- •Часть I. Подготовка к анестезии.
- •Глава 1.
- •Глава 2.
- •Глава 3.
- •Глава 4.
- •Глава 5.
- •Глава 6.
- •Глава 7.
- •Глава 8.
- •Глава 9.
- •Глава 10.
- •Глава 11.
- •Глава 12.
- •Часть 2. Фармакология.
- •Глава 13.
- •Глава 14.
- •Глава 15.
- •Глава 16.
- •Глава 17.
- •Глава 18.
- •Глава 19.
- •Часть III. Поддержание
- •Глава 20.
- •Глава 21.
- •Глава 22.
- •Глава 23.
- •Глава 24.
- •Глава 25.
- •Глава 26.
- •Глава 27.
- •Глава 28.
- •Глава 29.
- •Глава 30.
- •Глава 31. Анестезия и печень
- •Глава 32.
- •Глава 33.
- •Глава 34. Анестезия в акушерстве.
- •Глава 35. Неонатальная анестезия.
- •Глава 36.
- •Глава 37. Анестезия в гериатрии.
- •Глава 38. Амбулаторная анестезия.
- •Глава 39. Травма.
- •Часть IV.
- •Глава 40.
- •Глава 41. Боль - острая и хроническая.
- •Глава 42.
- •Глава 43.
- •Глава 44. Взаимодействие лекарств.
Пол Д. Барах
Брюс Ф. Куллен
Роберт К. Стэлтинг
Клиническая анестезия
Часть I. Подготовка к анестезии.
Глава 1.
Обследование пациента и предоперационная подготовка.
Анестезия значительно нарушает физиологию в ее роли обеспечения безопасной и безболезненной хирургии. Предоперационная оценка и подготовка должны обеспечить анестезиологического вмешательства.
I. Компоненты предоперационной оценки:
Сбор анамнеза обеспечивает анестезиолога информацией для построения плана анестезии (таб. 1-1).
Таблица 1-1. Информация, собираемая во время предоперационного визита. |
Общее состояние здоровья (переносимость физ. нагрузок, похудание или излишний вес, эмоциональный статус). |
Предшествующие анестезии (свериться с предшествующими госпитальными историями болезни). |
Текущий прием лекарств |
Злоупотребление или зависимость от лекарств (табак марихуана, алкоголь, кокаин). |
Гинекологический анамнез. |
Аллергия |
Системный анамнез: Кровообращение (стенокардия, гипертензия...) Дыхание (кашель, одышка). ЦНС (эпилепсия). Печень (желтуха, гепатиты). Почки и мочевыводящие пути). ЖКТ (проблема полного желудка). Скелетно-мышечные заболевания (артриты). Эндокринная система (диабет, заболевания коры надпочечников, щитовид- ной железы). Гематология (коагулопатии, анемия). Стоматология (потерянные зубы, протезы, поражения челюстно-лицевого сустава). |
II. Физикальное обследование:
Должно включать исследования, которые могут вызвать возможность анестезиологических осложнений (таб. 1-2).
Таблица 1-2: Физикальное обследование |
Аускультация сердца и легких |
Кровяное давление (на обеих руках, если показано). |
Периферический пульс (особенно если планируется артериальная канюля). |
Обследовать венозный доступ |
Костные ориентиры для региональной анестезии. |
Исследование неврологических нарушений. |
Цианоз. |
Рот и дыхательные пути: Движения шеи. Открывание рта. Височнонижнечелюстной сустав. Осмотр язычка. Зубы. |
III. Лабораторные тесты:
Рутинное проведение большинства тестов медицински неоправданно и дорого. Исследования проводятся, если анамнез или физикальное исследование позволяют заподозрить нарушения.
Таблица 1-3: Критерии для проведения лабораторных тестов. |
Рентген гр. клетки при подозрении на патологию ЭКГ (старше 40 лет или при наличии известного заболевания) |
IV. Выбор анестезии:
Основывается на физиологическом статусе пациента и планируемой операции, а также на опыте анестезиолога и желании пациента. Малоочевидно, что исход операции определяется выбором общей в противовес региональной анестезии для операции, которая м.б. проведена с др. техникой (н-р, трансуретральная резекция простаты, герниораффия). Точно также исход в малой степени определяется выбором анестетика.
