- •Нарушения ритма сердца
- •V наблюдаются высокие, уширенные и расщепленные зубцы r с от-
- •24 Мл (до 32 мл) или препарата красавки (атропин 0,5 мг три
- •100 Сокращений) нередко жалобы отсутствуют.
- •I и avL. Даже при небольших гипертрофиях правого желудочка наблю-
- •II. Изменения длительности фрагментов экг
- •III. Изменение процессов реполяризации миокарда
Нарушения ритма сердца
Нарушения ритма сердца, как правило, обусловлены различны-
ми заболеваниями, но также могут иметь и самостоятельное значе-
ние. Самостоятельное возникновение нарушения ритма связывают с
атипичным расположением проводящих путей в сердце: наличием до-
полнительных путей проведения, а также с особенностями чувстви-
тельности клеток-водителей ритма к адренергическому влиянию.
Это позволило некоторым авторам выделить такие нарушения ритма
в самостоятельную нозологическую форму, названную "аритмическая
болезнь сердца". Однако, в большинстве случаев основными причи-
нами нарушений ритма являются такие распространенные заболевания
сердечно-сосудистой системы, как ишемическая болезнь сердца, ги-
пертоническая болезнь, симптоматические гипертензии, миокардиты,
миокардиопатии и др.
Для правильной диагностики и обоснованного лечения нарушений
ритма необходим тщательно собранный анамнез, физикальное и элект-
рокардиографическое обследование, в ряде случаев дополненное пи-
щеводным или интракардиальным электрофизиологическим исследова-
нием (ЭФИ). Нередко может также возникнуть потребность в длитель-
ном кардиомониторном наблюдении.
Больные с остро развившимися аритмиями, сопрвождающимися ра-
сстройствами гемодинамики подлежат госпитализации в блок интенси-
вного наблюдения, где возможно контролируемое лечение во время
угрожающего периода заболевания.
В оценке причин нарушений ритма используется ступенчатый по-
дход:
I-ая ступень - тщательный анамнез, физикальное обследование,
выявление синкопальных состояний.
II-ая ступень - электорокардиографическое обследование,
III-ая ступень - электорофизиологическое обследование,
IV-я ступень - изучение состояния миокарда, выявление участков
ишемии,
V-ая ступень - изучение гормонального профиля плазмы крови, со-
держания ионов калия, магния и кальция в крови
VI-ая ступень - изучение биохимических процессов в миокарде,
VII-ая ступень - сопоставление обнаруженных изменений в де-
ятельности сердца и его электрофизилогических характеристик.
Вполне понятно, что в повседневной деятельности врача общей
практики уровень обследования может закончиться двумя-тремя сту-
пенями и на этом этапе возможно получение информации об истинных
причинах нарушения сердечного ритма. В более сложных случаях боль-
ной может быть направлен в специализированный стационар или профи-
льный центр, занимающийся этой проблемой.
В ряде случаев, дефицит времени и недостаточная информация о
больном не позволяет сформулировать точный диагноз и лечение, по су-
ществу, является синдромным или симптоматическим. Это обстоятельство
можно рассматривать, как временный вариант подхода к проблеме арит-
мологии, но в конечном итоге необходимо обстоятельное выяснение
причин аритмии.
Жалобы больных, страдающих различными нарушениями ритма сердца
обычно сводятся к ощущениям нерегулярной сердечной деятельности,
приступам сердцебиения или, напротив, замедлению сердца. Реже нару-
шения ритма сердца сопровождаются одышкой, чувством тяжести и болью
в области сердца, синкопальными состояниями. Некоторым нарушениям
ритма присуща клиника тяжелых расстройств гемодинамики, выражающихся
приступами Морганьи-Эдамса-Стокса или кардиогенного шока.
В таблице I приведены возможные симтомы появляющихся при отде-
льных формах нарушений ритма сердца.
В диалоге с пациентом важно обращать внимание на особенности
начала того или иного нарушения ритма сердца, его клинические про-
явления, продолжительность и частоту возникновения в течение суток,
недели или месяца. Важно выяснить связь нарушения ритма с временем
суток, физической нагрузкой, положением тела (орто- или клиностаза),
приемом крепкого чая или кофе, алкоголя, курением.
В выяснении причин нарушений ритма сердечной деятельности очень
важны сведения о сердечных и внесердечных заболеваниях, а также о
приеме лекарственных средств, их дозе и переносимости. Особенно
следует обратить внимание на прием сердечных гликозидов, гипотен-
зивных, симптомиметических и антиаритмических препаратов. Злоупот-
ребление крепким кофе или чаем также может привести к нарушению
ритма сердца.
Исследование артериального пульса, аускультация сердца, из-
мерение артериального давления имеют важное значение для диагно-
за. Регулярность и частота ритма, оцененная с помощью пальпации
пульса на лучевой или сонной артерии позволяет уже до снятия ЭКГ
выдвинуть предположительный диагноз (таблица 2). Однако, следует
предостеречь от поверхностного, субъективного подхода к постано-
вке диагноза. Диагностика нарушений ритма и проводимости сердца
является важным элементом деятельности врача общей практики и до-
статочные знания и правильная трактовка электрокардиограмм, а та-
кже адекватное лечение окажет заметное влияние на показатели за-
болеваемости и смертности в обслуживаемом районе.
Все аритмии являются результатом нарушения основных функций
сердца: автоматизма, возбудимости и проводимости. Именно перво-
причинность механизма нарушения ритма лежит в основе большинства
предлагаемых классификаций.
Согласно распространенной классификации М.С.Кушаковского и
Н.Б.Журавлевой (1981) все аритмии делятся на три большие группы:
1) аритмии, обусловленные нарушением образования импульса;
2) аритмии, обусловленные нарушением проводимости;
3) комбинированные аритмии, где присутствуют одновременно
первых два механизма.
