественного заболевания.

Пальпацию молочных желез всегда осуществляют в двух положениях обследуемого: стоя и лежа. Проводят «плоской» ладонью по молочной железе и ощупывают ее пальцами с целью выявления уплотнений и узлов в ткани молочной железы. Ощупывать молочные железы нужно тщательно, последовательно обследуя каждый участок.

Большую отвислую грудь удобнее исследовать в положении лежа, немного повернув пациента сперва на один, а затем на другой бок. Легко нажимая на сосок, следует выяснить нет ли патологических выделений из соска.

В норме молочные железы мягкие, уплотнений не содержат. Злокачественные опухоли определяются в виде плотных, хорошо отграниченных узлов или уплотнений без четких границ, часто сопровождающихся втяжением соска или фиксацией кожи. При правильной пальпации можно выявить опухоли размером до 1 см.

Для выявления опухолей молочной железы всех женщин старше 40 лет направляют на маммографию 1 раз в 2 года.

Методика осмотра грудных желез у мужчин не отличатся от таковой у женщин. При осмотре и пальпации обращают внимание на величину и форму сосков, наличие уплотнений в железах, выделений и болевых ощущений. Рак грудной железы у мужчин составляет примерно 1% от всех случаев рака молочной железы у женщин, т.е. это заболевание у мужчин встречается в 100 раз реже, чем у женщин. Основным предрасполагающим фактором развития рака грудной железы у мужчин является гинекомастия - дисгормональное увеличение молочных желез. Средний возраст клинического проявления рака молочной железы у мужчин составляет 64

года. Основным симптомом рака грудной железы у мужчин является наличие узлового образования в молочной железе. Обычно опухоль располагается под соском, ареолой или недалеко от них. Нередко отмечаются кровянистые выделения из соска. При запущенном раке отмечается изъязвление кожи. При распространении опухоли в подмышечные лимфоузлы отмечается их увеличение и уплотнение.

Материалом для цитологического исследования молочных желез являются выделения из сосков. Для качественного получения материала необходимо провести легкий массаж молочной железы поглаживанием в направлении к соску. Затем производят «сцеживание» на предметное стекло. Готовят 4-5 мазков, распределяя выделенную жидкость тонким слоем.

Осмотр и пальпация живота. Осмотр живота проводится в положении пациента стоя и лежа. Следует обращать внимание на величину и форму живота, наличие асимметрии, изменение сосудистого рисунка кожи, состояние пупка и участие живота в акте дыхания.

Пальпацию живота проводят в положении обследуемого лежа с согнутыми и несколько приведенными к животу ногами, опущенными вдоль тела руками и при полном расслаблении передней брюшной стенки. Пальпацию начинают с левой паховой области, мягкими давящими движениями всей ладонной поверхностью пальцев, постепенно продвигаясь по ходу толстой кишки до правой паховой области. Затем пальпацию продолжают по средней линии живота от лона вверх, пальпируют области пупка, эпигастрия до мечевидного отростка. Далее пальпируют правое и левое подреберья (печень и селезенку). При этом обращают внимание на наличие плотных образований, узлов. Увеличение живота, распластанная форма его могут быть признаками асцита. При пальпации могут быть обнаружены опухолевые образования в верхних и нижних отделах живота, а также в области пупка.

Обследование женских половых органов. В гинекологическом кресле при хорошем освещении осматривают слизистую вульвы. Проводят также пальпацию наружных половых органов. Белесоватый цвет и сухость слизистой вульвы с наклонностью к образованию трещин, а также атрофия малых половых губ характерны для крауроза. Лейкоплакия выявляется в виде белых шероховатых налетов и бляшек. Эти изменения слизистой вульвы относятся к предраковым заболеваниям. Изъязвление слизистой с уплотнением ткани может быть признаком рака вульвы.

Осмотр с помощью зеркал. Шейку матки обнажают ложкообразными зеркалами Симса и подъемниками. При осмотре определяют величину, форму шейки матки, состояние ее слизистой и слизистой стенок влагалища. Наличие каймы или очагов гиперемии вокруг наружного зева шейки матки обозначается как «эрозия». Обнаружение белых налетов и бляшек говорит о лейкоплакии. При осмотре могут быть выявлены образования, напоминающие цветную капусту, характерные для рака шейки матки.

Цитологический скрининг. Во время осмотра шейки матки производят забор мазков для цитологического исследования. Цитологический скрининг проводится путем взятия соскоба из шейки матки и последующего его просмотра цитологом. Взятие соскоба из шейки матки в ходе цитологического скрининга имеет своей главной задачей выявление и последующее лечение предопухолевых изменений шейки матки. Цитологический скрининг предусматривает новый подход - выявление предопухолевых изменений на клеточном уровне: дисплазии различной степени (слабая, умеренная, тяжелая) и преинвазивная карцинома.

Цитологический скрининг шейки матки принципиально отличается от всех видов скрининга, применяемых в противораковой борьбе, например, скрининг рака молочной железы. В отличие от всех видов скрининга, которые направлены на раннюю диагностику рака и снижение смертности от рака, цитологический скрининг имеет своей целью также выявление и лечение предопухолевых заболеваний шейки матки и снижение заболеваемости раком шейки матки.

Взятие соскоба для цитологического скрининга при отрицательном результате первичного обследования проводится с интервалом 1 раз в год.

Обработка и просмотр соскобов из шейки матки проводится в централизованных цитологических лабораториях, которые обслуживают несколько районов. Сбор и пересылка мазков в такие лаборатории, просмотр мазков и пересылка ответов не должна превышать для районных ЛПУ 1 мес., для городских - 1 нед. Следует иметь в виду, что цитологический скрининг направлен на выявление дисплазий и преинвазивной карциномы.

И еще одна принципиальная особенность цитологического скрининга состоит в том, что соскоб из шейки матки для цитологического исследования в ходе скрининга берется только в том случае, если при осмотре шейки матки не выявлено патологических изменений. Если такие изменения выявляются, медицинский работник не должен производить соскоб, а обязан направить женщину для дообследования к гинекологу.

Гинеколог может взять соскоб для цитологического исследования, либо биопсию. Но в данном случае, как соскоб, так и биопсия относятся уже к чисто диагностическим мероприятиям и подлежат обработке и просмотру в соответствии с правилами и сроками.

Взятие мазков для цитологического исследования. Во время осмотра шейки матки проводят забор мазков для цитологического исследования. Непременным условием получения клеточного материала для цитологической диагностики является взятие мазков до бимануального исследования. Учитывая отсутствие видимой патологии, материал берется со всей поверхности шейки матки и из цервикального канала. В связи с тем, что рак чаще всего развивается на месте соединения плоского эпителия влагалищной части шейки матки с цилиндрическим эпителием цервикального канала по периметру маточного зева, соскоб для забора материала должен обязательно включать эту зону («зону превращения») и эпителий цервикального канала. Эта зона у женщин после 40 лет, а также после диатермокоагуляции и криодеструкции уходит в цервикальный канал на 2,5 см выше наружного маточного зева, что диктует необходимость забора материала для цитологического исследования из цервикального канала на глубину не менее 2,5 см.

У женщин с визуально нормальной шейкой матки мазки берутся методом поверхностного соскоба, производимого одноразовой цервикс-щеточкой типа «cervix brush» или «cyto brash».

М етодика забора материала. При визуально нормальной шейке матки необходимо оценить количество слизи на поверхности шейки матки. При незначительном количестве слизи ее осторожно удаляют, промокая мягким ватным тампоном. Упаковка цервикс-щеточки вскрывается, щеточка вводится во влагалище под контролем глаза, и ее конус осторожно направляется в цервикальный канал. После введения конуса щеточки в цервикальный канал щеточка прижимается к поверхности шейки и производится 5 полных круговых движений - трижды по часовой стрелке и дважды против.

Очень важно правильно ввести конус щеточки в цервикальный канал, т.к. от этой манипуляции зависит качество взятия соскоба. Далее щеточка удаляется из влагалища, ее содержимое наносится на предметное стекло линейным движением вдоль стекла, используя обе стороны щеточки. При окраске по Папаниколау мазок фиксируется, при других окрасках фиксация не требуется (мазки высушиваются на воздухе).

Предметные стекла для цитологического исследования заготавливаются заранее в большом количестве, они должны быть без царапин, обезжирены в растворе хромовокислого калия и смеси Никифорова не менее 24 час.

Мазок с указанием фамилии женщины с оформленным направлением в этот же или на следующий день должен быть направлен в цитологическую лабораторию. Маркировка цитологических препаратов производится простым карандашом или стеклографом по матовой поверхности предметного стекла. Направление на цитологическое исследование, сопровождающее препарат, оформляется по форме №446/у приказа МЗ РФ от 24.04.2003 г. №174

Учет и результаты цитологического исследования мазков. Результаты цитологического исследования поступают из лаборатории в учреждение, где производился забор материала, и фиксируется в картотеке или журнале. В целом срок от забора материала до получения заключения не должен превышать 7 дней для лечебно-профилактических учреждений города, где имеется цитологическая лаборатория, и не более 30 дней для отдаленных районов края.

Результаты цитологического исследования гинекологического мазка отражаются в виде стандартных ответов:

• цитограмма без особенностей (для женщин репродуктивного возраста); цитограмма соответствует возрастным особенностям слизистой оболочки; цитограмма соответствует пролиферации (гиперплазии) железистого эпителия;

• цитограмма соответствует воспалительному поражению слизистой оболочки; цитограмма соответствует бактериальному вагиниту; цитограмма соответствует атрофическому (возрастному) кольпиту; цитограмма соответствует нерезко выраженным изменениям клеток плоского эпителия - легкой дисплазии или изменениям, возможно связанным с папилломавирусной инфекцией;

• цитограмма соответствует выраженным изменениям клеток плоского эпителия - умеренной дисплазии, тяжелой дисплазии;

• цитограмма соответствует раку плоскоклеточному, плоскоклеточному с ороговением, раку из мелких клеток, аденокарциноме;

• другие виды цитологического заключения (например, такие редкие цитологические заключения, как цитограмма не противоречит клиническому диагнозу «полип», «эндометриоз»).

О результатах цитологического скрининга медицинский работник извещает женщину.

При ответе «цитограмма без особенностей» заключение передают в регистратуру поликлиники для помещения в амбулаторную карту; «воспалительный процесс», «легкая дисплазия» и другие неопухолевые процессы заключение направляют в женскую консультацию;

При обнаружении рака или предраковых изменений (умеренная и тяжелая дисплазия) больную направляют к гинекологу, а затем в онкологический диспансер.

Исследование органов мошонки и полового члена. У мужчин при визуальном осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов половых органов, наличие ссадин и трещин, мацераций, гиперемированных участков на коже головки полового члена, величину и форму яичек.

При пальпации органов мошонки отмечаются размеры яичек, придатков, семенного канатика, их консистенция и наличие уплотнений и узелковых образований. В ранней стадии рака яичка прощупывается небольшой плотный безболезненный узелок, в последующем яичко становится плотным, бугристым.

В норме доступная пальпации часть уретры на всем протяжении нечувствительна, упруго-мягкой консистенции. Болезненность при пальпации, наличие уплотнений в виде равномерного шнурка или отдельных узелков указывают на патологические изменения в стенке уретры.

Пальцевое исследование прямой кишки. Перед исследованием прямой кишки необходимо тщательно осмотреть кожные покровы области крестца и копчика, межъягодичной складки, промежности, ануса. Осмотр и пальпация области ануса у мужчин производится в положении обследуемого на спине или коленно-локтевом положении, у женщин - в гинекологическом кресле.

При осмотре промежности и области ануса обращают внимание на рубцы, деформацию, воспалительные инфильтраты, наружные отверстия гнойных свищей, перианальные бахромки, остроконечные кондиломы, наружные геморроидальные узлы. Перианальные бахромки представляют собой мясистые радиально расположенные вокруг ануса складки перианальной кожи, образовавшиеся на месте затромбированных наружных геморроидальных узлов. При большом количестве перианальных бахромок, препятствующих туалету области ануса, может быть поставлен вопрос об их оперативном удалении, и такие больные могут быть направлены к проктологу.