А. После анамнеза, физикального и лабораторного обследования д.б. записаны консультации и назначено премедикация (см. Гл.4.).
Б. Назначение Классификации Физического статуса Американского общества Анестезиологов (ASA). Все исследования в отношении анестезиологической заболеваемости и смертности коррелируют с ASA-классификаций физ. статуса.
Таблица 1-4: ASA классификация физиологического статуса | |
ASA1
|
Здоровые пациенты |
ASA2 |
Умеренные системные нарушения (умеренный диабет, контролируемая гипертензия, анемия, хр. бронхит, ожирение). |
ASA3 |
Тяжелые системные нарушения, ограничивающие активность (стенокардия, обструктивные легочные заболевания, инфаркт миокарда в анамнезе). |
ASA4 |
Пациенты с тяжелыми заболеваниями, которые постоянно угрожают жизни (почечная, сердечная недостаточность) |
ASA5 |
Умирающие пациенты, неспособные прожить 24 часа (разрыв аневриз- мы, травма головы с повышением ВЧД). |
V. Непосредственная подготовка к анестезии.
А. Пациент должен быть помещен в палату для проведения неторопливой подготовки. Подтверждается личность пациента и удостовериться, что дооперационный порядок установлен и нет изменений в медицинском состоянии пациента. Иногда м.б. нужным разместить сосудистый катетер или начальные элементы региональной анестезии.
Б. Транспортировка на операционный стол с помощью персонала (бритье и укладка часто задерживается, пока не будет проведена индукция анестезии). После помещения на операционный стол его нельзя оставлять без присмотра.
В. Предварительная подготовка перед индукцией анестезии. Таб. 1-5:
Таблица 1-5: Подготовка перед индукцией: |
Установка пульсоксиметрического датчика Прикрепление ЭКГ-электродов Установка в/в катетера. Манжетка кровяного давления. Электроды периферического нейростимулятора. Записываются исходные данные по пациенту |
Г. Оборудование и лекарства, которые всегда д.б. в наличии независимо от техники анестезии - см. Таб. 1-6:
Таблица 1-6: Оборудование и лекарства, рутинно д.б. в наличии: |
Анестезиологические машины: Дыхательный контур, дающий возможность оксигенации под положительным давлением. Контроль адсорбера и содержимого испарителей. Контроль работы аппарата ИВЛ. Контроль работы отсоса. Лекарства: Местные анестетики. Барбитураты Антихолинэргические. Симпатомиметики. Миорелаксанты. Антагонисты опиоидов и миорелаксантов. Оборудование для дыхательных путей: Оральный/назальный воздуховод. Ларингоскоп. Эндотрахеальная трубка. |
VI. Наиболее частые заболевания/состояния:
А. Система кровообращения:
1. ИБС - дисбаланс между потребностями в О2 и его доставке. Инфаркт миокарда в анамнезе в срок до 6 мес. значительно повышает риск периоперативного инфаркта (5% против 0,13% в группе пациентов без такого анамнеза), хотя частота м.б. снижена агрессивным инвазивным мониторингом, ранним терапевтическим вмешательством и послеоперационным интенсивным уходом. Наличие сердечной недостаточности нарушений проводимости значительно повышает риск инфаркта.
2. Клапанные пороки сердца: стенотические пороки легче переносятся с низкой ЧСС, тогда как пороки с регургитацией 0- с высокой ЧСС и низким ОПСС. Использование антибиотиков для профилактики инфекционного эндокардита полезно.
3. Проллапс митрального клапана - м.б. у 5% населения, но смертность не повышается. Обычно назначаются профилактически антибиотики.
4. Водители ритма: Исследовать ЭКГ для дооперационной оценки функции пейсмекера и возможного лечения внезапной полного сердечного блока (трансвенозный/трансторакальный пейсмекер, изопротеренол).
5. Сердце атлета: низкая ЧСС, и ЭКГ часто показывает высокую амплитуду. Повышена частота узлового ритма.
6. Перикард: при наличии тампонады перикарда необходимо поддержание адекватного объема плазмы, избегать брадикардии, вазодилятации или депрессии миокарда.
7. Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз: Цель при анестезии - снижение сократимости миокарда (галотан), поддержка давления (жидкостная инфузия), поддержание ОПСС. Аритмии м.б. жизнеугрожающими.
