- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-го ТИПА в практике терапевта.
- •Клинические проявления СД
- •„Сахарный диабет - пример хронического расстройства, при котором главная ответственность за состояние здоровья
- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – определение
- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ – гетерогенный синдром, обусловленный:
- •РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ САХАРНОГО ДИАБЕТА В МИРЕ
- •ДИАГНОСТИКА САХАРНОГО ДИАБЕТА (в здоровой популяции)
- •Гипертония Гипергликемия
- •КЛАССИФИКАЦИЯ САХАРНОГО ДИАБЕТА
- •Критерии СД и других нарушений углеводного обмена (ВОЗ, 1999)
- •НАТОЩАК — означает уровень глюкозы утром после предварительного голодания в течение не менее
- •НАРУШЕННАЯ ТОЛЕРАНТНОСТЬ К ГЛЮКОЗЕ – это не форма явного диабета, а меньшая степень
- •Диагноз СД следует подтверждать повторным определением гликемии в другие дни, за исключением случаев
- •Концентрации гликированного гемоглобина (HbAlc) отражают
- •Соответствие HbAlc среднесуточному уровню глюкозы в плазме
- •ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ЦЕЛИ ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ 1 -ГО И 2-ГО ТИПА
- •Показатели контроля углеводного обмена (критерии компенсации)
- •Показатели контроля липидного обмена
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
- •ОПРЕДЕЛЕНИЕ ТЯЖЕСТИ САХАРНОГО ДИАБЕТА
- •ТРЕБОВАНИЯ К ФОРМУЛИРОВКЕ ДИАГНОЗА ПРИ САХАРНОМ ДИАБЕТЕ
- •САХАРНЫЙ ДИАБЕТ 2-ГО ТИПА
- •Подходы к лечению СД 2 типа
- •Цели терапевтического вмешательства при СД 2 типа
- •В клиническом плане целями терапии являются:
- •ОСНОВНЫЕ КОМПОНЕНТЫ ТЕРАПИИ СД 2 ТИПА
- •ДИЕТОТЕРАПИЯ СД 2 ТИПА
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (1)
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ при СД 2-ГО ТИПА (2)
- •ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ
- •Таблица хлебных единиц (1)
- •Таблица хлебных единиц (2)
- •Таблица хлебных единиц (3)
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (1)
- •РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (2)
- •Лечение СД 2 типа сахароснижающими
- •МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
- •ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ
- •ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •Тактика проведения комбинированной
- •Возможные рациональные комбинации препаратов:
- •ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ И ЭТАПЫ
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
- •СРАВНИТЕЛЬНАЯ ЭФФЕКТИВНОСТЬ, ДОСТОИНСТВА И НЕДОСТАТКИ РАЗЛИЧНЫХ ВИДОВ
- •Инсулинотерапия
- •ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ ИНСУЛИНА
- •ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2-ГО ТИПА
- •ТИПА (I ЭТАП)
- •ВОЗМОЖНЫЕ СХЕМЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (II ЭТАП)
- •ВОЗМОЖНЫЕ СХЕМЫ ИНТЕНСИФИКАЦИИ ИНСУЛИНОТЕРАПИИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (III ЭТАП)
- •ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ СД 2-ГО ТИПА
- •ПРЕПАРАТЫ ИНСУЛИНА
- •Условия успешности инсулинотерапии
- •Места введения инсулина
- •ИНСУЛИНА
- •ХАРАКТЕРИСТИКА ПРЕПАРАТОВ
- •Ошибки при хранении/введении инсулина
- •Тактика терапии СД 2 типа
- •ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД
- •ОБУЧЕНИЕ БОЛЬНЫХ СД (2)
- •Критерии компенсации углеводного обмена у больных диабетом 2-го типа
- •Критерии состояния липидного обмена у больных сахарным диабетом 2-го типа
ОБЩИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ДИЕТОТЕРАПИИ ДЛЯ БОЛЬНЫХ СД 2-ГО ТИПА, ВНЕ ЗАВИСИМОСТИ ОТ МАССЫ ТЕЛА И ВИДА САХАРОСНИЖАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Включение в рацион продуктов, богатых растительными волокнами (клетчаткой) (овощи и зелень, крупы, изделия из муки грубого помола), полиненасыщенными жирными кислотами (растительные жиры в небольшом количестве, рыба и морепродукты)
Умеренное по требление бсскалорийных сахарозаменителей
Потребление холестерина с пищей не должно превышать 200мг в сутки
Употребление алкогольных напитков возможно в количестве не более 1 усл. единицы в сутки для женщин и 2 усл. единиц для мужчин*, при отсутствии панкреатита, выраженной пейропатии, гипертриглицеридемии, алкогольной зависимости
Не рекомендуется:
рутинное употребление витаминов в отсутствие клинических признаков авитаминоза
рутинное применение антиоксидантов из-за недостаточной изученности их отдаленной эффективности и безопасности
*Одна условная единица соответствует 15 г чистого этанола, или примерно 40
гкрепких напитков, или 140т сухого вина, или 300т пива.