Наружные геморроидальные узлы располагаются по краю анального отверстия, бывают одиночными и множественными, покрыты синюшной или фиолетового цвета кожей. Консистенция их мягкая, при надавливании они слегка болезненны и не спадаются. Тромбоз наружных геморроидальных узлов сопровождается выраженными воспалительными явлениями. При часто повторяющихся острых тромбозах больного следует отправить к проктологу.

Перианальные остроконечные кондиломы представляют собой множественные мелкие плотноватые бородавчатые узелки, нередко в области ануса образующие разрастания в виде цветной капусты. Этих больных также необходимо направить к проктологу.

Для осмотра стенок анального канала следует раздвинуть его края и попросить обследуемого слегка натужиться. При этом выявляются анальные трещины, выпадающие крупные анальные (фиброзные) полипы, наружные отверстия подкожно-подслизистых свищей прямой кишки, иногда можно увидеть нижние полюса внутренних геморроидальных узлов, особенно при их склонности к выпадению.

Острая анальная трещина представляет собой резко болезненный продольный дефект задней или передней стенки анального канала. Изредка анальная трещина может располагаться на боковой стенке. Хроническая анальная трещина отличается от острой более плотными (каллезными) краями, дно ее покрыто сероватым налетом, нередко у верхнего края имеется небольшое фиброзное образование - «сторожевой бугорок». У больных с анальной трещиной из-за резкой болезненности пальцевое исследование в смотровом кабинете лучше не выполнять, а направить пациента к проктологу.

Выпадающий крупный анальный полип имеет вид гладкого сигарообразного образования сероватого цвета, плотноватого на ощупь и легко вправляемого в прямую кишку. Эти полипы не являются предраком, но вызывают болевые ощущения и поэтому подлежат оперативному удалению.

Для ректального исследования используют напальчник, который надевают на указательный палец и обильно смазывают вазелином. Палец вводят в прямую кишку и обследуют ее стенки по ходу часовой стрелки.

Обращают внимание на тонус сфинктера прямой кишки. При снижении тонуса и жалобах на недержание газов и жидкого (I-II степень недостаточность анального жома) или твердого кала (III-IV степень) больного необходимо направить к проктологу.

Внутренние геморроидальные узлы располагаются соответственно 3, 7 и 11 часам воображаемого циферблата (6 часов циферблата вне зависимости от положения осматриваемого находятся в области копчика). Они определяются на стенках анального канала в виде подвижных (легко смещаемых), мягких, умеренно болезненных или безболезненных образований, иногда кровоточащих при обследовании. В некоторых случаях при натуживании больного внутренние геморроидальные узлы имеют тенденцию к выпадению. Диагноз хронического геморроя может быть установлен только при имеющейся клинической картине заболевания: болей, кровотечения каплями алой крови, значительным увеличением узлов с тенденцией к выпадению при натуживании или выпадении их из анального канала. Само по себе наличие геморроидальных узлов не является заболеванием и не должно служить поводом для направления, обследуемого, к

специалисту.

Анальные (фиброзные) полипы представляют собой значительно гипертрофированный анальный сосочек. Они определяются при пальцевом исследовании прямой кишки в виде плотного легко смещаемого безболезненного образования на длинной ножке, исходящего из области зубчатой линии (чаще задней ее полуокружности). Крупные анальные полипы могут выпадать из прямой кишки и ущемляться в анусе, вызывая боли.

Аденоматозные полипы, ворсинчатые опухоли и злокачественные новообразования прямой кишки определяются как узлы различной плотности и размеров на слизистой оболочке, или как уплотнения в виде инфильтрата стенки кишки. При пальпации через стенку прямой кишки также могут быть обнаружены уплотнения в параректальной клетчатке. Их всегда следует специально искать. Все эти больные направляются к проктологу, что отслеживается медицинским работником смотрового кабинета.

При пальцевом исследовании прямой кишки следует обращать внимание на наличие патологического отделяемого в просвете кишки: крови, гноя, слизи, которые остаются на напальчнике. Указание в анамнезе на выделение при дефекации темной крови (иногда сгустками), гноя или обильной слизи могут свидетельствовать о наличии в вышележащих отделах кишки злокачественного новообразования или ворсинчатой опухоли. Такие больные подлежат обследованию проктолога или онколога.

При удалении пальца из прямой кишки его осматривают на наличие следов крови или гноя.

Обязательным элементом ректального исследования у мужчин является исследование предстательной железы. Определяют ее размеры, консистенцию, болезненность и границы. При диффузном увеличении железы междолевая бороздка становится глубокой и четко выраженной. Иногда предстательная железа значительно увеличена в размерах и выбухает в просвет прямой кишки. В начальных стадиях рака в предстательной железе прощупывается одно или несколько уплотнений, иногда хрящевидной консистенции. Железа при этом может быть не увеличена. При любых изменениях предстательной железы обследуемого срочно направляют к урологу.

Направление на дополнительное обследование. В задачу медицинского работника не входит установление точного диагноза предопухолевого или опухолевого заболевания. Он должен только заподозрить патологию и направить пациента к соответствующему врачу-специалисту на углубленное обследование. При подозрении на злокачественное новообразование заполняется форма сигнального извещения смотрового кабинета, которая направляется в первичный онкологический кабинет.

Признаки малигнизации пигментного невуса:

1. Исчезновение кожного рисунка на поверхности невуса

2. Появление блестящей, глянцевой поверхности невуса

3. Появление асимметрии или неправильности очертаний края невуса

4. Увеличение диаметра невуса

5. Возвышение невуса над окружающими тканями

6. Появление зуда или жжения в области невуса

7. Шелушение поверхности невуса с образованием сухих корочек

8. Изменение окраски невуса

9. Появление мелких узелков на поверхности невуса

10. Изменение консистенции невуса - размягчение

11. Изъязвление невуса

12. Признаки воспаления в области невуса и окружающих его тканей, покраснение, повышение температуры, боль

13. Мокнутье и кровоточивость поверхности невуса

14. Увеличение региональных лимфоузлов

15. Появление сателлитов – отсевов черного цвета на коже

Патронаж беременных и новорожденных

Алгоритм проведения первичного патронажа новорожденного

Первичный патронаж новорожденного

1. Диагностика отклонений в раннем онтогенезе

Сбор данных биологического анамнеза

Исходы предыдущих беременностей

Сведения о детях

Порядковый номер настоящей беременности

Течение настоящей беременности

Неосложненная

Осложненная:

1. Угроза прерывания

2. Анемия

3. Гестозы I-II половины беременности

4. Отеки …

Перенесенные заболевания

Прием лекарственных препаратов

Профессиональные вредности

Вредные привычки

Течение послеродового периода

Характеристика новорожденного:

1. Оценка по шкале Апгар

2. Проявления родовой травмы и асфиксии

3. Реанимационные мероприятия

4. Антропометрия при рождении

5. Масса тела при выписке

6. Время отпадения пуповинного остатка

7. Динамика переходных состояний

8. Результаты неонатального и аудиологического скрининга

Вскармливание

1. Характер вскармливания

2. Время первого прикладывания к груди

3. Характеристика лактации

Сбор данных социального анамнеза

Бытовые условия семьи

Выявление групп риска новорожденного

IV группа – новорожденные с риском развития пороков органов и систем

IV группа – группа социального риска

2. Оценка физического развития

Оценка (по центильным таблицам)

По длине тела

1. Среднее

2. Ниже среднего

3. Выше среднего

4. Высокое

5. Низкое

3. Оценка нервно-психического развития (НПР)

1. РН Рефлексы новорожденного вызываются все. Симметричны

2. МТ симметричный гипертонус мышц-сгибателей, преодолеваемый при пассивных движениях

3. АЗ Жмурится и беспокоится при ярком свете

4. АС Вздрагивает при резком звуке

5. ДО Червеобразные движения пальцев кисти. Синдром Бабинского

4. Оценка функционального состояния организма

Осмотр по органам и системам

Оценка ЧСС, ЧД и АД

Сбор сведений и оценка поведения ребенка

Выделение групп риска по отклонениям в поведении

5. Сбор данных о матери

Состояние грудных желез, сосков

6. Заключение

Здоров, группа здоровья

7. Рекомендации

План диспансерного наблюдения ребенка на первом году жизни

Алгоритм проведения первого дородового патронажа

Беременная

Фамилия, имя отчество

Дата рождения

Образование (начальное, среднее, высшее)

Условия труда (профвредности)

Вредные привычки родителей

Генеалогический анамнез (генеалогическое дерево, легенда, индекс отягощенности)

Акушерско-гинекологический анамнез

Срок взятия на учет

Паритет беременности

Исходы предыдущих беременностей

роды

Беременность

Желанная

Нежеланная

Течение настоящей беременности

Неосложненная

Осложненная

Социальный анамнез

Жилищные условия (квартира, комната гостиничного типа, общежитие, съемная квартира, комната на подселении, др.)

Общая площадь жилья, кв. м

Должность по специальности

Инвалид (да/нет), группы

Семья (неполная, полная)

Семья многодетная (да, нет)

Пациентка ограничена в родительских правах от (дата: число, месяц, год) в отношении (указать скольки) несовершеннолетних детей (указать ФИО)

Пациентка состоит на учете как совершившая правонарушение (не состоит на учете)

Рекомендации

Посещение женской консультации, школы матери

Санитарно-гигиенические условия жилища

Режим (питание, сон, отдых, прогулки)

Исключение профвредности

Заключение

Характеристика внутриутробного развития плода

Антенатальный риск, направленность риска

Группы здоровья новорожденных детей

Критерии здоровья новорожденного: функциональное состояние органов и систем, уровень физического и психического развития, наличие патологии, в том числе врожденной, и риска её возникновения.

I группа здоровья – здоровые новорожденные, не имеющие факторов риска возникновения патологии.

II группа здоровья – дети, не развившие явной клинической картины, но имеющие неблагоприятные перинатальные факторы, перенесшие в/у или в первые дни какое-либо заболевание и имеющие после выписки из роддома отклонения в состоянии здоровья.

Динамика массы и длины тела детей первого года жизни

Уровень гемоглобина крови, указывающий на наличие анемии в зависимости от возраста ребенка

При лечении анемии оптимальная суточная доза элементарного (чистого) железа составляет 4–6 мг/кг. Среднесуточная доза препаратов железа – 5 мг/кг.

Прорезывание молочных зубов

Зубки малыша прорезываются неравномерно, большей частью между 6 и 8 месяцами жизни. Обычно зубы появляются в определенной числовой последовательности.

* В скобках дано расположение зубов

Питание ребенка первого года жизни формулы расчёта «должного» объёма питания:

Формула Финкельштейна: количество молока в течение суток:

V_сут. = n × 70 (при массе тела на момент рождения ниже 3200 г),

или V _сут. = n × 80 (при массе тела свыше 3200 г); где n – день жизни

Формула Г. И. Зайцевой:

суточное количество молока: V_сут. = 2% массы тела при рождении × n,

где n – день жизни.

Со второй недели жизни доношенные дети обычно высасывают 650-800 мл молока в сутки и не более объёма, составляющего 1/5 часть массы тела;

К 10-м суткам жизни и до 2-х мес. ребёнок должен получать на 1 кг массы: белка – 2,2 г; жиров – 6,5 г; углеводов – 13 г; калораж – 115 – 120 ккал/кг.

План прикорма ребенка на первом году жизни

Нервно-психическое развитие ребенка

Возраст 1 месяц

Первые пять недель после рождения ребенок адаптируется к окружающей среде, вырабатывает свой ритм сна, бодрствования и кормления. Главное в этот период – покой, спокойная семейная атмосфера. Важен тесный контакт с мамой, спокойные колыбельные песни в ее исполнении. В конце первого месяца подводятся и первые итоги. Делается это при посещении детской поликлиники, где малыша взвесят, измерят, а родителей обучат правильному подбору игрушек, покажут приемы физиологического массажа и первые гимнастические упражнения.