8. Синдром слабости синусового узла:
Характеризуется эпизодами синусовой брадикардии, чередующимися с периодами тахиаритмиии и угнетения АВ-узла).
9. Токсическая кардиомиопатия:
Злоупотребление алкоголем или химиотерапевтическими препаратами может привести к сердечной недостаточности, резистентной к терапии.
10. Нарушения содержания К сыворотки (см. гл. 11).
Быстрая коррекция хр. гипокалиемии опасна и не показана перед индукцией анестезии у пациентов без симптомов гипокалиемии и при содержании К выше 3 ммоль/л. Умеренная хр. гипокалиемия не связана с повышенной частотой аритмий сердца во время анестезии. Хр. гипокалиемия также обычно хорошо переносится. Операция не д.б. отложена из-за пограничной гипокалиемии, которая бессимптомна (ЭКГ, мышечная сила).
11. Гипертензия:
Самое частое заболевание у взрослых. Ожирение - частая находка, 20-25% больных с гипертензией развивают немедленную постинтубационную гипертензию. Леченные пациенты (адреноблокаторы) - самые лучшие кандидаты для анестезии, во время которой цель - поддержание АД на рабочем уровне ( 20-30%). Многие антигипертензивные препараты взаимодействуют с анестетиками (см. Гл. 44). Однако лечение должно продолжаться в периоперативном периоде.
В. Респираторные заболевания:
Те или иные формы легочных заболеваний присутствуют у 25% населения. Наилучший дооперационный эффект м.б. получен у больных с обратимой обструкцией, инфекцией и сниженным дренированием мокроты.
1. Астма: отсутствие одышки, нормальное число эозинофилов до операции говорят о неактивном процессе. Гидратация, антибиотики, бронходилятаторы - лучше всего.
а. Во время общей анестезии гл. цель - снизить гиперреактивность бронхов с использованием летучих анестетиков (изофлюран - хорошая альтернатива галотану), опиоидов и местных анестетиков.
б. Интраоперационная бронхоконстрикция, продолжающаяся, несмотря на адекватную глубину анестезии, лечится ингаляцией 2-адреномиметиков или в/в введением эуфиллина.
2. Хр. обструктивные легочные заболевания - включают прогрессирующую деструкцию альвеол (эмфизема) и избыточную секрецию слизи с бронхоконстрикцией (хр. бронхит), часто связанный с курением.
а. Риск послеоперационных легочных осложнений, включающих необходимость механической поддержки вентиляции, возрастает, когда объем форсированного выдоха менее 50% или есть задержка СО2.
б. Отказ от курения в течение 4-8 недель до операции нормализует как легочные механизмы, так и мукоцилиарный клиренс.
в. Бронходилятаторы м.б. полезны до операции для лечения обратимого компонента бронхоспазма. При наличии легочной инфекции она лечится до операции.
г. Использование большого дыхательного объема (10-15 мл/кг) и низкой частоты дыхания (6-8/мин) полезно для обеспечения достаточного времени выдоха. Быстрое дыхание приводит к задержке газа и вентиляционно-перфузионной неравномерности.
д. Послеоперационная анальгезия (особенно нейроаксиальные опиоиды) позволяет увеличить глубину дыхания, что важно для минимизации легочных осложнений.
Г. Сахарный диабет - самое частое метаболическое нарушение, им страдают 2-4% населения (см. Гл.33).. Важно определить адекватность уровня глюкозы крови и отсутствие кетоацидоза перед проведением операции. Принципы поддержания потребностей в инсулине включаются в разных режимах.
Д. Ожирение: диагносцируется, когда вес пациента превышает идеальный в 2 раза.
Е. Беспокойство/депрессия/психиатрические проблемы:
Беспокойство - нормальная реакция пациента на вид операционной, и часто это поддается убеждению и разъяснению (разговор с больным) и предоперационному лечению. Препараты для лечения психических заболеваний должны продолжать даваться в периоперативном периоде, несмотря на тот факт, что многие из них взаимодействуют с анестетиками (см. Гл.44).
Ж. Аллергия: установить наличие и значимость реакций на препараты в анамнезе.
З. Периоперативная тошнота и рвота.
Многие причины (см. таб. 38-6) могут стать поводом для профилактического лечения (дроперидол, метоклопрамид, отсасывание из желудка).