Из физиотерапевтического отделения (кабинета)

«_____» ____________200__ г.

Приложение к истории болезни физиотерапевтическая процедурная карточка

№ истории болезни ________стационарного, амбулаторного больного (подчеркнуть)

Ф. И. О. ___________________________________________________ Возраст __________________

Домашний адрес _________________________ Место работы (профессия) ____________________

Диагноз(клинический – основной, сопутствующий, осложнения; синдромологический; функциональный) _________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

Период реабилитации _________________________________________________________________

Краткие анамнестические, субъективные и объективные данные, течение болезни ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Клинико-физиологическое обоснованиекомплексного и сочетанногоприменения физиотерапевтичес-ких факторов(с учетом этиопатогенеза заболевания, адапационно-компенсаторных и многих других особенностей организма больного, механизма специфического и неспецифического действия применяе-мых физиофакторов, общих абсолютных и относительных, а также индивидуальных показаний и проти-вопоказаний к физиотерапии, принципов применения физиотерапевтических факторов) ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Название процедуры, обоснование ее применения и оформление (локализация, доза, продолжительность, частота, количество процедур на курс):

Электролечебная процедура_______________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Светолечебная процедура___________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Водолечебная процедура____________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________

Теплолечебная процедура_________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________

Другая физиопроцедура (ингаляция, прием минеральной воды и прочие)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

Вспомогательные (самостоятельно выполняемые «домашние») физиопроцедуры

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________