Малыш уже может, лежа на животе на плоской поверхности, приподнимать голову, держать ее, фиксировать взгляд на лице мамы и папы, короткое время следить за блестящим предметом, радует родителей своей первой улыбкой.

Возраст 2 месяца

Ребенок узнает и реагирует на знакомые звуки, прислушивается, поворачивает голову на мелодичную музыку, хорошо держит голову в вертикальном положении, начинает различать цвет и форму, произносить: «Агу!», отвечает улыбкой.

Возраст 3 месяца

Малыш фиксирует взгляд на неподвижном предмете, находясь в любом положении.

Возраст 4–5 месяцев

Ребенок поворачивает голову на звук или речь, громко смеется, лежа на спине, быстро поворачивается на живот. В это время исчезает физиологический гипертонус в мышцах рук и малыш, рассматривая интересный предмет, старается захватить его, ощупать и попробовать на вкус, а при искусственном вскармливании поддерживает руками бутылочку во время кормления.

Возраст 6 месяцев

Малыш хорошо берет игрушку из разных положений, подолгу с ней занимается, кидает ее, ищет и находит предмет. Начинает лепетать, произносить отдельные слоги. Хорошо ест из ложки, пьет из чашки, ест первый прикорм. Избирательно относится к окружающим.

Возраст 7 месяцев

Ребенок подолгу лепечет, стучит и размахивает погремушкой, хорошо ползает, на вопросы «где часы?», «где мишка?» – находит взглядом предмет, находящийся постоянно в определенном месте. Ребенок понимает и выполняет просьбы взрослых поиграть в «ладушки», «прятки», «догоню-догоню», повторяет новые сочетания звуков. Игры с мячом, шаром, катанием и бросанием, вкладыванием и выниманием предметов – приносят малышу радость.

Возраст 8–9 месяцев

Малыш самостоятельно садится, встает и стоит у опоры, держится за поручни, громко произносит разные слоги, повторяя их за родителями. Активно играет с предметами, в «ладушки», может показывать ручкой «до свидания». Сам держит печенье, сухарик, дольку яблока. Узнает свое имя и фотографии, спокойно высаживается на горшок.

Возраст 10–11 месяцев

Ребенок самостоятельно стоит, учится ходить, придерживаясь за мебель, пьет из чашки без посторонней помощи. Играет в «ладушки», хлопает в ладоши, качает куклу, находит у нее глазки и носик, овладевает новыми действиями с предметами – снимает кольцо со стержня, кладет один предмет на другой. Произносить слова «мама», «папа», «баба», «дай», «на», знает слово «нельзя». Некоторые дети начинают говорить к возрасту 14 месяцев.

Возраст 12 месяцев

К концу первого года жизни малыш ходит и пьет из чашки без посторонней помощи, произносит около 10 слов, знает имена окружающих детей. В этот период он предпринимает активные попытки самостоятельного приема пищи: запускает пальцы в тарелку, пытаясь отправить пищу в рот.

Диспансерное наблюдение за ребенком первого года жизни

Группы здоровья

(приказ МЗ РФ от 30.12.2003 № 621 «О комплексной оценке состояния здоровья детей»)

I группа здоровья – дети с нормальным физическим и психическим развитием, без анатомических дефектов, функциональных и морфологических отклонений.

II группа здоровья – дети без хронических заболеваний, с функциональными и морфологическими нарушениями; реконвалесценты тяжелых и среднетяжелых инфекций; с задержкой физического развития без эндокринной патологии; дети с дефицитом массы или избыточным весом; ЧБД; дети с легкими физическими недостатками, последствиями травм или операции при сохранении соответствующих функций.

III группа здоровья – дети с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, с редкими обострениями, с сохраненными или компенсированными функциональными возможностями, при отсутствии осложнений; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций при компенсации соответствующих функций, не ограничивающими возможности обучения или труда.

IV группа здоровья – дети с хроническими заболеваниями в активной стадии или нестойкой ремиссии с частыми обострениями, с сохраненными или компенсированными возможностями или неполной компенсацией функциональных возможностей; с хроническими заболеваниями в стадии ремиссии, с ограниченными функциональными возможностями; дети с высокой вероятностью осложнения основного заболевания; дети, у которых основное заболевание требует поддерживающей терапии; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с неполной компенсацией соответствующей функции, что ограничивает возможность труда и обучения.

V группа здоровья – дети с тяжелыми хроническими заболеваниями, с редкими клиническими ремиссиями, частыми обострениями, непрерывно рецидивирующим течением, с выраженной декомпенсацией функциональных возможностей, наличием осложнений основного заболевания, требующими постоянной терапии; дети-инвалиды; дети с физическими недостатками, последствиями травм и операций с выраженным нарушением компенсации соответствующих функций и значительным ограничением возможности обучения или труда.

Осуществление фармацевтической деятельности на фельдшерско-акушерском пункте

Перечень основных нормативно-правовых документов, регламентирующих фармацевтическую деятельность

Федеральный Закон от 12.04.2010 № 61-ФЗ «Об обращении лекарственных средств»;

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 04.03.2003 № 80 «Об утверждении отраслевого стандарта «Правила отпуска (реализации) лекарственных средств в аптечных организациях. Основные положения»;

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 12.02.2007 № 110 «О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания» (в редакции приказа Минздравсоцразвития РФ от 20.01.2011 № 13-н);

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 14.12.2005 № 785 «О порядке отпуска лекарственных средств»;

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 26.08.2010 № 735-н «Об утверждении Правил отпуска лекарственных препаратов для медицинского применения медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной практики),расположенными в сельских поселениях , в которых отсутствуют аптечные организации»;

Постановление Правительства Красноярского края от 28.12.2010 № 665-п «Об утверждении перечня лекарственных препаратов, продажа которых может осуществляться медицинскими организациями, имеющими лицензию на фармацевтическую деятельность, и их обособленными подразделениями (амбулаториями, фельдшерскими и фельдшерско-акушерскими пунктами, центрами (отделениями) общей врачебной (семейной практики), расположенными в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации»;

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 13.09.2005 № 578 «Об утверждении перечня лекарственных средств, отпускаемых без рецепта врача»;

Приказ Минздравсоцразвития РФ от 23.08.2010 № 706-н «Об утверждении правил хранения лекарственных средств»;

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 21.10.1997 № 309 «Об утверждении инструкции по санитарному режиму аптечных организаций (аптек)»

Порядок организации работы по лекарственному обеспечению сельских жителей в структурном подразделении медицинской организации

• Наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

• Наличие договора с аптечной организацией о реализации лекарственных препаратов.

• Оснащение рабочего места по отпуску лекарственных препаратов оборудованием и материалами, обеспечивающими сохранение качества и безопасности лекарственных препаратов при их хранении и реализации в соответствии с требованиями стандартов.

• Обеспечение сохранности лекарственных препаратов, условий их хранения с учетом физико-химических свойств.

• Наличие необходимого ассортимента лекарственных препаратов, утвержденного постановлением Правительства Красноярского края (№ 665-п от 28.12.2010).

• Соблюдение порядка отпуска лекарственных препаратов в соответствии с нормативной базой Минздравсоцразвития РФ.

• Предоставление населению необходимой информации по надлежащему использованию и хранению лекарственных препаратов в домашних условиях.

• Организация внутреннего контроля реализации лекарственных препаратов (учет движения товара) и сроков годности лекарств.

• Обеспечение законных прав и интересов потребителей по безопасности и качеству товара.

• Информирование населения о предельных зарегистрированных розничных ценах на жизненно необходимые и важнейшие лекарственные препараты (обеспечивает аптека).

• Наличие книги отзывов и предложений.

Категории граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение

1. В соответствии с главой 2 Федерального закона от 17.07.1999 года № 178-ФЗ (в редакции Федерального закона от 22.08.04 № 122-ФЗ) право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг имеют следующие категории граждан:

1. инвалиды войны;

2. участники Великой Отечественной войны;

3. ветераны боевых действий из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 4 пункта 1 статьи 3 Федерального закона "О ветеранах" (в редакции Федерального закона от 2 января 2000 года N 40-ФЗ);

4. (в редакции Федерального закона от 29.12.2004 N 199-ФЗ)

5. военнослужащие, проходившие военную службу в воинских частях, учреждениях, военно-учебных заведениях, не входивших в состав действующей армии, в период с 22 июня 1941 года по 3 сентября 1945 года не менее шести месяцев, военнослужащие, награжденные орденами или медалями СССР за службу в указанный период;

6. лица, награжденные знаком "Жителю блокадного Ленинграда";

7. лица, работавшие в период Великой Отечественной войны на объектах противовоздушной обороны, местной противовоздушной обороны, на строительстве оборонительных сооружений, военно-морских баз, аэродромов и других военных объектов в пределах тыловых границ действующих фронтов, операционных зон действующих флотов, на прифронтовых участках железных и автомобильных дорог, а также члены экипажей судов транспортного флота, интернированных в начале Великой Отечественной войны в портах других государств;

8. члены семей погибших (умерших) инвалидов войны, участников Великой Отечественной войны и ветеранов боевых действий, члены семей погибших в Великой Отечественной войне лиц из числа личного состава групп самозащиты объектовых и аварийных команд местной противовоздушной обороны, а также члены семей погибших работников госпиталей и больниц города Ленинграда;

9. инвалиды;

10. дети-инвалиды.

2. Перечень групп населения и категорий заболеваний, при амбулаторном лечении которых лекарственные средства и изделия медицинского назначения отпускаются по рецептам врачей бесплатно, в соответствии с приложением 1 Постановления Правительства Российской Федерации от 30.07.1994 № 890:

Предоставление льгот по лекарственному обеспечению на территории Красноярского края

В соответствии с действующим порядком на территории края имеются следующие механизмы обеспечения льготополучателей лекарственными средствами бесплатно или с 50% скидкой:

Национальный календарь профилактических прививок

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития России

от 31 января 2011 г. № 5\н

Национальный календарь профилактических прививок

Примечания:

16. Иммунизация в рамках национального календаря профилактических прививок проводится медицинскими иммунобиологическими препаратами, зарегистрированными в соответствии с законодательством Российской Федерации, согласно инструкциям по применению.

17. При нарушении сроков иммунизации, ее проводят по предусмотренным национальным календарем профилактических прививок схемам, и в соответствии с инструкциями по применению препаратов. Допускается введение вакцин (кроме вакцин для профилактики туберкулеза), применяемых в рамках национального календаря профилактических прививок, в один день разными шприцами в разные участки тела.

18. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями, осуществляется в рамках национального календаря профилактических прививок в соответствии с инструкциями по применению вакцин и анатоксинов. При иммунизации таких детей учитываются: ВИЧ-статус ребенка, вид вакцины, показатели иммунного статуса, возраст ребенка, сопутствующие заболевания.

19. Иммунизация детей, рожденных ВИЧ-инфицированными матерями и получавших трехэтапную химиопрофилактику передачи ВИЧ от матери ребенку (во время беременности, родов и в периоде новорожденности), проводится в родильном доме вакцинами для профилактики туберкулеза (для щадящей первичной иммунизации). У детей с ВИЧ-инфекцией, а также при обнаружении у детей нуклеиновых кислот ВИЧ молекулярными методами, вакцинация против туберкулеза не проводится.

20. Детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, иммунизация против полиомиелита проводится инактивированной вакциной независимо от их ВИЧ-статуса.

21. Иммунизация живыми вакцинами в рамках национального календаря профилактических прививок (за исключением вакцин для профилактики туберкулеза) проводится ВИЧ-инфицированным детям с 1-й и 2-й иммунными категориями (отсутствие или умеренный иммунодефицит).

22. При исключении диагноза «ВИЧ-инфекция» детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями, проводят иммунизацию живыми вакцинами без предварительного иммунологического обследования.

23. Анатоксины, убитые и рекомбинантные вакцины в рамках национального календаря профилактических прививок вводят всем детям, рожденным ВИЧ-инфицированными матерями. ВИЧ-инфицированным детям указанные препараты вводятся при отсутствии выраженного и тяжелого иммунодефицита.

24. При проведении иммунизации против гепатита В детей первого года жизни, против гриппа детей с 6 месячного возраста и учащихся 1-11 классов школ используются вакцины без ртутьсодержащих консервантов.

