3.Оперативний доступ до підколінної ямки.

Доступ по серединній лінії підколінної ямки.

Положення хворого на животі, кінцівку злегка зігнута в колінному суглобі. Проводять розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 10-12 см; через власну фасцію просвічує v. saphenaparva. По жолобуватому зонду, відступивши від серединної лінії назовні, розсікають власну фасцію і по проекції оголюють великогомілкової нерв. Глибше і середини від нерва знаходять підколінну вену.

При оголенні великогомілкового нерва необхідно зберегти його гілки до литкового м'яза, його шкірну гілку. При перев'язці підколінної артерії небезпечно пошкоджувати її суглобові гілки. Ці гілки менше ушкоджуються при підході до артерії через жоберову ямку.

Доступ через жоберову ямку. Положення хворого на спині, кінцівку відведена і відведена назовні.

Розріз шкіри, підшкірної клітковини і поверхневої фасції довжиною 7-8 см проводять уздовж сухожилля великого приводного м'яза догори від внутрішнього надвиростка стегна. По жолобуватому зонду розсікають широку фасцію над проміжком між м'язами: m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. Adductor magnus, m. gracilis. Розсунувши зазначені м'язи гачками, в жировій клітковині підколінної ямки виділяють підколінну артерію, розташовану ближче до кістки і сумці колінного суглоба, не зустрічаючись при цьому з однойменної веною і великогомілковим нервом, які лежать назовні від артерії.

Білет 4

1. Пієлотомія.

Показання: звуження мисково-сечовідного сегмента, камені миски.

Оперативний доступ проводиться за Федоровим: нирку, виділивши з навколишнього жиру, і зовнішньою поверхнею, повертають до внутрішнього краю рани, тим самим оголюючи задню стінку миски. На неї накладають 2 шви-тримачі, між якими роблять повздовжній розріз. Миску ушивають вузловим швом, не прошиваючи слизової оболонки. До рани підводять дренаж.

Для попередження травмування судин і нервів роблять пієлотомію за Міхаловським.

Іноді роблять пієлотомію ін. сіту: нирку не виводять в рану, а лише звільнюють її нижній кінець і задню стінку миски.

Якщо операція з приводу звуження нирково-мискового сегменту, розріз миски продовжують на сечовід і ушивають в поперечному напрямку.

2. Топографічна анатомія підколінної ділянки.

Вгорі обмежують: медіально – m. semitendinosus. M. Semimembranosus. M.gracilis., латерально: caput longum m. bicipitalis femoris.

Знизу обмежують: права і ліва головки литкового м*яза. (m.gastrocnemius).

Ззовні всередину: нерв, вена, артерія.

Дно підкол.ямки утв. Фаціес поплітеа стег.кістки і задньою ділянкою коліна, підкріпленою лігаментим поплітеим облікувм + підколінним м*язом.

Під власною фасцією проходить n.tibialis який віддає гілки до: m.gastrocnemius m.soleus m.plantaris m.poplieus

У цій ділянці також проходить медіальний шкірний нерв(супроводжує v.safena parva) який зливається із латеральним шкірним нервом(від n.peroneus communis) утворюючи n.suralis(литкови йнерв).

Верхні і нижні колінні артерії з*єдгуючись між собою, утворюють артеріальну сітку колінного суглоба.

Хірургічний доступ здійснюється через жоберову ямку: знизу обмежена: медіальним виростком стегнової кістки і медіальною головкою литкового м*Яза, зверху обмежена: кравецький м*яз, спереду: сухожилком великого привідного м*яза, ззаду: сухожилками напівперетинчастого, напівсхожилкового та тонкого м*язів.

3. Принципи ампутації і екзартікуляції кінцівок.

Ампутація: усічення периферичної частини кінцівки на протязі кістки. Екзартикуляція: усічення кінцівки на рівні суглоба.

Розрізняють абсолютні(відрив, розрив магістральних сдин, тяжкі інфекції) та відносні показники(хронічний остеомієліт).

Загалні принципи ампутації: розсічення м*яких ткнин, опил і обробка кістки, обробка рани, кровоносних судин, нервів, ушивання рани.

Способи розсіченн м*яких тканин: коловий, одномоментно-коловий, двомоментно-коловий, спосіб з манжеткою,тримоментно-конусоколовий, сухожилкоко-пластичний, м*язово-платичний.

Перед ампутацією роблять розрахунок рівня розрізу при колових способах і розмір клаптя при клаптевих. Пересічення М*язів: зазвичай проводиться дистальніше опилу кістки оскільки після скорочення вони опиняються на рівні опилу. Пересічення нервів: пересічення нерва на 5-6см проксимальніше рівня операційної рани. При ампутації обробляють не лише великі нервові стовбури а і шкірні нерви. Обробка кісткової кукси: Розрізняють- окісний, безокісний, кісково-пластичний методи обробки.

