RCL_10
.pdf12-й КОНГРЕСС ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГОВ
ЛИССАБОН, 5 -8 ИЮНЯ 2004
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ
И РЕАНИМАТОЛОГИИ
ОСВЕЖАЮЩИЙ КУРС ЛЕКЦИЙ, ПЕРЕВОД С АНГЛИЙСКОГО ЯЗЫКА
(10-й выпуск)
под редакцией проф. Э.В.Недашковского
Архангельск
2005
УВАЖАЕМЫЕ КОЛЛЕГИ!
Перед Вами юбилейный 10-й выпуск из серии «Освежающий курс лекций» по актуальным проблемам анестезиологии и реаниматологии. Серия была начата в 1991 году скромным сборником из 17 лекций, прочитанных и изданных в рамках освежающего курса лекций для участников VIII Европейского Конгресса анестезиологов в Варшаве в 1990 году. Впервые на русском языке в репринтном профессиональном переводе можно было познакомиться с лекциями П. Баскетта, Дж. Бовилла, Х. Ван Акена, Дж. Зораба, Ю. Виби-Могенсена, М. Розена, М. Сайкса и других специалистов с мировым именем.
Всего в подготовке 10 выпусков «ОКЛ» приняли участие в качестве переводчиков 24 врача анестезиолога-реаниматолога, читателю представлено свыше 400 лекций ведущих ученых и специалистов из различных стран мира. Общий тираж серии достиг 17,5 тыс. экз.
Настоящий выпуск подготовлен коллективом переводчиков, объединивших врачей анестезиологов-реаниматологов г. Архангельска В. Антушева и Е. Малышкина и сотрудников кафедры анестезиологии и реаниматологии Северного государственного медицинского университета М. Кирова, В. Кузькова, Д. Уварова, Е. Черепановой, Е. Суборова, А. Ленькина, Е. Непорада и К. Паромова. В него вошли лекции из «освежающего курса лекций» XII Конгресса Европейского общества анестезиологов (Лиссабон, 2004).
ОКЛ-10 посвящен вопросам общей и региональной анестезии, в т.ч. в амбулаторной, детской и акушерской практике, а также проблеме мониторинга и осложнениям анестезии. По вопросам интенсивной терапии Вашему вниманию представлены лекции по современным аспектам трансфузиологии, диагностики и лечения сепсиса, тяжелой черепно-мозговой травмы, респираторной терапии.
Выпуски серии ОКЛ предназначены для квалифицированных врачей-практиков, а также врачей-исследователей и ученых. Для последних в каждой лекции сохранены ссылки на литературные источники и приведен список использованной литературы.
В юбилейном сборнике разместили рекламу наши постоянные участники выпусков ОКЛ фирмы ООО «СМС» Portex, ООО «Медикал» B.Braun, «Петролаб» Radiometer, БИМК - Кардио, Astra Zeneca, а также присоединившиеся к ним фирмы Medochemie, Lilly, Solo, помощь которых в очередной раз помогла нам решить финансовую сторону проекта. Выражаем им от нашего коллектива и всех постоянных и будущих респондентов ОКЛ искреннюю признательность и благодарность.
Отв. редактор – проф. Э.В.Недашковский.