Приложение № 2 к приказу Минздравсоцразвития России от 31 января 2011 г. № 5\н

Календарь профилактических прививок по эпидемическим показаниям

Примечание.

Допускается введение инактивированных вакцин, применяемых в рамках календаря профилактических прививок по эпидемическим показаниям и национального календаря профилактических прививок в один день разными шприцами в разные участки тела.

Алгоритмы действий при подозрении на инфекционные заболевания и в очаге особо опасных инфекций

Алгоритм действия фельдшера ФАПа в очаге инфекционной болезни

Работа фельдшера фаПа в очаге оои (амбулаторный прием)

Работа фельдшера фаПа в очаге оои (на дому)

Алгоритмы действий при неотложных состояниях на догоспитальном этапе

Сердечно-легочная реанимация (слр)

С ЛР – комплекс мероприятий, направленных на оживление человека в случае остановки кровообращения и/или дыхания (клиническая смерть).

Цель СЛР – в кратчайший срок восстановить сердечную деятельность и дыхательную функцию.

Клиническая смерть – состояние, характеризующееся отсутствием пульса (на крупных артериях) и сердечных сокращений (по данным аускультации), изолинией или мелковолновыми фибрилляциями на ЭКГ; прекращением дыхания; угнетением сознания и отсутствием спонтанных движений и реакции на звуковые и болевые раздражители; отсутствием роговичных рефлексов и реакции резко расширенных зрачков на свет (при отравлении наркотиками зрачки резко сужены).

Биологическая смерть констатируется при отсутствии сердечной деятельности и самостоятельного дыхания более 30 минут и наличии трупных пятен.

Основные диагностические признаки остановки кровообращения - отсутствие пульсации на крупных артериях, отсутствие сознания и самостоятельного дыхания, расширение зрачков (мидриаз) без реакции на свет (при отравлении опиатами – сужение зрачков (миоз)).

Дополнительные признаки остановки кровообращения – изменение цвета кожных покровов («восковой» цвет, цианоз, акроцианоз), отсутствие артериального давления и тонов сердца (при аускультации).

Отсутствие сознания констатируют, когда никакие раздражители не вызывают ответных реакций. Это начинается через 5 секунд после остановки сердца. Остановка дыхания регистрируется, если в течение 10 секунд наблюдения нет видимых движений грудной клетки, шума выдыхаемого воздуха или его движения. Судорожные (агональные) вдохи, не обеспечивающие адекватной вентиляции, приравниваются к остановке дыхания. От момента остановки сердца до прекращения дыхания проходит, как правило, 20-30 секунд. Отсутствие реакции зрачков на свет и их последующее расширение отмечается через 40-60 секунд после остановки кровообращения.

Диагностику остановки кровообращения необходимо провести экстренно в течение 10 секунд, не теряя времени на измерение АД, аускультацию сердца и лёгких, поиск пульсации на периферических артериях.

Как только установлен факт остановки кровообращения, необходимо НЕМЕДЛЕННО, не тратя время на выяснение причин, приступить к комплексу СЛР.

Алгоритм базисной слр

Попросите присутствующих срочно вызвать скорую помощь.

Оценка безопасности человека, оказывающего СЛР. Прежде чем приступить к оказанию помощи пострадавшему, необходимо убедиться в отсутствии угрозы для вашего здоровья и жизни. Надо экстренно оценить обстановку и убедиться в своей полной безопасности, и только после этого начинать СЛР. Под безопасностью понимают отсутствие взрывоопасных и отравляющих веществ, радиации, электрического напряжения, крупных нестабильных предметов (автомобиль, камень и т.п.). Не пытайтесь оказывать помощь пострадавшему, если существует реальная угроза Вашей безопасности!

Примите меры для профилактики заражения инфекционными заболеваниями от спасаемого Вами человека.

Оценка сознания

При подозрении на остановку дыхания и кровообращения экстренную оценку сознания проводят, проверяя реакцию на болевые раздражители (надавливание на грудину, сжатием мочки уха или сдавливанием трапециевидной мышцы пострадавшего между большим и указательным пальцами). Если сознание отсутствует, необходимо позвать кого-нибудь на помощь.

Проверка проходимости дыхательных путей и наличия дыхания

Н аиболее частая причина нарушения проходимости дыхательных путей при утрате сознания – западение языка. Для экстренного восстановления проходимости дыхательных путей используют тройной приём Сафара. Ладонь левой руки помещают на лоб пострадавшего, запрокидывая его голову назад. Указательным пальцем правой руки поднимают нижнюю челюсть и открывают рот. Приём Сафара нельзя проводить при подозрении на повреждение шейного отдела позвоночника. В такой ситуации голову пострадавшего не запрокидывают, а двумя руками захватывают нижнюю челюсть, выдвигая её вперёд и вверх. Помощник при этом фиксирует подручными средствами шейный отдел позвоночника.

После восстановления проходимости дыхательных путей для оценки дыхания используют правило «трёх П». «Посмотрите. Послушайте. Почувствуйте». Поместите своё ухо надо ртом пострадавшего, глядя на его грудную клетку. Визуально оцените дыхательные движения грудной клетки и/или брюшной стенки, выслушивайте ухом и ощущайте кожей дыхание.

При сохранённом самостоятельном дыхании и отсутствии признаков повреждения позвоночника переведите пострадавшего в положение на боку.

При отсутствии самостоятельного дыхания начинайте искусственную вентиляцию лёгких (ИВЛ) изо рта в рот или мешком Амбу. Для обеспечения вашей безопасности используйте маску или подручные средства (марля, салфетка, носовой платок).

После проведения приёмов по открытию дыхательных путей с интервалом 2 секунды сделайте два пробных выдоха в рот пострадавшего. Оцените их эффективность по правилу «трёх П». Для обеспечения адекватной вентиляции реанимирующий должен плотно охватить своим ртом рот или нос пострадавшего. Эффективнее и безопаснее провести искусственное дыхание с использованием воздуховода, маски и мешка Амбу.

Оценка кровообращения

П альпируйте магистральные артерии (сонную или бедренную) в течение не более 10 секунд. При отсутствии пульсации безотлагательно начинайте непрямой массаж сердца. Засеките время начала СЛР. Уложите пострадавшего на твёрдую поверхность (пол, кушетка). Основание любой ладони поместите на нижнюю часть грудины. Основание другой ладони наложить поверх первой. Наклонитесь над пострадавшим, держа предплечья в строго вертикальном положении, что бы «работала» масса вашего тела. Не сгибайте локти. Надавливайте на грудину строго вертикально, опуская её примерно на 4-5 см. Соблюдайте ритм массажа, обеспечивая равные интервалы сдавления и расслабления грудной клетки. Взрослым и детям среднего и старшего возраста выполняйте 100 надавливаний на грудину в минуту. Соотношение числа дыханий и сдавлений грудины составляет 2 к 30, если вы проводите СЛР с помощником, то на каждые 15 давлений на грудину делается 2 вдоха в лёгкие пострадавшего.

Виды остановки кровообращения

• Фибрилляция желудочков (ФЖ);

• Желудочковая тахикардия (ЖТ) без пульса;

• Асистолия;

• Беспульсовая электрическая активность (БПЭА). Раньше называлась «электромеханическая диссоциация».

ФЖ и ЖТ без пульса – основные виды остановки кровообращения у взрослых (80% случаев).

Вид остановки кровообращения можно определить только по ЭКГ.

Электрокардиография

При ФЖ регистрируется нерегулярная ЭКГ. Характерно отсутствие комплексов QRS, нескоординированная электрическая активность любой частоты и амплитуды (крупноволновая или мелковолновая). При подозрении на ФЖ необходимо исключить артефакты (движения больного, электрические наводки). При ЖТ без пульса на ЭКГ регистрируется частый ритм ЖТ. ЭКГ-картина при асистолии характеризуется отсутствием желудочковой активности, причём активность предсердий нередко сохраняется. Признак электромеханической диссоциации – сочетание сердечной активности (по результатам ЭКГ) и клинических симптомов острой остановки кровообращения. При данном варианте на ЭКГ регистрируется синусовая брадикардия (реже нормальная ЧСС или тахикардия), все виды блокад, медленный желудочковый ритм без пульса, известный как гипосистолия или «слабое сердце». Отличительная особенность – редкие деформированные комплексы QRS без механической активности.

Основной метод лечения ФЖ и ЖТ без пульса – дефибрилляция. Различают механическую (прекардиальный удар), электрическую (электроимпульсная терапия – ЭИТ) и фармакологическую дефибрилляцию.

Электрическая дефибрилляция – наиболее эффективный метод. При его проведении необходимо помнить о безопасности реанимирующего. В момент разряда ни в коем случае нельзя прикасаться к больному или кровати, на которой он находится. Электроды наружного дефибриллятора располагают на передней поверхности грудной клетки: один электрод справа во втором межреберье (под ключицей), другой – в проекции верхушки сердца, подложив под каждый электрод смоченную солевым раствором салфетку или ткань. Вначале проводят один разряд, после которого в течение 2-х минут проводят закрытый массаж сердца и ИВЛ.

Параметры дефибрилляции для взрослых:

• Мощность каждого разряда при монофазной дефибрилляции составляет 360 Дж.

• При бифазной дефибрилляции мощность первого разряда равна 150-200 Дж, последующих – 150-360 Дж.

Обязательно подробно ознакомьтесь с инструкцией по эксплуатации имеющегося в вашем распоряжении дефибриллятора, уделив особое внимание мерам безопасности.

Для фармакологической дефибрилляции используют антиаритмические препараты. Как правило, их вводят при отсутствии эффекта после третьего разряда (либо при отсутствии электрического дефибриллятора). Амиодарон вводят внутривенно в дозе 300 мг, предварительно добавив его в 5% раствор глюкозы. При отсутствии амиодарона можно использовать 100 мг лидокаина медленно внутривенно.

При отсутствии признаков восстановления сердечной деятельности и самостоятельного дыхания в ТЕЧЕНИЕ 30 минут СЛР признают НЕЭФФЕКТИВНОЙ и прекращают, констатируя БИОЛОГИЧЕСКУЮ смерть.

Этапы медицинской помощи, сложившиеся в практическом здравоохранении

Алгоритм действий при острых хирургических заболеваниях органов брюшной полости на догоспитальном этапе

Осмотр, подозрение или подтверждение диагноза

• Острый аппендицит

• Острый холецистит

• Острый панкреатит

• Острая кишечная непроходимость

• Прободная язва желудка и ДПК

• Ущемленная грыжа

• Желудочно-кишечное кровотечение

Вызов скорой медицинской помощи

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара (машиной «Скорой помощи» или собственным транспортом)

Алгоритм действий при травмах живота на догоспитальном этапе

Осмотр, подозрение или подтверждение диагноза, оценка тяжести состояния (травматический шок)

Открытая травма живота

Вызов скорой медицинской помощи

• Горизонтальное положение пациента

• Запрет приема пищи и жидкости

• Инфузионная терапия при САД менее 90 мм рт.  ст.

Экстренная госпитализация в хирургическое отделение стационара (машиной скорой помощи или собственным транспортом)

Алгоритм действий при наружном кровотечении на догоспитальном этапе

Осмотр, определение вида кровотечения, оценка тяжести состояния (геморрагический шок)

• Артериальное кровотечение

• Венозное кровотечение

• Капиллярное кровотечение

Вызов скорой медицинской помощи

Наложение асептической повязки на рану

Обезболивание наркотическими или ненаркотическими анальгетиками

Инфузионная терапия при САД менее 90 мм рт. ст.

Транспортная иммобилизация

Транспортировка в травмпункт или хирургическое отделение стационара (машиной скорой помощи или собственным транспортом)

Алгоритм действий при травматическом шоке на догоспитальном этапе

Осмотр, определение степени тяжести состояния

Вызов скорой медицинской помощи

Устранение острых нарушений дыхания, при наличии признаков клинической смерти – базовая СЛР

Инфузионная терапия при САД менее 90 мм рт. ст.