Окисний спосіб: утв. Манжетки з окістя, якою потім прикривають опилену кістку і накладають кисетний шов. Безокісний: циркулярне пересічення окістя і зсування його в дистальному напрямку, кістку перепилюють на такому рівні щоб залишився кінець кукси позбавлений окістя(0,2-0,4 см)., кістковий мозок притискують тупфером у кістковомозковій порожнині. Кістково-пластичний: передбачає укриття кісткового опилу кістковим фрагментом з окістям.

При буд-якому способі обробки окістя є ризик виникнення осте офітів, особливо при пошкодженні окістя.

Білет 5.

1. Нефректомія.

Показання: тяжка травма, гнійне запалення, водянка, злоякісні новоутворення.

Нирку виділяють з жирової капсули, потім виділяють ниркову ніжку очинаючи із сечоводу, виділяють і пересікають його на межі верхньої і середньої третини, куксу сечоводу припікають спртовим розчином йоду і вкривають навколишніми тканинами. Потім виділяють судинну ніжку, на яку накладають 2 лігатури, ближче до воріт на судини накладають затискач, вище якого відсікають нирку, затискач знімають, перевіряють гемостаз. Перевіряють на наявність додаткових реальних артерій.

2. Топографічна анатомія передньої стінки стегна.

Regio femoris anterior; Обеження: вгорі: пахвинна з*язка, знизу: горизонтальною лінією, проведенею на 2 поперечних пальця вище наколінника, ззовні: лінією проведеною від верхньої передньої клубової ості до бічного виростка стегнової кістки, медіально: від лобкового симфізу до медіального виростка стегнової кістки.

Lacuna musculorum пропускає m.iliopsoas і n.femoris, від судинної лакуни відділена arcus iliopectineus, через судинну лакуну, розміщену медіально, виходять стегнова артерія і вена.

У передній ділянці стегна виділяють: стегновий трикутник, стегновий, затульний та привідний канали.

Стегновий трикутник: медіально обмежений: довгий привідний м*яз, ззовні: кравецьки м*язом, вгорі пахвинною зв*язкою., дном є fossa iliopectinea,.

n.genitofemoralis інервує шкіру на медіальній поверхні пахвинної зв*язки. n/cutaneus femoris lateralis/ іннервує бічну шкірну поверхню стегна.

Fascia lata: Віддає внутрішню і зовнішню фіброзні перегородки які прикріплюються до Linea aspera стегна і утворюють внутрішні передній і задній футляри. Внутрішній футляр містить привідні м*язи. Передній – чотириголовий м*яз стегна, задній- згиначі гомілки. Крім того широка фасція утворює футляри для окремих М8язів: m.sartorius. gracils. Adductor longus. Tensor fascia lata.

В ділянці стегнового тикутника фасція розщеплюється на поверхневий і глибокий листки. Глибокий листок розміщується під стегновими судинами. Поверхневий спереду судин і вгорі з*єднається з пахвинною з*язкою. Спереду стегнової артерії утворює серповидний край. Спереду стегнової вени утворює решітчасту фасцію(потоншена, крізь неї виходять велика кількість малих артеріальних, венозних і лімфатичних судин). Між поверхневим і глибоким листком розміщуються стегнові судини.(артерія і вена). Стегновий нерв розміщений ззовні від артерії. Глибока артерія стегна відходить від стегнової артерії нижче пахвинної зв*язки розміщуються внижніх відділах стегна. Від неї відходять медіальна і латеральна артерії що огинають стегнову кістку.

Внизу стегновий трикутник переходить sulcus femoralis anterior/

Стегновий канал: простір між пахвинною зв*язкою , яка прикріплюється до лобкового горбка і гребенем лобкової кістки, виповненої лакунарною зв*Язкою. Глибокий отвір стегнового каналу: спереду і вгорі: пахвинна зв*язка, ззаду і внизу: гребінцевою зв*язкою, ззовні піхвою стегнової вени, зсередини: лакунарноюзв*язкою. Поверхневе кільце відповідає hiatus saphenus. Канал має 3 стінки: передня і задня: поверхневий і глибокий листок широкої фасції, медіальна: стегнова вена.

Затульний канал: зверху обмежений sulcus oturatorius лбкової кістки, знизу – затульною перетикою. Через канал проходять однойменні судини. A.obturaorius віддає a.acetabularis/ Гілки затульного нерва іннервують привідні і тонкі м*язи стегна.

Привідний канал: ззовні обмежений- m.vastus medialis, зсередини – великим привідним М*язом, спереду membrana vastoadductoria, натягнута між цими м*язами. Канал має 3 отвори: через верхній: вступає стегнова артерія і підшкірний нерв. Виходить стегнова вена. Через нижній отвір: стегнові судини проникають в підколінну ямку. Передній отвір: пропускаю в клітковин на внутрішній поверхні коліна низхідні колінну артерію і вену.

3. Оперативні доступи до передньої великогомілкової артерії.

Проекційну лінію судинно-нервового пучка проводять від середини відстані між горбистістю великогомілкової кістки і головкою малогомілкової до середини відстані між кісточками. Розсікають по фасцію гомілки включно, знаходять міжм*язів проміжок між переднім великогомілковим м*язом і довгим розгиначем пальців. Передній великогомілковий м*яз розміщується глибоко на міжм*язовій мембрані, глибокий малогомілковий нерв- латеральніше артерії. Судинно-нервовий пучок знаходиться між переднім великогомілковим м*язом і довгим розгиначем великого пальця. Нерв знаїодитьс медіальніше артерії.