Тех. редактор - В.М.Антушев
ISBN 5-86279-033-0
©Перевод на русский язык, оформление. Коллектив переводчиков. Архангельск
Оглавление |
3 |
АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ |
|
АНЕСТЕЗИОЛОГИИ И РЕАНИМАТОЛОГИИ |
|
(10-й выпуск) |
|
Раздел 1. ВОПРОСЫ ОБЩЕЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ |
|
ВОПРОСЫ ЭТИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА |
|
Х.Хав (Париж, Франция) пер.Е.Антушева ............................................................................... |
7 |
УЛУЧШЕНИЕ ОКСИГЕНАЦИИ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ |
|
Х.Ротен (Берн, Швейцария) пер.В.Антушев ........................................................................... |
11 |
МОНИТОРИНГ ТЕРМОРЕГУЛЯЦИИ И ЕГО СТРАТЕГИЯ |
|
А.Курц (Берн, Швейцария) пер.В.Антушев ............................................................................. |
18 |
ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ |
|
О СИНДРОМЕ ИШЕМИИ-РЕПЕРФУЗИИ? |
|
В.Шлак, Д.Эбель, Б.Прекель (Дюссельдорф, Германия) пер.В.Кузьков ............................. |
28 |
ПОБОЧНЫЕ ГАСТРОИНТЕСТИНАЛЬНЫЕ ЭФФЕКТЫ ОПИОИДОВ: |
|
СОВРЕМЕННЫЕ ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ СТРАТЕГИИ |
|
М.Пьюиг, К.Дюрстелер (Барселона, Испания) пер.Е.Суборов .............................................. |
37 |
НОВОЕ В МЕХАНИЗМАХ ДЕЙСТВИЯ ОПИОИДОВ |
|
Д. Ламберт (Лейсестер, Великобритания) пер. В.Кузьков .................................................... |
44 |
ЭКСПРЕСС МЕТОДЫ МОНИТОРИНГА ГЕМОСТАЗА В УСЛОВИЯХ |
|
ОПЕРАЦИОННОЙ И ОТДЕЛЕНИЯ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ |
|
Бриджит Икс (Брюссель, Бельгия) пер. Е.Непорада.............................................................. |
49 |
ПОКАЗАТЕЛИ КАЧЕСТВА АНЕСТЕЗИОЛОГИЧЕСКОГО ПОСОБИЯ: |
|
КАКИЕ ДАННЫЕ ДОЛЖНЫ БЫТЬ СОБРАНЫ |
|
С.Гисвольд, С.Фастинг (Трондхейм, Норвегия) пер. Е.Непорада ......................................... |
55 |
ДИАСТОЛИЧЕСКАЯ ДИСФУНКЦИЯ: |
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ |
|
С. Харт (Антверпен, Бельгия) пер. К.Паромов ....................................................................... |
59 |
N2O – ИНДУЦИРОВАННАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ |
|
M. Мэйз (Лондон, Великобритания) пер. К.Паромов.............................................................. |
63 |
МОНИТОРИНГ ГЛУБИНЫ АНЕСТЕЗИИ |
|
Х.Репке (Бонн, Германия) пер. Е.Черепанова ......................................................................... |
68 |
НЕЙРОПРОТЕКТИВНЫЕ СВОЙСТВА АНЕСТЕТИКОВ |
|
Жан Манц (Париж, Франция) пер. Е.Малышкин ..................................................................... |
71 |
Раздел 2. ВОПРОСЫ ЧАСТНОЙ АНЕСТЕЗИОЛОГИИ |
|
Амбулаторная анестезия |
|
ВЫБОР ВИДА АНЕСТЕЗИИ В АМБУЛАТОРНОЙ ХИРУРГИИ: ОБЩАЯ, |
|
РЕГИОНАЛЬНАЯ ИЛИ МЕСТНАЯ С СЕДАЦИЕЙ? |
|
Й.Рэдер (Осло, Норвегия) пер.В.Антушев .............................................................................. |
75 |
Анестезия у детей |
|
ЛЕЧЕНИЕ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОЙ БОЛИ У ДЕТЕЙ |
|
Дж. Ивани, А. Конио (Турин, Италия) пер.Д.Уваров ............................................................... |
80 |
4 |
Освежающий курс лекций, выпуск 10 |
|
|
|
|
ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ И ОСЛОЖНЕНИЯ |
|
РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ |
|
Луис Дж. Голдман (Мадрид, Испания) пер. Уваров Д.Н. ...................................................... |
84 |
ОСОБЕННОСТИ ВЕДЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОГО ПЕРИОДА |
|
ПОСЛЕ АМБУЛАТОРНОЙ АНЕСТЕЗИИ У ДЕТЕЙ |