Обезболивание ненаркотическими анальгетиками

Транспортная иммобилизация

Экстренная госпитализация в реанимационное отделение или палату интенсивной терапии стационара

(машиной скорой помощи или собственным транспортом)

Диагностика переломов

Алгоритм помощи при закрытом переломе обеих костей голени со смещением отломков

Первая медицинская помощь

Обезболить по возможности

Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

Ввести ненаркотические аналгетики

Устроить удобнее в ожидании эвакуации

Обеспечить иммобилизацию табельными шинами (3 шины Крамера)

Транспортировать лежа по назначению

Обогреть (по показанию)

Иммобилизация

Виды иммобилизации

Транспортная

Средства транспортной иммобилизации

подручные средства

палки, доски, ветви, пучки кустарника, тугие скатки из материи, нога на ногу

табельные мягкие

косынки, бинты, пневматическая шина

гипсовые шины

табельные жесткие

задняя, передняя, U‑образная

шина Крамера, шина Дитерихса, лубок, шина Виноградова и другие

Требования к подручным средствам иммобилизации

1. Достаточной длины

2. Достаточной прочности и жёсткости

3. Достаточно ровные

Принципы транспортной иммобилизации при переломах конечностей

1. Обеспечивать транспортную иммобилизацию как можно раньше.

2. Одежда и обувь на пострадавшем обычно не препятствуют транспортной иммобилизации, более того, они служат мягкой прокладкой под шину. Снятие одежды и обуви производится лишь при крайней необходимости. Накладывать повязку на рану, производить новокаиновые блокады можно через разрез одежды.

3. Перед транспортной иммобилизацией следует осуществлять обезболивание, чтобы причинять наименьшие страдания потерпевшему. Метод обезболивания зависит от того этапа, где осуществляется иммобилизация. Необходимо помнить, что процедура наложения транспортной шины сопряжена со смещением костных отломков и сопровождается дополнительным усилением болей в зоне повреждения.

4. При наличии раны ее следует закрыть асептической повязкой до наложения шины. Доступ к ране осуществляется путем рассечения одежды, желательно по шву.

5. Наложение жгута по соответствующим показаниям также производится до иммобилизации. Не следует закрывать жгут бинтами.

6. При открытых (огнестрельных) переломах выступающие в рану концы костных отломков вправлять нельзя, так как это приведет к дополнительному микробному загрязнению раны

7. Если имеется угроза перфорации кожи костным отломком, перед наложением шины производят частичную репозицию путем вытяжения конечности.

8. Перед наложением шину следует предварительно отмоделировать, подогнать под форму поврежденной конечности.

9. Во избежание образования пролежней шина не должна оказывать сильного давления на мягкие ткани, особенно в области костных выступов, сдавливать крупные кровеносные сосуды и нервные стволы.

10. При переломах длинных трубчатых костей следует иммобилизовать три сустава. Иммобилизация будет надежной в том случае, если достигнута фиксация всех суставов, функционирующих под воздействием мышц данного сегмента конечности.

11. Конечность следует иммобилизовать в среднем физиологическом положении, при котором мышцы антагонисты (например, сгибатели и разгибатели) расслаблены в одинаковой степени. Однако практика иммобилизации и условия транспортировки вынуждают идти на некоторые отклонения от среднего физиологического положения. В частности, сгибание в коленном суставе ограничивают 170°.

12. Надежная иммобилизация достигается при преодолении физиологического и болевого сокращения мышц поврежденного сегмента конечности. Болевое сокращение выражается в уменьшении длины мышцы вследствие сближения точек прикрепления ее при переломе кости. Сокращенные мышцы удерживают отломки кости в смещенном положении. Вытяжение, которое весьма желательно при транспортной иммобилизации, не преследует цели полного расслабления мышц и репозиции отломков. Предусматривается лишь более или менее адекватное противодействие мышечному сокращению и частичная репозиция отломков.

13. Шины более надежно обеспечивают иммобилизацию, если они достаточно прочно фиксированы бинтами на всём протяжении

Среднефизиологическое положение верхней и нижней конечностей Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе голени

1. Возьмите шину Крамера и отмоделируйте её согласно контуру задней поверхности ноги, начиная от кончиков пальцев.

2. Отмоделируйте вторую шину Крамера согласно контуру внутренней поверхности ноги, загнув избыток шины через стопу на наружную поверхность голени.

3. Отмоделируйте третью шину согласно контуру наружной поверхности ноги.

4. Помощник, осуществляя аккуратное вытяжение голени за стопу одной рукой, приподнимает ногу, поддерживая её в верхнем отделе голени ладонью второй руки.

5. Уложите шину на заднюю поверхность голени и поддерживайте её, пока помощник не сменит руки, продолжая осуществлять вытяжение.

6. Наложите шины на боковые поверхности.

7. Зафиксируйте шины на ноге циркулярными турами марлевого бинта.

Иммобилизация при переломе голени способом «нога на ногу»

1. Уложите повреждённую ногу поверх не повреждённой.

2. Сбинтуйте или свяжите ноги между собой.

Лечебная иммобилизация

Лечебная иммобилизация при переломах конечностей осуществляется преимущественно гипсовыми повязками или скелетным вытяжением.

Оценка состояния конечности и качества наложенной гипсовой повязки

1. Состояние дистального отдела конечности определяется по цвету, наличию (отсутствию) отеков, выраженности венозной сети, местной температуре, сохранению чувствительности и активных движений пальцами, пульсации на периферических сосудах и (или) капиллярному пульсу.

2. О наличии переломов гипса свидетельствует глухой стук при постукивании, шевеление гипса при подъёме конечности. Проверьте отсутствие складок, вмятин, врезания краёв гипса. Выясните у больного отсутствие продолжительного чувства жжения в сдавливаемом участке тела (симптом, свидетельствующий о намине и последующем пролежне). Убедитесь, что нет чрезмерной свободности повязки или излишней плотности.

Переломы диафиза бедра

Характерной особенностью переломов диафиза бедра являются тяжелое состояние пострадавших

Типичное смещение отломков при переломе бедра

При низком переломе бедра (рис. в) иммобилизовать конечность необходимо в положении умеренного сгибания в коленном суставе.

Ориентировочные объемы кровопотери при переломах

Закрытые переломы

Обеих костей голени – 500-700 мл

Бедра – 1,0-1,5 л

Плеча – 500-700 мл

Обеих костей предплечья – до 500 мл

Позвоночника (компрессия тела одного позвонка) – 1,0-1,5 л

Таза (Мальгеня или типа Мальгеня) – 1,5-2,0 л

При открытых переломах сегментов конечностей кровопотеря удваивается; при переломах позвоночника и таза она так же больше, но не в 2 раза.

При закрытых переломах сегментов конечностей кровотечение прекращается к концу первых суток в связи с нарастающим в тканях зоны перелома давлением, а при открытых – оно может продолжаться до двух суток.

Нарастание уплотнения мягких тканей в результате имбибиции их кровью в зоне закрытых переломов позвоночника и таза, в значительной степени окруженных рыхлой клетчаткой, протекает медленнее, и кровотечение может продолжаться до двух суток.

До 70% потери крови происходит в течение первых 2-3 часов.

Алгоритм помощи при закрытом переломе диафиза бедра

Первая медицинская помощь

1. Обезболить по возможности

2. Обеспечить иммобилизацию подручными средствами

3. Выполнить местную гипотермию области перелома

4. Напоить горячим, обогреть, укутать

5. Транспортировать в положении лежа по назначению

Доврачебная помощь

1. Ввести анальгетики

2. Обеспечит транспортную иммобилизацию табельными средствами (шина Дитерихса, 5 шин Крамера)

3. Выполнить местную гипотермию

4. Напоить горячим, обогреть, укутать

5. Эвакуировать санитарным транспортом по назначению

Транспортная иммобилизация при переломе бедра

Иммобилизация способом «нога на ногу»

1. Уложить повреждённую ногу поверх неповреждённой.

2. При многооскольчатом переломе большой протяжённости дополнительно наложить дощечку (туго скрученный пиджак и т.д.) в длину сегмента.

3. Сбинтовать или связать ноги между собой.

Иммобилизация при переломе бедра шинами Крамера

1. По задней поверхности тела наложить, предварительно изогнув соответственно контуру, две шины Крамера от кончика пальцев до лопатки.

2. Наложить 2 шины на боковую поверхность тела, от стопы до подмышечной впадины.

3. Наложить шину на внутреннюю поверхность голени с загибом на стопу.

4. Прибинтовать их на всём протяжении.

Алгоритм наложения шины Дитерихса

1. Прибинтовать подстопник, не забывая фиксировать и пятку.

2. Придать необходимую длину браншам шины так, чтобы вверху они упирались в подмышечную впадину и паховую область, а внизу оставалась дистанция 7-10 см между подстопником и опорной площадкой.

3. Наложить боковые бранши, проведя их через стремена подстопника.

4. Изготовить гамачки для бедра и голени.

5. Вложить мягкие вкладыши между костными выступами и деревом.

6. Прибинтовать (фиксировать) бранши на всём протяжении конечности, к тазу и грудной клетке

7. Провести петлю тяги подстопника через отверстие опорной площадки наружной бранши

8. Ввести палочку в петлю тяги и, закручивая её, низвести подстопник вместе с дистальным отделом конечности до восстановления нормальной длины конечности.

Ошибки наложения шины Дитерихса

1. Использование неисправной шины

2. Наложение шины в собранном виде

3. Не фиксирован подстопник к пятке

4. Отсутствие ватно-марлевых прокладок

5. Отсутствие гамачков

6. Отсутствие упора шины в паху и подмышечной впадине

7. Отсутствие дистанции между подстопником и опорной площадкой

8. Не использование закрутки

9. Отсутствие фиксации шины на уровне таза и (или) грудной клетки

10. Слабая или чрезмерно тугая фиксация шины

11. Чрезмерное низведение дистального отдела закруткой

Разновидности транспортной иммобилизации при переломах плеча и надплечья

Этапы иммобилизации (а, б, в) шиной Крамера при переломе предплечья

Этапы иммобилизации шиной Крамера при переломе плеча

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе плеча косыночной повязкой

Исходное положение: больной придерживает повреждённую руку, согнутую в локте, второй рукой.

1. Возьмите острый конец косынки левой рукой, а прямой угол – правой.

2. Аккуратно проведите острый конец косынки между телом и согнутой рукой так, чтобы середина косынки легла на внутреннюю поверхность предплечья.

3. Обведите проведённый конец вокруг шеи с этой же стороны.

4. Второй острый угол косынки поднимите к надплечью неповреждённой стороны.

5. Свяжите концы косынки. Желательно чтобы узел не вдавливался в ткани под весом руки, одежды или тела (в положении лёжа на спине). Наилучшее расположение узла - на передней поверхности тела.

6. Загните прямой угол косынки и зафиксируйте его булавкой к косынке выше запястья.

Алгоритм транспортной иммобилизации при переломе плеча шиной Крамера

1. Изогните шину Крамера соответственно конфигурации руки пострадавшего (положение в суставах среднефизиологическое).

2. Отожмите верхний её край в области шеи так, чтобы после наложения шины он не врезался и не причинял страдания.

3. Наложите шину.

4. Прибинтуйте шину, начиная от контралатерального надплечья и до пальцев.

5. Свяжите концы шины бинтом или подвесьте руку на косыночной повязке

Симптомы переломов позвоночника

Характерные симптомы

1. Локальная болезненность при нагрузке на верхушку остистого отростка или поколачивании по ней.

2. Возникновение деформации позвоночника в виде выстояния верхушки одного остистого отростка («пуговчатый» кифоз) или двух-трех в зоне локальной болезненности.

3. Возникновение или усиление локальной боли при нагрузке строго по оси позвоночника.

4. В положении сидя, больной разгружает позвоночник, опираясь на руки.

5. Ограничение движений в позвоночнике, связанное с усилением боли.

6. Появление симптома «вожжей».

Характерные симптомы изолированного перелома остистого отростка

1. Локальная болезненность при нагрузке на верхушку остистого отростка или лёгком раскачивании её, возникшая после прямой травмы.