31
Таблица хлебных единиц (1)
|
1 XE = количество продукта, содержащее 10— 12 г углеводов |
|
|
|
Группы и единицы измерения |
Продукты |
Количество |
|
|
|
на 1 ХЕ |
Хлеб и хлебобулочные изделия* |
|
1 ХЕ=.... |
|
|
|||
1 |
кусок |
Белый хлеб |
20 г |
1 |
кусок |
Черный хлеб |
25 г |
|
|
Сухари |
15 г |
|
|
Крекеры (сухое печенье) |
15 г |
1 |
ст. ложка |
Панировочные сухари |
15 г |
|
|
|
|
*— пельмени, блины, оладьи, пирожки, сырники, вареники, котлеты также содержат |
|
||
углеводы, но количество ХЕ зависит от размера и рецепта изделия. |
|
||
Макаронные изделия |
|
1ХЕ=... |
|
|
|||
1 |
— 2 ст. ложки в зависимости от |
Вермишель, лапша, рожки, макароны* |
15 г |
формы изделия |
|
|
|
*-— в сыром виде; в вареном виде 1 ХЕ содержится в 2 — 4 ст. ложках продукта (50 г), в зависимости от формы |
|||
изделия. |
|
|
|
Крупы, кукуруза, мука |
|
1ХЕ=... |
|
1 |
ст. ложка |
Крупа (любая)* |
15 г |
1/2 початка, среднего |
Кукуруза |
100 г |
|
3 |
ст. ложки |
Кукуруза консервированная |
60 г |
4 |
ст. ложки |
Кукурузные хлопья |
15 г |
10 ст. ложек |
Попкорн («воздушная» кукуруза) |
15 г |
|
1 |
ст. ложка |
Мука (любая) |
15 г |
2 |
ст. ложки |
Овсяные хлопья |
20 г |
*сырая крупа; в вареном виде (каша) 1 ХЕ содержит в 2 ст. ложках с горкой (50 г).