|
Р. Говард ( Лондон, Великобритания ) пер. А.Ленькин........................................................... |
87 |
ТАКТИКА ПРИ ЛЕЧЕНИИ ДЕТЕЙ С ТРАВМОЙ ГОЛОВЫ |
|
Дж.Орилаго (Париж, Франция) Е.Черепанова ......................................................................... |
96 |
ТРАВМА ГОЛОВЫ У ДЕТЕЙ |
|
Сульпицио Дж. Сориано (Бостон, США) Е.Черепанова ......................................................... |
100 |
ФАРМАКОКИНЕТИКА И ФАРМАКОДИНАМИКА ПРЕПАРАТОВ |
|
ДЛЯ АНЕСТЕЗИИ В ПЕДИАТРИИ |
|
О.Меретойя (Хельсинки, Финляндия) Е.Черепанова .............................................................. |
104 |
Анестезия в акушерстве |
|
МОНИТОРИНГ ЧСС ПЛОДА - ЧТО ДОЛЖЕН ЗНАТЬ АНЕСТЕЗИОЛОГ? |
|
Р.Ландау (Женева, Швейцария) пер.В.Антушев ..................................................................... |
110 |
КОМБИНАЦИИ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ РЕГИОНАРНОЙ АНЕСТЕЗИИ В РОДАХ |
|
Марк Ван де Вельде (Ливен, Бельгия) пер.Д.Уваров ............................................................. |
117 |
Раздел 3. РЕГИОНАРНАЯ АНЕСТЕЗИЯ, ЛЕЧЕНИЕ БОЛИ |
|
ФАРМАКОКИНЕТИКА И ТОКСИЧНОСТЬ МЕСТНЫХ |
|
АНЕСТЕТИКОВ - ВОПРОСЫ ВЫБОРА ДОЗЫ |
|
Бернадетта Фееринг (Лейден,. Нидерланды) пер. Е.Малышкин .......................................... |
121 |
ТЕРАПИЯ СПИНАЛЬНОЙ ГИПОТЕНЗИИ: ПРОФИЛАКТИКА ИЛИ ЛЕЧЕНИЕ? |
|
В. Нган Ки (Гонконг, Китай ) пер. К.Паромов ......................................................................... |
125 |
ПЕРИОПЕРАЦИОННОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ |
|
МЕСТНЫХ АНЕСТЕТИКОВ И ВОСПАЛЕНИЕ |
|
М.Дурью, М.Холлман, (Шарлотсвиль, США, Гейдельберг, Германия) пер. К.Паромов .... |
130 |
МЕСТНАЯ АНЕСТЕЗИЯ И ТЕМПЕРАТУРНЫЙ КОНТРОЛЬ |
|
A. Касати (Милан, Италия) пер. К.Паромов ........................................................................... |
135 |
ОСЛОЖНЕНИЯ РЕГИОНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ - |
|
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АСПЕКТ |
|
И.Оруа (Париж, Франция) пер.В.Антушев .............................................................................. |
138 |
Раздел 4. ВОПРОСЫ ИНТЕНСИВНОЙ ТЕРАПИИ |
|
РОЛЬ АНЕСТЕЗИОЛОГА В ЛЕЧЕНИИ ТРАВМ |
|
К.Гуиннат (Салфорд, Великобритания) пер.В.Антушев ......................................................... |
143 |
ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ |
|
Дж.Вендон (Лондон, Великобритания) пер.В.Антушев .......................................................... |
151 |
ЭТИЧЕСКИЕ И ПРАВОВЫЕ АСПЕКТЫ ПРЕКРАЩЕНИЯ ПОДДЕРЖКИ |
|
ЖИЗНЕННЫХ ФУНКЦИЙ В ЕВРОПЕЙСКИХ СТРАНАХ |
|
Л.Франсуа (Париж, Франция) пер.В.Антушев ......................................................................... |
161 |
Оглавление |
5 |
ПРОФИЛАКТИКА И КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ОПН |
|
Уилфрид Драмл (Вена, Австрия) пер.Е.Суборов .................................................................... |
165 |
КОРТИКОСТЕРОИДЫ И ЧЕРЕПНОМОЗГОВАЯ ТРАВМА: ПЕРВОЕ |
|
КРУПНОЕ РАНДОМИЗИРОВАННОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ |
|
Я.Робертс (Лондон, Великобритания) пер.В.Антушев ........................................................... |
174 |
КЛИНИЧЕСКОЕ ЗНАЧЕНИЕ ЛЕЙКОРЕДУКЦИИ ПРЕПАРАТОВ КРОВИ |
|
Х. Гомботц, А. Декарган (Линц, Австрия) пер. А.Ленькин ................................................... |
176 |
ШКАЛЫ, НАСКОЛЬКО ОНИ ПОЛЕЗНЫ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ |
|
Морено, Жозе Луис Ферейра (Лиссабон, Португалия) пер. Е.Черепанова ........................... |
181 |
ЦЕРЕБРАЛЬНЫЙ МОНИТОРИНГ И НЕЙРОНАЛЬНАЯ ЗАЩИТА |
|