2. Непременное отсутствие усиления локальной боли при осевой нагрузке.

3. Ограничение движений в позвоночнике, связанное с усилением боли.

Характерные симптомы изолированного перелома поперечных отростков

1. Локальная болезненность при нагрузке в проекции поперечного отростка сзади.

2. Локальная болезненность при нагрузке в проекции поперечного отростка при пальпации через брюшную стенку.

3. Боли при нагрузке строго по оси позвоночника не возникают и не усиливаются.

4. Ограничение движений в позвоночнике, связанное с усилением боли.

Алгоритм помощи при переломе позвоночника

Первая медицинская помощь

1. Обезболить по возможности.

2. Повернуть одним блоком на живот.

3. Уложить на щит.

4. Укутать, обогреть, напоить горячим.

5. Транспортировать лежа на щите по назначению.

Доврачебная помощь

1. Ввести ненаркотические аналгетики.

2. Уложить на щит в положении на животе.

3. Обогреть (по показанию), напоить горячим.

4. Проверить состояние сердечно-сосудистой системы и оказать помощь по показаниям.

5. Вызвать санитарный транспорт и эвакуировать по назначению.

Особенности оказания помощи и укладки для транспортировки пострадавшего с переломами различных отделов позвоночника

Все переломы позвоночника на догоспитальном этапе должны трактоваться как нестабильные.

При нестабильных переломах позвоночника перекладывание на носилки, лежащего на спине пострадавшего за руки и за ноги приводит к расхождению костных элементов заднего опорного комплекса и повышает вероятность вторичного смещения позвонков и повреждения спинного мозга. Этого не происходит, если поднимают пострадавшего лежащего на животе, поскольку костные элементы сближаются и зацепляются между собой. Перекладывать их на носилки (щит) одним блоком должны два-три человека.

При отсутствии надлежащего оборудования поднять пострадавшего по крутому скосу лучше в положении спина к спине.

Положение пострадавшего с переломом грудного и поясничного отделов позвоночника, крестца Транспортная иммобилизация при повреждении шейного отдела позвоночника

При переломе шейного отдела позвоночника необходимо:

1. находясь у изголовья больного, помощник фиксирует его голову двумя руками, одновременно осуществляя лёгкое вытяжение;

2. оператор: моделирует а) шину Крамера соответственно изгибам задней поверхности тела с загибом через голову на лоб, б) вторую – соответственно форме надплечий и головы. Примерок не производится;

3. осторожно, не меняя положения головы по отношению к туловищу, подводят заднюю шину;

4. бинтами фиксируют шину к туловищу, а затем голову к верхнему изгибу шины. При этом помощник осторожно освобождает кисти, начиная оказывать вытяжение за задний и передний отделы шины;

5. накладывают и прибинтовывают вторую шину

6. несколько человек осторожно одним блоком перекладывают пострадавшего на щит или широкую доску в положении на спине

Моделирование лестничных шин Крамера для транспортной иммобилизации при повреждениях шейного и верхнего грудного отделов позвоночника Виды травматизма

I. Производственный (промышленный, сельскохозяйственный и др.)

II. Непроизводственный

травмы причиненные:

а) железнодорожным транспортом

б) водным транспортом

в) воздушным транспортом

г) подземным транспортом

д) автомобильным транспортом

е) прочими видами сухопутного транспорта (трамваем, троллейбусом, конным экипажем и пр.)

полученные:

ж) при пешеходном движении (кроме причиненных транспортом)

з) бытовые

и) спортивные

к) прочие и не установленные

Причины травм

I. Материальные: предметы, движущиеся части машин и механизмов, инструменты, детали машин, падение работающих, падение предметов на работающих, обрабатываемый материал, действие высокой и низкой температуры, поражение электротоком.

II. Технические:

• неисправное состояние оборудования – станков, машин, приборов;

• неисправность и несоответствие используемого ручного инструмента;

• конструктивные дефекты машин;

• отсутствие, неисправность оградительных устройств.

III. Организационные:

• нарушение техники безопасности,

• недостаточный инструктаж или его отсутствие,

• отсутствие руководства и надзора за производством работ,

• обслуживание недостаточно квалифицированными рабочими сложных агрегатов и механизмов,

• использование рабочего не по специальности,

• отсутствие спецодежды, очков и др.

Методика изучения случая травмы

МЕСТО ТРАВМЫ Где произошла травма?

МАТЕРИАЛЬНАЯ ПРИЧИНА ТРАВМЫ Чем нанесена травма?

ОБСТОЯТЕЛЬСТВА ТРАВМЫ Как произошла травма?

ПРИЧИНА ТРАВМЫ Почему произошла травма?

Мероприятия медицинской профилактики травматизма персоналом медсанчастей, медпунктов, здравпунктов

1. Анализ каждого случая травмы и информация о действительной причине травмы руководителей предприятия.

2. Контроль проведенных в жизнь намеченных профилактических мероприятий.

3. Систематическое изучение причин травм в отдельных цехах и видах производства, а так же других травм полученных вне производства и рекомендация мер по их устранению.

4. Обучение рабочих правильной оценке причин и обстоятельств травм.

5. Санитарно-просветительная работа по предупреждению травматизма с использованием собственного материала.

6. Освещение вопросов, связанных с предупреждением травматизма на совещаниях.

7. Информация в установленном порядке вышестоящих руководителей медицинской службы о состоянии травматизма на обслуживаемом участке производства.

образец

ТАБЛИЦА ЕЖЕМЕСЯЧНОГО (или ежедневного) УЧЕТА ТРАВМ

200 г.

Канский район, ......................завод

Инструкция для работников фап по оказанию помощи пострадавшим с полным отчленением кисти или пальцев

При ампутации конечности оказание медицинской помощи на ФАПе состоит из 4 этапов:

1. Оказание первой медицинской помощи.

2. Оценка возможности реплантации.

3. Подготовка отчлененного сегмента к транспортировке.

4. Эвакуация пострадавшего.

1. Оказание первой медицинской помощи

• На первом плане ‑ сохранение жизни пострадавшего. При наличии травматического шока – противошоковые мероприятия. В любом случае необходимо обезболивание. Не следует поить больного, так как в ближайшее время возможен наркоз.

• Остановка кровотечения должна достигаться наложением плотной марлевой повязки, локальным давлением на область раны через повязку и возвышенным положением конечности в лежачем положении больного.

• Если кровотечение обильное пульсирующее или умеренное, но в течение 10 минут после наложения повязки не останавливается, а доставка в ЦРБ займет менее 1 часа, следует наложить жгут (широкий резиновый бинт) на нижнюю треть плеча или верхнюю треть предплечья. Рука при наложении жгута должна быть приподнята и расслаблена. Усилие не должно быть чрезмерным, после наложения туры резинового бинта должны быть эластичными. Очень тугой жгут больной не выдержит даже полчаса и снимет при транспортировке. Запрещается использовать тонкие трубки для жгута, они перекрывают только вены, увеличивая кровотечение.

• Если кровотечение обильное пульсирующее или умеренное, но в течение 10 минут после наложения повязки не останавливается, а доставка в ЦРБ займет более 1 часа, следует перевязать кровоточащие сосуды.

2. Оценка возможности реплантации

• Следует предварительно оценить возможность реплантации. Отчлененный сегмент не должен иметь дополнительных значительных повреждений, пациент не должен быть в критическом состоянии. Угрожающее жизни состояние, сердечно-сосудистая недостаточность, возраст более 60 лет – противопоказания к реплантации.

• При благоприятных предыдущих условиях оцениваются медицинские показания к реплантации. Реплантации нижних конечностей нецелесообразны из-за большой опасности и худшего результата по сравнению с протезированием. Показаниями к реплантации являются отчленения:

• кисти, предплечья, плеча;

• 1 пальца выше межфалангового сустава;

• двух и более пальцев выше проксимальных межфаланговых суставов;

• всего указательного или среднего пальца при настойчивом желании пациента, а также безымянного пальца правой руки у незамужних женщин.

• Обязательное условие реплантации – желание пациента восстановить конечность, при нежелании этого, не следует настаивать.

• В Красноярском крае реплантация возможна только в отделении микрохирургии Красноярской краевой клинической больницы, поэтому следует оценить время доставки в неё пострадавшего. После прибытия на этот этап, потребуется еще 3 часа на включение тканей в кровоток. С учетом этого максимальные сроки доставки в Краевую больницу следующие:

3. Подготовка отчлененного сегмента к транспортировке

• Укрыть рану салфеткой с физиологическим раствором, поместить отчлененный сегмент в новый прозрачный герметичный полиэтиленовый пакет.

• Во второй пакет налить холодную воду и насыпать снег или лед в соотношении 1:1, поместить в него первый пакет, чтобы вода покрывала весь сегмент, завязать оба пакета одной завязкой.

• Пакеты должны быть герметичными, новыми и прозрачными, отверстия пакетов должны быть направлены вверх и завязываться одновременно.

• При транспортировке более 2 часов или в жаркое время года поместить пакеты в изотермический контейнер или обернуть одеялом.

• Оптимальная температура сохранения +4-5 градусов. Поэтому категорически запрещается обкладывать сегмент льдом или снегом, тем более в изотермическом контейнере, это приводит к замерзанию и безвозвратной гибели сегмента.

4. Эвакуация пострадавшего

• Транспортировка в сопровождении медработника.

• Во время транспортировки 1 раз в 30 минут контролировать состояние льда и воды, нельзя допустить замерзания воды из-за большого количества или низкой температуры льда.

• В приемный покой ЦРБ и Красноярской краевой клинической больницы сообщить:

• тяжесть состояния пострадавшего;

• уровень повреждения и состояние отчлененного сегмента (наличие дополнительных травм), механизм травмы.

• время травмы и время начала охлаждения тканей с нарушением кровообращения;

• возраст больного;

• группу крови и резус-фактор пациента (если они точно известны).

Алгоритм действий при анафилактическом шоке на догоспитальном этапе

Провести осмотр. Оценка состояния кровообращения и проходимости верхних дыхательных путей.

Состояние клинической смерти

1.Уложить больного с приподнятым ножным концом.

2. Освободить от сдавливания, плотно прилегающей одежды (ремень, пуговицы, манжет)

3. Сохранить или обеспечить венозный доступ. Обеспечить проходимость верхних дыхательных путей и доступ кислорода.

Реанимационные мероприятия

ИВЛ + НМС

Ввести в/венно медленно 0,1-0,25 мл 0,1% р-ра Адреналина, разведенного в 10 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида. При необходимости продолжают в/венное капельное введение 0,1 мл р-ра Адреналина, разведенного в 1000 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида. При отсутствии непосредственной угрозы жизни, предпочтительнее введение в/мышечное или п/кожное 0,3-0,5мл, при необходимости повторное введение осуществляется через 10-20 минут до 3 раз

Вызов реанимационной бригады

В/в инфузия 500-1000 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида или 5% р-ра Декстрозы

Преднизолон 90-120 мг в/венно медленно на 20 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида или Дексаметазон 8-16 мг в/венно медленно на 20 мл 0,9% раствора Натрия хлорида.

Антигистаминные препараты 1-го поколения.

После стабилизации гемодинамики – Супрастин 2% - 2 мл в/венно медленно или Тавегил 0,1% - 2 мл в/венно струйно медленно, разведенных в 10 мл 0,9% р-ра Натрия хлорида

Транспортировка под контролем жизненно важных функций с приподнятым ножным концом носилок

Алгоритм действий при острых осложнениях сахарного диабета на догоспитальном этапе Алгоритм 1. Ведение больных в коме на догоспитальном этапе

Кома

СД есть в анамнезе

Есть клинические признаки гипо- или гипергликемии

Дифференцированная терапия (см. алгоритм 2)

Алгоритм 2. Дифференцированная терапия острых осложнений СД на догоспитальном этапе

Алгоритм действий при судорожном приступе

Алгоритм действий при приступе бронхиальной астмы на догоспитальном этапе

Алгоритм действий при асфиксии

Алгоритм оказания неотложной помощи при кардиогенном шоке

Оценить состояние больного, гемодинамические показатели. Вызов «на себя» бригады скорой медицинской помощи

При наличие ЭКГ-дистанционного анализа – максимально быстрая передача ЭКГ; при отсутствии ЭКГ-дистанционного анализа – консультация с врачом по дальнейшей тактике

• Восполнение ОЦК при отсутствии влажных хрипов в легких и набухании шейных вен. Внутривенное введение 200 мл раствора Натрия хлорида за 5-10 мин.