Білет 6

1. Топографічна анатомія діафрагми тазу і сечостатева діафрагма.

Малий таз: сукупність кісток і м*яких тканин, які розміщуються нижче пограничної лінії. Вище пограничної лінії розміщений великий таз, зокрема крила клубових кісток є кістковою основою черевної порожнини, а своєю зовнішньою поверхнею складають кісткову основу сідничної ділянки. Вихід з малого таза замикається тазовою і сечостатевою діафрагмами, утвореними м*язами і фасціями. Сечостатеву діафрагму у чоловіків пронизує сечівник, у жінок сечівник і піхва. Через тазову діафрагму у обох статей проходить пряма кишка.

Вісцеральні м*язи утворюють діафрагму таза: зовнішній сфінктер відхідника, м*яз підіймач відхідника, куприковий м*яз.

Передні відділи дна таза називаються сечостатевою діафрагмою: тут розміщується поперечний глибокий м*яз промежини , який зверху прикритий верхньою, а знизу нижньою фасцією сечостатевої діафрагми, вона являє собою фіброзну пластинку, з кожного боку прикріплену до нижньої гілки лобкової кістки і гілки сідничної кістки. Предній край її відділяється від нижньої поверхні лобкового симфізу невеликим отвором, через який проходить глибока дорзальна вена статевого члена(клітора – у жінок).

2. Топографічна анатомія задньої ділянки гомілки.

У підшкірній клітковині проходить v.safena parva . Шкіру іннервують бічний і медіальний шкірні нерви литки. Фасція гомілки утворює 2листки: поверхневий та глибокий. Поверхневий утворює футляри для триголового м*яза литки, глибокий – відділяє триголовий м*яз від м*язів згиначів, які розміщені у заньогомілково-клітковинному просторі, обмеженому спереду кістками і міжкістковою перетинкою, ззаду – глибоким листком фасції гомілки. В поверхневому фаціальному ложі знаходиться литковий, камбалоподібний, підошовний м*язи, чиї сухожилки утворюють аххілів сухожилок. М*язи глибокого фаціального ложа розміщені так: довгий згинач пальців, довгий згинач великого пальця, і спереду m.tibialis posterior. Тут знаходиться гомілково-підколінний канал, обмежений спереду: заднім великогомілковим м*язом, ззаду – камбало подібним, зсередини – довгим м*язом згиначв пальців, ззовні – довгим м*язом згиначем великого пальця. Судинно нервовий пучок розміщений в гомілково – підколінному каналі, складаться з задньої великогомілкової артерії, двох однойменних вен, і великогомілкового нерва. Малогомілкова артерія яка відходить від великогомілкової артерії,проходить у м*язово-малогомілковому каналі, обмеженому ззаду: довгим згиначем великого пальця, спереду – малогомілковою кісткою і заднім великогомілковим м*язом. Клітковиннний простір гомілково-підколінного каналу сполучається із клітковиною підколінної ямки і далі з клітковинними просторами задньої ділянки стегна.

3. Оперативні доступи до стегнової артерії на трьох рівнях.

Проекційну лінію стегновоїртерії(лінія Кена) проводять від середини пахвинноїзв*язки до tuberculum adductorium медільного виростка стегнової кістки. Оперативний доступ може бути здійснений під пахвинною зв*язкою, в стегновому трикутнику, привідному каналі.

1.Під пахвинноюзв*язкою: розріз по лінії судинно-нервового пучка, розрізають шкіру, підшкірну клітковину,поверхневу фасцію, знаходять нижній край пахвинної зв*язки і місце впадання великої підшкірної вени у стегнову вену. Розсікають поверхневий листок широкої фасції і підходять до судиннно-нервового учка. Наймедіальніше розміщується вена, латеральніше артерія, ще латеральніше – нерв.При перев.*язуваннні стегнової артерії лігатуру накладають нижче місця відходження глибокої артерії стегна.

2.В стегновому трикутнику: проекційна ланая та сама. Нижній кінець розрізу знаходиться біля верхівки стегнового трикутника. Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. На зонді розсікають широку фасцію, яка утворює піхву для кравецького м*яза. Цей м*яз відтягують назовні, розсікають задню стінку піхви і підходять до судинно-нервового пучка. Найбільш поверхнево знаходиться n.safenus , далі стегнова артерія і вена.

3.В привідному каналі: проекційна лінія та сама, розріз ведуть вздовж сухожилка великого привідного м*яза, середина розрізу повинна припадати на передній отвір привідного каналу . Розсікають шкіру, підшкірну клітковину, поверхневу фасцію. Розсікають широку фасцію,кравецький м*яз відтягують всередину, відкриваючи lamina vastoadductoria передный отвір каналу, через який виходить n.safenus і низхідна артерія коліна. По зонду, введеному в передній отвір каналу, розсікають lamina vastoadductoria .

Білет 7