Кристиан Вернер (Мюнхен, Германия) пер. А.Ленькин ......................................................... |
184 |
КОГДА ПЕРЕЛИВАТЬ КРОВЬ КРИТИЧЕСКИ БОЛЬНЫМ? |
|
Э.Пинк, Ж.Прейзер (Льеж, Бельгия) пер.В.Антушев ............................................................. |
195 |
ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ ТРАВМЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА |
|
Дэвид К. Мэнон (Кембридж, Великобритания) пер.Е.Суборов ............................................. |
199 |
НОВОЕ В НУТРИТИВНОЙ ПОДДЕРЖКЕ |
|
Иозеф Кешечоглу (Утрехт, Нидерланды) пер. Е.Антушева .................................................. |
204 |
ДИАГНОСТИКА ПОРАЖЕНИЯ ГОЛОВНОГО МОЗГА |
|
Джонатан Коулс (Кэмбридж, Великобритания) пер. Е.Суборов ............................................ |
209 |
НОВОЕ В ДИАГНОСТИКЕ СЕПСИСА |
|
Мейcнер М., Рейнхарт К. (Йена, Германия) пер.М.Киров ..................................................... |
213 |
ЛЕЧЕНИЕ СЕПСИСА |
|
Мейер-Хеллманн А., Власаков К. (Эрфурт, Германия) пер.М.Киров ................................... |
223 |
ПРОДЛЕННАЯ ЭПИДУРАЛЬНАЯ АНАЛЬГЕЗИЯ МЕСТНЫМИ |
|
АНЕСТЕТИКАМИ В КОМПЛЕКСНОЙ ТЕРАПИИ ТЯЖЕЛОГО |
|
ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА И ПАНКРЕОНЕКРОЗА |
|
А.М.Овечкин, Н.М.Федоровский.(Москва)............................................................................. |
230 |
ОПЫТ ЭНТЕРАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ У ТЯЖЕЛООБОЖЖЕННЫХ |
|
С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ ПИТАТЕЛЬНОЙ СМЕСИ С РАСТИТЕЛЬНЫМИ |
|
ВОЛОКНАМИ И ПОНИЖЕННЫМ СОДЕРЖАНИЕМ УГЛЕВОДОВ |
|
Чичков О.В., Зиновьев Е.В. (С.-Петербург, Россия) .............................................................. |
236 |
ЛАБОРАТОРНАЯ ЭКСПРЕСС-ДИАГНОСТИКА В ИНТЕНСИВНОЙ |
|
НЕВРОЛОГИИ И НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ |
|
Торшин В.А. (С.-Петербург) ..................................................................................................... |
244 |
ОБЗОР РЕКОМЕНДАЦИЙ ПО ЛЕЧЕНИЮ БОЛЬНЫХ |
|
С ТЯЖЕЛЫМ СЕПСИСОМ И СЕПТИЧЕСКИМ ШОКОМ ................................................ |
246 |
ОПРЕДЕЛЕНИЕ СЕРДЕЧНОГО ВЫБРОСА МЕТОДОМ |
|
РАЗВЕДЕНИЯ ИНДИКАТОРА В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ |
|
А. Хоефт (Бонн, Германия) пер. В.Кузьков .............................................................................. |
251 |
6 |
Освежающий курс лекций, выпуск 10 |
|
|
|
|
Раздел 5. АКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ РЕСПИРАТОРНОЙ ТЕРАПИИ
ВЛИЯНИЕ ПОЛОЖЕНИЯ ТЕЛА НА |
|
ВЕНТИЛЯЦИОННО-ПЕРФУЗИОННОЕ СООТНОШЕНИЕ |
|
Горан Хеденштерна (Упсала, Швеция) пер.В.Кузьков ........................................................... |
256 |
СТРАТЕГИЯ УЛУЧШЕНИЯ ГАЗООБМЕНА ПРИ |
|
ОСТРОМ РЕСПИРАТОРНОМ ДИСТРЕСС-СИНДРОМЕ |
|
П.Пелози, Д.Чиумелло (Варезе, Милан, Италия) пер. В.Кузьков ......................................... |
263 |
ИНСТРУМЕНТЫ УСПЕХА ПРОДОЛЖИТЕЛЬНОЙ ИВЛ |
|
Дорохов Д.В., Бердикян А.С., Болгов И.В. (Москва, Россия) ............................................... |
281 |
НЕКОТОРЫЕ ВОЗМОЖНОСТИ И УСЛОВИЯ КЛИНИЧЕСКОГО |
|
ПРИМЕНЕНИЯ ВЫСОКОЧАСТОТНОЙ СТРУЙНОЙ ВЕНТИЛЯЦИИ |
|
А.Мамедов, А.Лысенко (Екатеринбург, Россия ).................................................................... |
293 |
Раздел 6. РАЗНОЕ |
|
ЧТО ТАКОЕ СИСТЕМАТИЗИРОВАННЫЙ ОБЗОР? |
|
Анн Мёллер (Герлев, Дания) пер. В.Кузьков ........................................................................... |
298 |
Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии |
7 |
|
|
|
|
ВОПРОСЫ ЭТИКИ ДЛЯ АНЕСТЕЗИОЛОГА
Х.Хав (Париж, Франция)
Вступление.
