- •Перитониты.
- •Этиология.
- •Характер проникновения микрофлоры в брюшную полость.
- •Патологическая анатомия.
- •Клиника.
- •Дифференциальный диагноз:
- •Диагностика.
- •Основные моменты в лечении:
- •Стадии перитонита:
- •Техника проведения программированных санаций брюшной полости.
- •Методика проведения проточно – фракционного перитонеального лаважа
- •Методы детоксикации и иммунокоррекции:
Перитониты.
-
Первичные перитониты встречаются редко, приблизительно в 1%.
-
Вторичные перитониты – осложнение острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости.
Этиология.
-
Микробный перитонит:
А) Неспецифический:
-
аэробы (грамотрицательные, грамположительные),
-
анаэробы (грамотрицательные, грамположительные).
Б) Специфический (гонококки, пневмококки, гемолитический стрептококк, микобактерии туберкулеза).
-
Асептический перитонит:
А) Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера:
-
кровь,
-
желчь,
-
желудочный сок,
-
хилезная жидкость,
-
панкреатический сок,
-
моча.
Б) Асептический некроз внутренних органов.
Асептический перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника.
-
Особые формы перитонита:
А) Канцероматозный (при запущенных стадиях опухолей органов брюшной полости).
Б) Паразитарный.
В) Ревматоидный.
Г) Гранулематозный (в результате высыхания поверхности брюшины в ходе операции, воздействие талька с перчаток хирурга, нитей перевязочного или частиц шовного материала).
Характер проникновения микрофлоры в брюшную полость.
1.Первичный перитонит, при котором инфекция попадает:
-
гематогенным путем,
-
лимфогенным путем,
-
через маточные трубы.
-
Вторичный перитонит, обусловленный проникновением микрофлоры вследствие развития острых хирургических заболеваний или травм органов брюшной полости.
А) Инфекционно – воспалительный перитонит:
-
аппендикулярный,
-
при воспалительных заболеваниях печени и внепеченочных желчных протоков,
-
при острой непроходимости кишечника,
-
при тромбоэмболии мезентериальных сосудов,
-
при остром панкреатите,
-
гинекологический.
Б) Перфоративный перитонит:
-
язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а равным образом язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулезного, онкологического и любого другого происхождения),
-
пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ,
-
странгуляционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях,
-
участки некроза кишок вследствие тромбоэмболии мезентериальных сосудов.
В) Травматический перитонит при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости.
Г) Послеоперационный перитонит возникает вследствие:
-
несостоятельности швов анастомозов после операций на органах брюшной полости,
-
инфицирования брюшной полости во время операции,
-
дефектов наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры,
-
механического повреждения брюшины, ее высыхания,
-
кровоизлияния в свободную брюшную полость при недостаточно надежном гемостазе.
Патологическая анатомия.
-
Гиперемия:
Брюшина представляется покрасневшей за счет увеличения числа видимых на глаз расширенных сосудов.
-
Уменьшение блеска, вплоть до полного его отсутствия. Благодаря набуханию тканей и тонкому слою фибринозного экссудата брюшина представляется тусклой (особенно при анаэробном перитоните).
-
Фибринозные наложения (от сравнительно легко удаляемых до более плотно связанных с глубжележащими тканями).
-
Жидкий экссудат:
А) Первоначально, в течение короткого времени, измеряемого часами, он носит серозный характер.
Б) По мере прогрессирования процесса экссудат быстро начинает мутнеть вследствие примеси слущенных клеток, бактерий, сгустков фибрина, лейкоцитов и превращается в гнойный или гнилостный.
В) Примесь крови (чаще вследствие пропотевания ее через сосудистую стенку) сообщает экссудату геморрагический характер.
Г) Если причина перитонита – анаэробная микрофлора, то экссудат:
-
носит серозно – геморрагический или гнойный характер;
-
имеет коричневую, бурую, зеленую или грязно – серую окраску;
-
в нем присутствуют капли жира, пузырьки газа;
-
приобретает характерный гнилостный запах.
Д) Количество экссудата колеблется в широких пределах, от десятков миллилитров до нескольких литров.
5. Отек и инфильтрация сальников, брыжеек, стенок кишок.
Классификация.
Единой и общепринятой классификации перитонитов нет.
-
По клиническому течению различают следующие формы перитонита:
-
острый,
-
хронический.
-
По характеру перитонеального экссудата:
-
серозный,
-
фибринозный,
-
гнойный,
-
геморрагический,
-
каловый,
-
гнилостный,
-
сочетания вышеперечисленных форм.
-
По степени распространения:
А) Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат):
-
аппендикулярный,
-
поддиафрагмальный,
-
подпеченочный,
-
тазовый,
-
межкишечный.
Б) Диффузный перитонит не имеет четких границ и тенденций к отграничению:
-
местный – в непосредственной близости от источника инфекции. Занимает лишь одну анатомическую область живота. Склонен к распространению – генерализации.
-
распространенный – занимает несколько анатомических областей живота.
-
общий – тотальное поражение брюшины.
-
По фазам развития:
А) Реактивная (первые 24 часа) – фаза гиперергической реакции организма на чрезвычайный раздражитель, вступивший в конфликт с брюшиной.
Б) Токсическая (24 – 72 часа) – фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию «эндототоксиновый шок».
В) Терминальная (свыше 72 часов) – фаза глубоких нарушений обменных процессов и жизненно важных функций организма. Равнозначна понятию «септический шок».