Таблица хлебных единиц (2)
|
Группы и единицы измерения |
Продукты |
Количество |
||
|
|
|
|
|
на 1 ХЕ |
|
|
|
|
|
|
| Картофель |
|
|
1ХЕ=... | |
||
1 |
шт. размером с крупное кури |
|
Вареный |
|
75 г |
ное яйцо |
|
|
|
|
|
2 |
ст. ложки |
|
Картофельное пюре |
|
90 г |
2 |
ст. ложки |
|
Жареный картофель |
|
35 г |
|
|
|
Сухой картофель (чипсы) |
|
25 г |
| Молоко и жидкие молочные продукты |
|
1ХЕ=.... | |
|||
1 |
стакан |
|
Молоко |
|
250 мл |
1 |
стакан |
|
Кефир |
|
250 мл |
1 |
стакан |
|
Сливки |
|
250 мл |
|
|
|
Йогурт натуральный |
|
200 г |
| Фрукты и ягоды (с косточками и |
кожурой) |
|
1ХЕ=... \ |
||
2-3 штуки |
|
Абрикосы |
|
110 г |
|
1 |
штука, крупная |
|
Айва |
|
140 г |
1 |
кусок (поперечный срез) |
|
Ананас |
|
140 г |
1 |
кусок |
|
Арбуз |
|
270 г |
1 |
штука, средний |
|
Апельсин |
|
150 г |
1/2 штуки, среднего |
|
Банан |
|
70 г |
|
7 |
ст. ложек |
|
Брусника |
|
140 г |
12 штук, небольших |
|
Виноград |
|
70 г |
|
15 штук |
|
Вишня |
|
90 г |
|
1 |
штука, средний |
|
Гранат |
|
170 г |
1/2 штуки, крупного |
|
Грейпфрут |
|
170 г |
Таблица хлебных единиц (3)
|
Группы и единицы измерения |
Продукты |
Количество на 1 ХЕ |
1 |
штука, маленькая |
Груша |
90 г |
1 |
кусок |
Дыня |
100 г |
8 |
ст. ложек |
Ежевика |
140 г |
1 |
штука |
Инжир |
80 г |
1 |
штука, крупный |
Киви |
ИОг |
10 штук, средних |
Клубника (земляника) |
160 г |
|
6 |
ст. ложек |
Крыжовник |
120 г |
8 |
ст. ложек |
Малина |
160 г |
1 |
штука, небольшое |
Манго |
110 г |
2-3 штуки, средних |
Мандарины |
150 г |
|
1 |
штука, средний |
Персик |
120 г |
3-4 штуки, небольших |
Сливы |
90 г |
|
7 |
ст. ложек |
Смородина |
120 г |
1 |
/2 штуки,средней |
Хурма |
70 г |
7 |
ст. ложек |
Черника |
90 г |
1 |
штука, маленькое |
Яблоко |
90 г |
1 |
/2 стакана |
Фруктовый сок |
100 мл |
|
|
Сухофрукты |
20 г |
Овощи, бобовые, орехи |
|
1ХЕ=... |
|
3 |
штуки,средних |
Морковь |
200 г |
1 |
штука, средняя |
Свекла |
150 г |
1 |
сг. ложка, сухих |
Бобы |
20 г |
7 |
ст. ложек, свежего |
Горох |
100 г |
3 |
ст. ложки, вареной |
Фасоль |
50 г |
|
|
Орехи |
60-90 г* |
* - в зависимости от вида. |
|
|
|
Другие продукты |
|
1ХЕ=.... |
|
2 |
ч. \ложки |
Сахар-песок |
10 г |
2 |
куска |
Сахар кусковой |
10 г |
1 |
/2 стакана |
Газированная вода па сахаре |
100 мл |
1 |
стакан |
Квас |
250 мл |
|
|
Мороженое |
65 г |
|
|
Шоколад |
20 г |
|
|
Мед |
12 г |
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (1)
Регулярная ФА при СД 2-го типа улучшает компенсацию углеводного обмена, помогает снизить и поддержать массу тела, уменьшить инсулинорезистентность и степень абдоминального ожирения, способствует снижению гипертриглицеридемии, повышению сердечно-сосудистой тренированности.
ФЛ должна переноситься пациентом, подбираться индивидуально с учетом возраста больного, осложнений СД и сопутствующих заболеваний,
Рекомендуются аэробные физические упражнения не менее 30 минут (в некоторых случаях до 60 минут), предпочтительно ежедневно, но не менее 3 — 5 дней в неделю, с суммарной продолжительностью не менее 150 минут в неделю.
Противопоказания и меры предосторожности — в целом такие же, как для ФА при СД 1 -го типа и определяются наличием осложнений СД и сопутствующих заболеваний.