До недавнего времени понятие «медицинская этика» было принято относить к медицинской деонтологии. Под этим подразумевалась линия поведения, определяемая частично правилами этикета и соображениями морали, частично правилами профессионального поведения. В этом понимании этика является наукой о ценностях, нормах и правилах, присущих медицинской практике (так называемая «внутренняя мораль» медицины). Медицина отнюдь не считается профессией, чей моральный аспект можно оценить с позиции внешних факторов. Напротив, сама профессиональная медицинская практика всегда предполагала и подразумевала моральный аспект. Тем не менее, то, что считается настоящей врачебной практикой, всегда определялось стандартами и правилами практики. Медицинская этика - это профессиональная этика. И она предполагает, что единственный, кто имеет право преподавать
иобъяснять ее - это сам врач.
С60-х годов двадцатого века медицинская этика стала постепенно превращаться из традиционной деонтологии в современную биоэтику. Однако, во многих странах восточной и южной Европы при изучении медицинской этики акцент ставится по-прежнему на «медицинскую деонтологию». В северной же и западной Европе профессиональную медицинскую этику все чаще и чаще относят к «этике здравоохранения» или «биоэтике». Эти новые термины показывают, что наука об этике касается не только взаимоотношений врача и пациента, но также других специалистов сферы здравоохранения и всей системы в целом. К ней же относятся издания на медицинские темы и результаты исследований. В последнее время значительно увеличилось количество публикаций, посвященных проблемам этики в медицине и здравоохранении, авторы которых не являются врачами. Следовательно, спектр требований, относящихся к медицинской этике, значительно расширился, появляются новые, более сложные вопросы и случаи, выступающие аргументами в обсуждениях медико-этических проблем. Биоэтика развилась как новое направление общественной жизни, объясняющее и обсуждающее задачи современной медицины и технологии.
В этом ключе будет выведена настоящая концепция биоэтики как прикладной этики. Будет проанализирована основная система принципов, направляющих клиническую и научноисследовательскую практику.
Биоэтика как прикладная наука
Основной раздел медицинской этики, отраженный главным образом в научной литературе, - это прикладная этика. В своей известной книге Beauchamps и Childress определяют биомедицинскую этику как «применение общих этических теорий, принципов и правил к проблемам терапевтической практики, организации здравоохранения, медицинского и биологического исследования»[1].
В отличие от теоретических обобщений традиционной философии морали, прикладная этика помогает в разрешении сложных и спорных вопросов, часто возникающих в повседневной медицинской практике. Прикладная этика может применяться в любой области, где поднимаются этические вопросы. Применение здесь приобретает и дополнительное значение: этика применяется в повседневной жизни, касается наших дел и обязанностей, но она также и помогает в решении спорных вопросов. Важной особенностью медицинской этики является её основание на принципах. Но, если этика - наука прикладная, необходимо определить, как и каким образом она должна применяться. Принципы, объясняющие это, находятся в тесной связи с современным понятием об этике и морали, обоснованными еще Эммануилом Кантом. Поведение считается правильным, когда оно согласуется с нравственными норма-
8Освежающий курс лекций, выпуск 10
ми. Мораль поведения - мораль долга. Мораль - это система правил, которым обязан следовать каждый человек. В дни становления биоэтики, когда широко критикуются органы управления медициной и растет уважение к правам пациента, этика поведения в медицинской практике приобретает особое значение. В 1978 г. Belmont report (США) стал первым официальным источником, где были названы основные принципы этики: независимость, благодеяние и справедливость. Основные принципы являются общими указаниями, которыми следует руководствоваться на практике. Из этих принципов и исходят правила биоэтики, применяемые в медицине. Примерно в то же время Beauchamps и Childress ввели четвертый принцип - «не навреди», добавив его к трем существующим. По их мнению, принципы - это обобщенные нормы поведения, направляющие действия. Однако, будучи лишь указаниями, они оставляют простор для деятельности в сложных случаях. Поэтому необходимы различные правила, уточняющие и поясняющие общие формулировки, правила, которые позволят применять принципы в конкретных ситуациях. Тогда же появился термин «принципализм»; комитеты по этике, обсуждения клинических случаев, курсы по этике, опираясь на принципы, дают консультации и разрешают конфликты [2].