• Обезболивание: Метамизол натрия 500 мг внутривенно медленно (со скоростью не более 1 мл/мин) в положении больного "лежа" или Кетопрофен внутривенно капельно 100-200 мг в 100-500 мл 0,9% раствора Натрия хлорида

• Исключение нарушений ритма. При выявлении антиаритмическая терапия

Оценка гемодинамики

Нет эффекта: САД ↓ 90-80 мм рт. ст.

• Продление инфузии до общего объема 500 мл под контролем ЧД и аускультативных данных

• Допамин 5 мкг/кг/мин. увеличить дозу до 10 мкг/кг/мин. (Для приготовления раствора для в/в инфузий 400-800 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или Декстрозы)

Стабилизация гемодинамики

Госпитализация

Алгоритм оказания неотложной помощи при острой левожелудочковой недостаточности (отек легких)

Осмотр, вызов бригады скорой помощи

Оценка гемодинамики

Допамин в/в 5 мкг/кг/мин. (Для приготовления раствора для в/в инфузий 400-800 мг допамина добавляют к 250 мл 0,9% раствора Натрия хлорида или Декстрозы)

Стабилизация

Нет эффекта

Пеногашение

Этиловый спирт 33% на 0,9% - 10 мл раствора Натрия хлорида внутривенно медленно

Госпитализация

Нарастание отека: ИВЛ

Алгоритм купирования гипертонического криза

Гипертонический криз

Не осложненный

Консультация с врачом по вопросам коррекции гипотензивной терапии

Нет эффекта

Пентамин 5%-0,3-1 мл в 20 мл 0.9% раствора Натрия хлорида или 5% раствора Декстрозы внутривенно медленно

Госпитализация в профильное отделение

Осложненный

Гипертензивная

энцефалопатия

Магния сульфат

5-10 мл 25% внутривенно струйно, медленно

Энап Р 0,625-1,25 мг внутривенно медленно (в течение 5 мин) или капельно, в разведении в 50 мл 5% раствора Декстрозы, 0.9% раствора Натрия хлорида

Отек легких

Острый коронарный синдром

Расслаивающая аневризма аорты

Пропранолол 1-3 мг внутривенно струйно медленно или верапамил 0,25% 4-6 мл в/в струйно под контролем ЧСС и АД

Алгоритм оказания помощи при остром инфаркте миокарда (оим)

Провести обследование. Зафиксировать начало ОИМ.

Приступ самых интенсивных ангинозных болей

ЭКГ дистанционно

Неосложненный ОИМ

Нитроглицерин аэрозоль (Нитрокор) 1-2 дозы сублингвально

Ацетилсалициловая кислота (аспирин)

Таблетку 250-325 мг разжевать. При непереносимости или противопоказаниях клопидогрель 300 мг.

Ненаркотические анальгетики: Метамизол натрия внутривенно медленно (со скоростью не более 1 мл/мин) в положении больного "лежа" или Кетопрофен внутривенно капельно 100-200 мг в 100-500 мл 0.9% раствора Натрия хлорида

нет эффекта: Нитроглицерин (в/в 25 мкг/мин с увеличением скорости на 10 мкг/мин каждые 5 мин под контролем ЧСС и АД). АД не менее 90 мм рт. ст.

Гепарин (4000 Ed в/в стр.) 60 МЕ/кг в/в струйно в случаях, когда не вводится стрептокиназа

Бета-адреноблокаторы:

• при отсутствии признаков о сердечной недостаточности: таб. Метопролол 25 мг рег os однократно, обзидан 0,04 (1/2-1 таб. Per os при отсутствии противопоказаний)

• при отсутствии признаков сердечной недостаточности с повышением АД и тахикардией: предварительное внутривенное введение бета-блокаторов (Пропранолол (обзидан) – 0,1% 3-5 мг в/в струйно, затем 1 мг/мин каждые 5 минут до общей дозы 0,1 мг/кг или метопролол внутривенно болюсно-5 мг при постоянном контроле гемодинамики: ЭКГ, ЧСС, АД)

Госпитализация на носилках в профильное отделение Техника снятия экг (правила наложения электродов)

К каждому электроду, установленному на конечностях или на поверхности грудной клетки, присоединяют провод, идущий от электрокардиографа и маркированный определенным цветом. Общепринятой является маркировка входных проводов: правая рука - красный цвет; левая рука - желтый цвет; левая нога - зеленый цвет; правая нога (заземление пациента) - черный цвет, грудной электрод - белый цвет.

Грудные отведения: V1 - в четвертое межреберье по правой границе грудины; V2 - в четвертое межреберье по левой границе грудины; V3 - посередине между V2 и V4; V4 - в пятое межреберье по среднеключичной линии; V5 - по левой передней подмышечной линии в пятом межреберье; V6 - по левой среднеподмышечной линии в пятом межреберье.

П ри наличии 6-канального электрокардиографа, позволяющего одновременно зарегистрировать ЭКГ в 6 грудных отведениях, к электроду V подключают провод, имеющий красную окраску на наконечнике; к электроду V2 - желтую, V3 - зеленую,V4 - коричневую,V5 - черную и V6 - синюю или фиолетовую.

ОИМ НА ПЕРЕДНЕЙ И БОКОВОЙ СТЕНКЕ

ЖЕЛУДОЧКОВАЯ ТАХИКАРДИЯ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ЖЕЛУДОЧКОВ

ФИБРИЛЛЯЦИЯ ПРЕДСЕРДИЙ

ТРЕПЕТАНИЕ ПРЕДСЕРДИЙ

Алгоритм действий при обморожении и переохлаждении на догоспитальном этапе

Осмотр, предварительный диагноз

Прекратить воздействие холода (завести, занести в теплое помещение)

Общее переохлаждение

Освободить от влажной, холодной одежды, укрыть одеялом (не применяя растирание, горячие грелки)

Базовая реанимация (Интервал между введением адреналина больше обычного. Ограничение числа дифибрилляций).

Измерить t тела, определить частоту и ритм сердечных сокращений

В/в инфузия 5% глюкозы (декстрозы) 0,9% р-р натрия хлорида

ИВЛ увлажненным теплым кислородом

В/в 5% р-р Декстрозы комнатной температуры 400-800 мл.

На отмороженные участки тела наложить асептическую повязку

Транспортировка в стационар под контролем функции жизненно важных органов

Ожоги

Различают следующие виды ожоговых повреждений в результате воздействия на ткани высокой температуры:

а) ожоги пламенем;

б) ожоги горячими жидкостями;

в) ожоги горячими предметами (контактные);

г) ожоги паро- и газообразными горячими веществами;

д) термохимические ожоги (горячими жидкостями с химически активными веществами);

е) электротермические ожоги;

ж) химические ожоги кислотами и щелочами.

Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя. Глубина и обширность поражения зависит от температуры травмирующего агента, площади контакта с кожным покровом и экспозиции воздействия.

Электрические ожоги возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и превращения электрической энергии в тепловую. Кроме ожогов электрический ток оказывает биологические, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к системному поражению - электротравме.

Классификация ожогов по глубине поражения

Определение глубины ожога необходимо для определения тяжести поражения, прогноза развития ожоговой болезни, необходимости проведения оперативного лечения.

I степень проявляется гиперемией, отёком кожи и болевыми ощущениями. Это обусловлено стойкой артериальной гиперемией и воспалительной экссудацией. Чаще всего это происходит при ожоге солнечными лучами или ошпаривании горячей водой. Через 2-3 дня болезненность, гиперемия и отёк кожи проходят, а поверхностные слои кожи слущиваются.

При ожоге II степени поражаются все слои эпидермиса. Образуются пузыри, наполненные серозной жидкостью. При удалении пузыря открывается ярко-красное, блестящее, влажное, высокочувствительное к изменению температуры, движению воздуха и лёгким прикосновениям дно раны. Заживает самостоятельно в течение 8-10 суток.

Ожоги III степени подразделены на 2 категории: IIIA и IIIБ. При ожоге IIIА, кроме тотального поражения эпидермиса, частично поражается и дерма (собственно кожа), но в ней сохраняются придатки кожи (волосяные сумки, потовые и сальные железы и их выводные протоки). Из сохранившихся придатков впоследствии происходит естественное восстановление кожных покровов. Пузыри большие, напряжённые или лопнувшие. Содержимое пузырей желеобразное, насыщенно-жёлтого цвета. Дно раны розовое, блестящее, болевая чувствительность несколько снижена. Кроме пузырей ожог IIIА степени может быть представлен струпом бело-воскового, светло-жёлтого или коричневого цвета. Спонтанная эпителизация при правильном лечении происходит в течение 14-21 суток с образованием рубца. В ряде случаев (нагноение раны, неправильное лечение и др.) происходит гибель сохранившихся дериватов и углубление раны до IIIБ.

При поражении кожи на всю толщину с частичным захватом подкожно-жировой клетчатки возникает ожог IIIБ степени. Пузыри с геморрагическим содержимым. Дно раны сухое, тусклое, с белесоватыми пятнами, иногда с мраморным рисунком. Болевая чувствительность резко снижена или утрачена полностью. Ожоговый струп более тёмный, жёлтого, серого или всех оттенков коричневого цвета. Обширная рана IIIБ самостоятельно зажить не может, и её лечение требует операции по пересадки кожи.

В ряде случаев в первые 2-3 суток после повреждения невозможно точно отличить ожог IIIA от ожога IIIБ степени.

IV степень глубины ожога диагностируется при поражении глубоких подкожных структур (фасции, мышцы, кости). Имеется тёмно-коричневый или чёрный различной толщины и плотности струп, в толщине которого просматриваются тромбированные сосуды. Такие глубокие раны обычно возникают при ожогах пламенем, раскалёнными предметами или жидкостями, чаще в областях тела, не имеющего выраженного подкожно-жирового слоя (череп, оболочки и вещество мозга, внутренние органы, кисти, стопы, голени, предплечья, суставы конечностей). При таких ранах альтернативы хирургическому лечению нет.

Ожоги I, II и IIIА степеней относят к поверхностным. Поражения IIIБ и IV степеней – глубокие, всегда требуют оперативного лечения в специализированном ожоговом центре. При первом обращении они:

1. имеют струп беловатого, тёмно-коричневого или чёрного цвета;

2. струп плотный на ощупь;

3. безболезненный при пальпации и уколе иглой;

4. при уколе или разрезе не кровит;

5. при надавливании пальцем не меняет свою окраску;

6. могут быть видны тромбированные подкожные сосуды.

Классификация ожогов по площади поражения

Для определения вероятности развития ожогового шока, тяжести поражения и предварительного расчёта объёма противошоковой инфузионной терапии необходимо определить площадь поражённой поверхности кожи. Используют так называемое «правило девяток», а также «правилом ладони». Площадь ладони пострадавшего с выпрямленными и сомкнутыми пальцами примерно равна 1-1,1 поверхности тела.

Количество ладоней пациента, укладывающихся на поверхности ожога, определяет  поражения. Это особенно удобно при ограниченных ожогах, поражающих несколько участков тела (чаще бывает у детей).

«Правило девяток» основано на том, что площадь каждой анатомической области в процентах составляет число, кратное девяти:

• г олова и шея - 9

• передняя и задняя поверхности туловища – по 18

• каждая нижняя конечность – по 18

• каждая верхняя конечность – по 9

• промежность и половые органы – 1.

Для определения поверхности ожога у детей предложена специальная таблица, в которой учитываются соотношения частей тела, различные в зависимости от возраста ребёнка.

Площадь поверхности отдельных анатомических областей тела у детей в зависимости от возраста (по Lund и Browder, 1944), %

Термическое поражение дыхательных путей (ожог дыхательных путей) приравнивается к 15% глубокого ожога кожи.