35
РЕКОМЕНДАЦИИ ПО ФИЗИЧЕСКОЙ АКТИВНОСТИ ПРИ СД 2-ГО ТИПА (2)
Дополнительные факторы, ограничивающие ФА при СД2: ИБС, болезни органов дыхания, суставов и др.
Риск ИБС требует обязательного проведения ЭКГ (по показаниям — нагрузочных проб и т.д.) перед началом программы ФА.
У больных СД 2, получающих инсулин или пероральные сахароснижающие препараты, стимулирующие секрецию инсулина (и крайне редко
— другие сахароснижающие средства), ФА может вызвать гипогликемию. Коррекция дозы пероральных сахароснижающих препаратов, стимулирующих секрецию инсулина, при ФА проводится по тем же правилам, что и коррекция дозы инсулина.
36
Лечение СД 2 типа сахароснижающими
препаратами
37
МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ СД 2-ГО ТИПА
(МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ САХАРОСНИЖАЮЩИХ ПРЕПАРАТОВ)
Группы препаратов |
Механизм действия |
|
Препараты |
Стимуляция секреции инсулина (секретогоги) |
|
сульфоиилмочевины (ПСМ) |
|
|
Глиниды (меглитиниды) |
Стимуляция секреции инсулина (секретогоги) |
|
Бигуаниды |
Снижение продукции глюкозы печенью |
|
|
Снижение инсулинорезистентности мышечной и |
|
|
жировой ткани |
|
Тиазолидиндионы |
Снижение инсулинорезистентности мышечной и |
|
(глитазоны) |
жировой ткани |
|
|
Снижение продукции глюкозы печенью |
|
Ингибиторы α - |
Замедление всасывания углеводов в кишечнике |
|
глюкозидазы |
|
|
Агонисты |
Глюкозо-зависимая стимуляция секреции инсулина и |
|
глюагоноподобпого пептида |
восстановление первой фазы секреции инсулина |
|
— 1 |
Глюкозо-зависимое снижение секреции глюкагона и |
|
|
уменьшение продукции глюкозы печеныо |
|
|
Замедление опорожнения желудка |
|
|
Уменьшение потребления пищи |
|
Ингибиторы |
Глюкозо-зависимая стимуляция секреции инсулина |
|
дипептидилпептидазы-4 |
Подавление секреции глюкагона |
|
(глиптины) |
Снижение продукции глюкозы печенью |
38 |
|
Замедление опорожнения желудка |
|
|
|
|
ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ
ПРЕПАРАТОВ (1)
Группа препаратов |
Международное |
Торговые названия, |
Суточная |
Кратность |
Длительность |
|
непатентованное название |
зарегистрированные в России |
доза (мг) |
приема (раз/ |
действия (часы) |
|
|
(выпускаемые дозы, мг) |
|
сутки) |
|
Производные |
Глибенкламид мик |
• Манинил (1,75; 3,5) |
1,75-14 |
1-2 |
16-24 |
сульфонилмочевины |
ронизированный |
|
|
|
|
|
Глибенкламид не- |
Манинил (5) |
2,5-20 |
1-2 |
16-24 |
|
микронизированный |
Глибенкламида таблетки (5) |
|
|
|
|
|
Глиданил (5) |
|
|
|
|
Гликлазид |
Глидиаб (80) |
80 - 320 |
1 -2 |
16-24 |
|
|
Гликлазид-Акос (80) |
|
|
|
|
|
Глюкостабил (80) |
|
|
|
|
|
Диабетон (80) |
|
|
|
|
|
Диабефарм (80) |
|
|
|
|
|
Диатика (80) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Гликлазид с |
Диабетон MB (30) |
30-120 |
1 |
24 |
|
модифицированным |
Глидиаб MB (30) |
|
|
|
|