Медицинская этика в настоящее время
Основная концепция медицинской этики, исходя из понятий «приложение» и «принцип» включает в себя следующие идеи [3]:
a)медицинская этика есть приложение на практике этических принципов и теоретических выкладок
b)существует комплекс доступных этических принципов, теорий и правил для решения различных практических биомедицинских проблем, в особенности в рамках четырех принципов
c)специалисты разрабатывают и изучают приложение этических принципов и теорий на практике, тогда как практикующие врачи просто указывают на моральные проблемы для прикладной этики
d)медицинская этика является приложением общей этики к медицине. Поэтому нет ничего удивительного в том, что здесь имеются специфические проблемы, порожденные специфическими ценностями. Так или иначе, приложение общей этики к медицине станет полем деятельности для многих специалистов
e)цель медицинской этики - приложить на практике рекомендации и предписания, основанные на этических теориях и принципах.
Этот комплекс идей проясняет, почему медицинская этика часто называется самостоятельной наукой. Специалисты изучают особенности проблем и предлагают варианты их решения. Такой специалист считается нейтральным и незаинтересованным наблюдателем медицинской практики, чья позиция -наилучшая для консультирования. Поэтому врачи должны оставлять решение наиболее сложных вопросов экспертам, либо самим проходить соответствующую подготовку.
Рамки основных этических принципов
В клинической практике чаще всего используется уже названная (так называемая) система четырех принципов:
-уважение личной свободы пациента
этот принцип дает пациенту право самостоятельно принимать решение. Долг врача в данном случае - дать пациенту в доступной форме всю информацию о положении дел, указать пациенту его возможности и риск, чтобы пациент мог сделать осознанный выбор. Требование осознанного согласия основано именно на этом принципе.
Раздел 1. Вопросы общей анестезиологии |
9 |
|
|
|
|
-принцип не причинения вреда
это принцип возвращает нас к старой заповеди: premium non nocere. Какое бы лечение ни применялось, оно не должно навредить пациенту. Возможность и масштабы вреда должен оценить врач. На основании научной литературы и личного опыта он должен решить, стоит ли терапевтическое лечение или хирургическое вмешательство того вреда, который может принести. Для этого требуется взвесить ситуацию, возможный вред и предполагаемую пользу от лечения.
-принцип пользы
лечение должно не только избежать вреда, но и принести ощутимую пользу. Этот принцип является современной формулировкой правила Гиппократа. Оно гласит, что интересы пациента должны учитываться в медицинской практике в первую очередь. Цель любого лечения (вмешательства) - принести пациенту пользу. Врач, основываясь на знаниях и опыте, должен оценить ситуацию и предоставить пациенту такое лечение.
-принцип справедливости
хотя аспекты лечения рассматривают отдельного пациента, следует рассматривать также и категорию людей, к которой он принадлежит. Не подлежит сомнению, что ресурсы, такие как время, возможности и финансовое обеспечение ограничены. Объём ресурсов, потраченных на лечение одного пациента, может негативно повлиять на возможности лечения другого пациента. Поэтому, ресурсы должны распределяться так, чтобы в схожих случаях имело место одинаковое обеспечение (лечение).
Вмедицинской практике врач часто сталкивается с необходимостью распознать и применить данные принципы. Сложность кроется в том, какой из принципов должен преобладать в каждом конкретном случае. Таким образом, между принципами может наступить конфликт.