«Шоковый порог» - общая площадь ожоговых ран, при превышении которой, как правило, развивается ожоговый шок (ОШ)

Значения шокового порога у детей разного возраста

Обширным в комбустиологии принято называть ожоги у взрослых площадью более 15%, а у новорождённых и детей раннего возраста от 5-8% и выше.

Электротравма и электротермический ожог

Электротравмой (ЭТ) называют общие и местные изменения в организме, вызванные действием электрической энергии.

Выделяют следующие варианты поражения электричеством:

• поражения при непосредственном контакте с проводником электрического тока;

• бесконтактно через Вольтову дугу (при высоковольтной травме). Часто проявляется обширными ожогами кожи от горящей одежды;

• при «шаговом напряжении», возникающем от разности потенциалов на двух нижних конечностях, касающегося земли вблизи лежащего под напряжением провода.

Электрические ожоги всегда глубокие. В клинической практике выделяют следующие 4 степени тяжести поражения:

I степень – кратковременные судорожные сокращения мышц без потери сознания;

II степень – судороги с потерей сознания, но сохранившимися спонтанной вентиляцией и кровообращением;

III степень – потеря сознания и нарушение дыхания и/или кровообращения;

IV степень – смерть на месте травмы.

Термоингаляционная травма (ТИТ) (прежнее название – ожог дыхательных путей – ОДП) - это патология, которая выражается в изменениях в дыхательных путях, легких, всей дыхательной системе в течение первых 5 дней после вдыхания горячего воздуха или продуктов горения в закрытом помещении. Ингаляционная травма - наиболее тяжелая травма и является основной причиной смерти у 60-70 % пострадавших.

Условно выделяют 3 основных типа ингаляционной травмы:

1. Отравление угарным газом и продуктами горения;

2. Ожог верхних дыхательных путей;

3. Ожог нижних дыхательных путей;

4. Сочетание первых трёх вариантов.

Во время пожара при горении природных и синтетических материалов выделяются угарный газ и продукты горения. Некоторые из них могут быть весьма ядовитыми (например, фосген) и резко изменять клиническую картину, серьёзно утяжелять состояние и прогноз даже при отсутствии поражения кожных покровов.

Повреждение горячим воздухом надгортанника и хрящей гортани сопровождается отеком, который может ураганно развиться как уже на догоспитальном этапе, так и в течение 3-5 суток после ожога и привести к гибели пострадавшего от асфиксии.

ТИТ предполагается, если:

1. Травма получена в закрытом пространстве (помещение, шахта, салон самолёта или автомобиля);

2. Ожог вызван паром, пламенем взрыва;

3. На груди пострадавшего горела одежда;

4. Есть ожог грудной клетки, шеи, лица.

Диагноз ТИТ подтверждается, если:

1. Имеется ожог носа, губ, языка;

2. Опалены волосы в преддверии носа, брови и ресницы;

3. Обожжено (гиперемировано или белое) твёрдое и мягкое нёбо;

4. Обожжена задняя стенка глотки;

5. Есть осиплость голоса, иногда до афонии;

6. Есть инспираторная, экспираторная или смешанная одышка, тахипноэ свыше 30 в мин.

7. Есть акроцианоз, который трудно разглядеть, если кожные покровы закопчены;

8. Имеется механическая асфиксия;

9. Наличие сажи в откашливаемой мокроте (активно искать);

10. Дисфагия;

11. При эндоскопическом осмотре гортани, связок, трахеи и бронхов есть сажа и/или визуальные признаки ожога слизистой.

По тяжести поражения подразделяются на 3 степени ТИТ:

При лёгкой степени в первые сутки респираторных нарушений не отмечается, но они могут возникнуть в течение 4-5 суток после травмы и проявиться асфиксией вследствие быстро нарастающего отёка верхних дыхательных путей и/или комком внезапно отошедшей из бронхов сажи. При средней степени поражения дыхательных путей респираторные расстройства появляются через 6-12 часов после ожога. ОДП тяжёлой степени проявляется с первых минут ожога.

Термическое поражение дыхательных путей воздействуют на организм, как 10-15% ожога IIIБ-IV степени. Отягощающее влияние ТИТ проявляется, прежде всего, тем, что ожоговый шок развивается при меньшей площади ожога кожи.

Коварство термоингаляционной травмы состоит в том, что вначале лёгкая ТИТ по мере нарастания отёка слизистой может в течение 2-4-х суток перейти в тяжёлую дыхательную недостаточность. Иногда возможна асфиксия комком сажи и/или ларингоспазм. При наличии или подозрении на ТИТ необходимо несколько раз в сутки в динамике проводить визуальные осмотры слизистой дыхательных путей, аускультацию гортани, трахеи и лёгких, осматривать откашливаемую пострадавшим мокроту для обнаружения сажи.

Данное обстоятельство требует постоянной готовности к проведению экстренных мероприятий по восстановлению и поддержанию проходимости дыхательных путей.

Интенсивная терапия пострадавших в ожоговом шоке

Вначале необходимо максимально быстро (безопасно для спасающего!) устранить действие повреждающего фактора. Горящую одежду лучше тушить, накрывая пламя материалом, не пропускающим воздух. Необходимо срочно удалить тлеющую или промокшую горячей жидкостью одежду и обувь.

Экстренно в течение 10-15 секунд оценивается сердцебиение, вентиляция, проходимость дыхательных путей. При необходимости проводятся реанимационные мероприятия на месте, интубируется трахея и начинается ИВЛ.

Вызывается скорая помощь для транспортировки пострадавшего в ЦРБ.

В течение 15-20 минут обожжённую поверхность промывают прохладной (около 15^оС) водой. Использование более холодной воды, снега или льда противопоказано, так как может привести к стойкому спазму сосудов, углубить и расширить зону некроза. При обширных ожогах следует помнить о возможности общего переохлаждения, особенно у детей и пожилых.

При химических ожогах нельзя использовать нейтрализаторы, поскольку взаимодействие кислоты и щёлочи проходит с выделением тепла и увеличивает глубину поражения!

При ожогах кислотами рану промывают в течение 30-60 минут. При ожогах щелочами промывание необходимо делать в течение нескольких часов. Химические ожоги могут углубляться в течение нескольких суток.

При поражении электрическим током выполнение относительно простых приёмов позволяет избежать смертельной опасности для спасателя и спасти жизнь пострадавшему. При прекращении действия электричества на пострадавшего надо обязательно учитывать напряжение поражающего тока. При низковольтном поражении вначале надо отключить рубильник (выключатель) или вывернуть предохранительные пробки на электрощите. Если это невозможно сделать быстро, то необходимо сбросить провод сухой палкой или перерубить его топором или лопатой с деревянной ручкой. При высоковольтном поражении спасатель должен предварительно надеть резиновую обувь и перчатки. При падении высоковольтных проводов на землю необходимо избегать «шагового напряжения». Для этого приближаться к пострадавшему надо очень мелкими шаркающими шагами, не отрывая подошвы от земли. Можно так же передвигаться, подпрыгивая на двух, тесно прижатых друг к другу, ногах. Несоблюдение этих простых правил может привести к тяжёлому, даже смертельному поражению самого спасателя.

При отсутствии самостоятельного дыхания и сердечной деятельности проводится комплекс сердечно-лёгочной реанимации. При фибрилляции применяется дефибрилляция. Проводимый комплекс реанимационных мероприятий определяется в каждом случае индивидуально в зависимости от конкретной клинической ситуации. При восстановлении сердечной деятельности начинают инфузионную терапию, обезболивают и транспортируют пострадавшего в ближайший стационар.

Зону ожога укрывают чистой тканью, сухими марлевыми повязками, в крайнем случае – чистой одеждой. Наложение любых мазевых повязок или обработка ожоговой раны жиросодержащими веществами категорически противопоказано.

Взрослому, находящемуся в сознании, при отсутствии тошноты и рвоты можно дать горячее питьё.

Каждому пострадавшему, у которого есть опасность интоксикации продуктами горения и/или ТИТ немедленно начинают ингаляцию увлажненного кислорода. Больных в сопоре или коме интубируют и переводят на ИВЛ с FiO₂ = 1,0. Необходимо особое внимание уделять проявлениям острой дыхательной недостаточности с признакам нарушения проходимости дыхательных путей (шумное дыхание, стридор, одышка, тахикардия, беспокойство). Появление стридорозного дыхания является показанием к немедленной интубации трахеи. В противном случае, нарастание отёка надгортанника и голосовых связок сделают интубацию трахеи невозможной, что потребует немедленной крикотиреотомии или трахеостомии.

Обезболивание. У взрослых в сознании при отсутствии тошноты и рвоты возможен приём обезболивающих per os. Детям раннего и дошкольного возраста для катетеризации центральной вены необходимо проведение общей анестезии, поэтому у них приём жидкости, пищи и препаратов через рот должен быть полностью прекращён с регистрацией времени последнего приёма жидкости и/или пищи. Для снятия болевого синдрома у пострадавших с сохранённым спонтанным дыханием на догоспитальном этапе желательно внутривенное медленное введение наркотических анальгетиков в возрастных дозах. Внутримышечное введение в ожоговом шоке малоэффективно и непрогнозируемо из-за выраженного вазоспазма.

Оксигенотерапия. Абсолютным показанием является отравление угарным газом и продуктами горения. Относительным – ожоговый шок крайней степени тяжести.

Инфузионную терапию в процессе транспортировки в стационар проводят при тяжёлом и крайне тяжёлом ожоговом шоке струйным введением 500-1000 мл кристаллоидного раствора. При невозможности катетеризации через интактную кожу катетеризируют 1-2 периферические вены через ожоговые раны. Инфузируемые растворы желательно подогреть до 30-40^оС.

В процессе транспортировки необходимо исключить дополнительное охлаждение пострадавшего, тепло укрыть, использовать спальник или термоодеяло, тёплые носки и рукавицы. Возможно укрывание стоп и кистей памперсами.

При проведении инфузионной терапии в ожоговом шоке необходимо руководствоваться, прежде всего, тем, что раннее начало и адекватный объём инфузии имеют гораздо более важное значение, чем её состав.

В первый час инфузионной терапии при тяжёлом и крайне тяжёлом ожоговом шоке рекомендуется проводить экстренную регидратацию изотоническими солевыми растворами (Стерофундин, Плазма-Лит, Рингер-Лактат, раствор Рингера, изотонический раствор NaCl) в объёме:

• у детей до 4-х лет – 150 мл;

• у детей от 4-х до 10 лет – 500 мл;

• у взрослых – 2000 мл.

При отсутствии рвоты 25-30% рассчитанного объёма вводится капельно в виде солевого раствора в предварительно отмытый изотоническим раствором до чистых промывных вод желудок.

При электротравме в случае прохождения тока через грудную клетку (электрическая дуга «рука-рука» или «рука-нога») в течение 72 часов после травмы могут быть грубые нарушения ритма сердца, вплоть до остановки по типу фибрилляции желудочков, которые потребуют проведение дефибрилляции и комплекса СЛР.

Показания для госпитализации в стационар

1. Дети первого года жизни независимо от площади ожога;

2. Дети с неблагоприятной ситуацией дома;

3. Ожоги II степени площадью более 15% поверхности тела;

4. Ожоги III степени 5% и больше;

5. Электротравма и электроожоги;

6. Ожоги лица, стоп, кистей, суставов и промежности;

7. Ингаляционные поражения и отравления угарным газом и/или продуктами горения;

8. Химические ожоги (требуют длительного промывания и обычно представляют раны III степени);

9. Суицидальные ожоги;

10. Сочетанная ожоговая и механическая или черепно-мозговая травма;

11. Криминальная ожоговая травма;

12. Производственная ожоговая травма;

13. Ожоги у пострадавших с тяжёлыми хроническими сопутствующими заболеваниями (сахарный диабет, хронические суб- и декомпенсированные заболевания внутренних органов, психические болезни, алкоголизм, наркомания);

14. Ожоги, не зажившие на амбулаторном лечении в течение 10 суток;

15. Локальные ожоги IIIБ-IV степени вне зависимости от площади поражения.