высвобождением |
Диабефарм MB (30) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глимепирид |
Амарил (1; 2; 3; 4) |
1 -8 |
1 |
24 |
|
|
Глемаз (4) |
|
|
|
|
|
Глиамал Плива (1; 2; 3) |
|
|
|
|
|
Глюмедекс (2) |
|
|
|
|
|
Меглимид (1; 2; 3; 4; 6) |
|
|
|
|
Гликвидон |
Глюренорм (30) |
3-180 |
1 -3 |
8-12 |
|
Глипизид |
Глибенез (5) |
2,5-30 |
1-2 |
12-24 |
|
Глипизид GITS |
Глибенез ретард (5; 10) |
5-20 |
1 |
24 |
Глиниды (меглити- |
Репаглинид |
НовоНорм (0,5; 1; 2) |
0,5- 16 |
3-4 |
3-4 |
ниды) |
Натеглинид |
Старликс (60; 120; 180) |
120-480 |
3-4 |
3-4 |
Бигуаниды |
Метформин |
Глюкофаж (500; 850; 1000) |
500-3000 |
1-2 |
Около 12 |
|
|
Багомет (500; 850) |
|
|
|
|
|
Глиформин (250; 500; 850; 1000) |
|
|
|
|
|
Глиформина таблетки (250) |
|
|
|
|
|
Сиофор (500; 850; 1000) |
|
|
|
|
|
Метфогамма (500; 850; 1000) |
|
|
|
|
|
Метформин (500) |
|
|
|
|
|
Метформин-Рихтер (500; 850) |
|
|
|
|
|
Метоспанин (500) |
|
|
|
|
|
НовоФормин (500; 850) |
|
|
|
|
|
Форметин (500; 850; 1000) |
|
|
|
|
|
Формин Плива (850; 1000) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ХАРАКТЕРИСТИКА САХАРОСНИЖАЮЩИХ
ПРЕПАРАТОВ (2)
Группа препаратов |
Международное |
Торговые названия, |
Суточная |
Кратность Длительность |
||
|
непатентованное название |
зарегистрированные в России |
доза (мг) |
приема |
действия |
|
|
|
(выпускаемые дозы, мг) |
|
(раз/ |
(часы) |
|
|
|
|
|
сутки) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Тиазолидиндионы |
Пиоглитазон |
Актос (15; 30; 45) |
15-45 |
1 |
16-24 |
|
(глитазоны) |
|
Диаб-Норм (15; 30) |
|
|
|
|
|
|
Пиоглар (15; 30; 45) |
|
|
|
|
|
|
Пиоглит (15; 30) |
|
|
|
|
|
|
Астрозон (30) |
|
|
|
|
|
Росиглитазон |
Авандия (1; 2; 4; 8) |
2-8 |
1-2 |
12-24 |
|
|
|
Роглит (2; 4; 8) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Агонисты |
Эксенатид |
Баета (5, 10 мкг), для п/к |
10 - 20 мкг |
2 |
10 |
|
глюкагоноподобног |
|
инъекций |
|
|
|
|
о петида — 1 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ингибиторы |
Ситаглиптин |
Янувия (25; 50; 100) |
100 |
1 |
24 |
|
дипептидилпептид |
|
|
|
|
|
|
Вилдаглиптин |
Галвус (50) |
50-100 |
1-2 |
16-24 |
||
азы-4 |
||||||
|
|
|
|
|
||
(глиптины) |
|
|
|
|
|
|
Ингибиторы а- |
Акарбоза |
Глюкобай (50; 100) |
150-300 |
3 |
6-8 |
|
глюкозидазы |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Комбинированные |
Глибенкламид + |
Глибомет (2,5/400) |
— |
1-2 |
16-24 |
|
препараты |
метформин |
Глкжованс (2,5/500; 5/500) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Росиглитазон + |
Авандамет (1/500; 2/500; |
— |
1-2 |
12-24 |
|
|
метформин |
2/1000; 4/1000) |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Глимепирид + |
Авандаглим (4/4; 4/8) |
— |
1 |
24 |
|
|
росиглитазон |
|
|
|
|
|
|
Вилдаглиптин + |
Галвус Мет (50/500; 50/850; |
— |
1-2 |
16-24 |
|
|
метформин |
50/1000) |
|
|
|
40