Примером такого конфликта может служить желание или нежелание лечения. В одном случае пациент может настаивать на лечении, тогда как врач не соглашается с ним, зная, что в данном случае вред будет больше пользы. Или же пациент может отказываться от лечения, необходимого по мнению врача. В обоих случаях мы видим противоречие принципа уважения личной свободы и принципа пользы. Так как первый принцип дает человеку право распоряжаться своими жизнью и здоровьем, а также защищает от нежелательного медицинского вмешательства, решения в этих двух случаях могут быть различны. Если пациент отказывается от лечения, врач должен уважать его точку зрения, даже если он не согласен с ней или знает о нежелательных последствиях. Однако, если пациент требует определенного вмешательства, врач не обязан его осуществлять. Принцип уважения личной свободы не позволяет человеку требовать от другого каких-либо действий. Пациент, требуя врачебного вмешательства, не уважает свободу врача.
Критика теории прикладной этики
В последнее время различные аспекты прикладной этики часто критиковались. Преобладают следующие точки зрения:
А) Медицинская практика опирается на основные принципы: уважение свободы, не причинение вреда, принцип пользы и справедливости. На этих принципах основывается решение различных проблем и сложных вопросов во врачебной практике. Каждый принцип предполагает определенную линию поведения. Но не существует критериев, чтобы определить какой принцип преобладает в каждом конкретном случае. Не существует показаний для примене-
10 |
Освежающий курс лекций, выпуск 10 |
|
|
|
|
ния и выбора принципа. Пока не будет создана более широкая теоретическая основа прикладной этики, будут существовать постоянные споры и разночтения, какой линии поведения придерживаться [4,5].
Б) Во-вторых: основная концепция развилась в рамках общей культуры. Однако, литература о медицинской этике очень редко касается социальной или культурной системы ценностей, на основании которой она действует. Лишь в последнее время наблюдается осознание необходимости критического исследования в области социокультурного контекста для лучшего понимания сильных и слабых сторон медицинской этики. Например, медицинский социолог R.Fox показал, насколько политика либерализма и индивидуализма характерна для североамериканской биоэтики [6]. Делая упор на автономию и права человека, мы игнорируем другие важные соображения (общественные отношения, права и обязанности), а также многие философские вопросы, касающиеся прогресса медицины и общественного здоровья в целом.
В) Еще одной слабой стороной прикладной этики является ее теоретичность. Моральные теории и принципы абстрактны и поэтому их трудно применять в каждом конкретном случае, в условиях реальной клинической практики и профессиональной ответственности врачей. Делая упор на принципы, нормы и правила, прикладная этика может упустить из виду важность жизненного опыта врача или пациента. Человеческий фактор, то есть врач, существует тут абстрактно-размыто. Больше внимания следует уделить профессиональному сообществу и социальному слою, к которому мы принадлежим - источнику жизненного опыта. Медицинская этика должна стать более приближенной к жизни, к мастерству и познаниям медицинского персонала и пациентов, их отношениям, ожиданиям, ценностям [7]. Отношения врач-паци- ент не являются ни сугубо теоретическим аспектом, ни историко-культурным понятием. Человек всегда остается человеком в общении и взаимодействии, носителем традиций, вносящим свой вклад в общую культуру.
Выводы
Система моральных принципов, получившая развитие в последние 30 лет помогает анализировать и решать проблемы, возникающие в повседневной врачебной практике и медицинских исследованиях. Но врачам требуется специальные знания, чтобы анализировать и применять принципы с наибольшей пользой для пациента. Такие знания в настоящее время очень востребованы, поскольку врачам необходимо объяснять и подтверждать свои действия. Во многих учреждениях этические комитеты и консультации оказывают им в этом поддержку
Литература
1.Beauchamp TL, Childress JF. Principles of Biomedical Ethics (2nd ed.). New York/Oxford: Oxford University Press, 1983.
2.DuBose ER, Hamel R, O’Connell LJ (eds). A matter of principles? Ferment in U.S. bioethics. Valley Forge,
Pennsylvania: Trinity Press International, 1994.
3.ten Have HAMJ. Een Hippocratische erfenis; ethiek in de medische praktijk. De Tijdstroom, Lochem, 1990.
4.Brody B (ed). Moral Theory and Moral Judgments in Medical Ethics. Dordrecht: Kluwer Academic Publishers, 1988.
5.Jonsen AR. Practice versus Theory. Hastings Center Report 1990; 20: 32-4.
6.Fox RC. The Sociology of Medicine. A Participant Observer’s View. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1989.
7.Zaner RM. Ethics and the Clinical Encounter. Englewood Cliffs, N.J.: Prentice-Hall, 1988.
8.ten Have HAMJ, Gordijn B (ed). Bioethics in a European perspective. Kluwer Academic Publishers, Dordrecht, 2001.