Классификация аритмий сердца
I. Нарушения образования импульса
А. Нарушение автоматизма синусового узла (номотопные аритмии):
1) синусовая тахикардия;
2) синусовая брадикардия;
3) синусовая аритмия;
4) синдром слабости синусового узла;
5) остановка синусового узла
Б. Эктопические (гетеротопные) ритмы, обусловленные преоблада-
нием автоматизма эктопических центров
1) медленные (замещающие) выскальзывающие ритмы:
а) предсердные, из атриовентрикулярного соединения,
б) желудочковые,
в) смешанные
2) миграция источника водителя ритма;
3) ускоренные эктонические ритмы (параксизмальные тахи-
кардии):
а) предсердные,
б) из атриоветрикулярного соединения,
в) желудочковые
В. Эктонические (гетеротопные) ритмы, преимущественно не свя-
занные с нарушением автоматизма:
1) экстрасистолия:
а) предсердная,
б) из атриовентрикулярного соединения,
в) желудочковая,
г) политопная
2) пароксизмальная тахикардия:
а) предсердная,
б) из атриовентрикулярного соединения,
в) желудочковая,
г) политопная
3) трепетание предсердий;
4) мерцание предсердий;
5) трепетание и мерцание желудочков
II. Нарушение проводимости
1. Синоатриальная блокада
2. Внутрипредсердная блокада
3. Атриовентрикулярная блокада
4. Внутрижелудочковые блокады
5. Асистолия желудочков
6. Синдром преждевременного возбуждения желудочков:
а) синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (WPW)
б) синдром укорочения интервала P-Q (CLC)
III. Комбинированные нарушения ритма
Нарушения ритма, связанные с расстройством автоматизма
синусового узла
К нарушениям автоматизма синусового узла относятся сину-
совая тахикардия, синусовая брадикардия, синусовая аритмия,
синдром слабости синусового узла.
Синусовая тахикардия представляет собой учащение сердеч-
ного ритма до 150-180 в минуту при сохранении правильного си-
нусового ритма.
У здоровых людей синусовая тахикардия возникает при эмо-
циональных и физических нагрузках. Частой причиной синусовой
тахикардии являются такие заболевания, как невроз, тиреотокси-
коз, сердечная недостаточность, миокардиты и рев-
мокардиты, интоксикации, лихорадка, анемия. Синусовая тахикар-
дия у лиц со здоровым сердцем может быть обусловлена функцио-
нальными нарушениями в коре головного мозга и подкорковых об-
ластях, а также нарушение равновесия тонуса вегетативной нер-
вной системы с преобладанием тонуса симпатической иннервации.
Жалобами при синусовой тахикардии являются сердцебиение,
чувство тяжести за грудиной. Синусовая тахикардия при ишемиче-
ской болезни сердца может вызывать стенокардию, ускорить раз-
витие сердечной недостаточности. Кроме того, синусовая тахика-
рдия может рассматриваться как предвестник возможной парокси-
змальной тахикардии, трепетания или мерцания предсердий. Иног-
да при выраженной симпатикотомии, сопрвождающейся синусовой
тахикардией, наблюдают смещение интервала RS-T ниже изолинии,
уплощение или инверсия зубца Т.
Синусовую тахикардию на ЭКГ приходится дифференцировать с
наджелудочковыми формами пароксизмальной тахикардии, трепета-
нием предсердий с проводимостью 2:1 желудочковой пароксизмаль-
ной тахикардией. Для диагностики синусовой тахикардии можно
широко использовать вагусные пробы, которые вызывают постоян-
ное замедление ритма тахикардии, а в случае пароксизмальных
тахикардий - резко обрывает приступ или неэффективны. Для си-
нусовых тахикардий, в отличие от пароксизмальных, характерно
постепенное начало и окончание.
Для лечения синусовой тахикардии используют лекарствен-
ные средства, подавляющие автоматизм синусового узла и снижа-
ющие тонус симпатической нервной системы (бета - адреноблока-
торы, дизопирамид, изоптин, кордарон, резерпин). В случае яв-
ного неврогенного происхождения синусовой тахикардии может
быть использована психотерапия, исключение крепкого чая, кофе,
алкоголя и назначение небольших доз транквилизаторов.
Синусовая брадикардия представляет собой уменьшение сер-
дечного ритма до 59 - 60 при сохранении правильного синусового
ритма. Причиной синусовой тахикардии является повышение тонуса
блуждающего нерва или воздействие на клетки синусового узла,
наблюдаемое при некоторых инфекциях (грипп, брюшной тиф), ин-
фаркте миокарда (часто заднедиафрагмальном), повышении внутри-
черепного давления и т.д.
Необходимо помнить, что вагусные брадикардии сопровождают
ряд заболеваний, клиника которых может быть острой или малоси-
мптомной. К таким заболеваниям можно отнести депрессию, язвен-
ную болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменную
болезнь, почечные, желчные кишечные колики, микседему, опухоли
головного мозга.
Бесконтрольное использование таких медикаментов, как бе-
таадреноблокаторов, хинидиновые препараты, резерпин, кордарон,
транквилизаторы, может вызвать брадикардию.
Клинические признаки синусовой брадикардии могут отсутст-
вовать. Лишь иногда больные жалуются на редкий ритм сердца,
слабость, головокружение. Чрезвычайно выраженная брадикардия
может вызвать ишемию мозга с явлениями syncope.
Дифференцируют синусовую брадикардию на ЭКГ с синоаурику-
лярной блокадой 2:1, атриоветрикулярной блокадой, узловым рит-
мом, синдромом Фридерика (полной атриоветрикулярной блокадой
при мерцательной аритмии). Проба с внутримышечным введением
атропина имеет относительное значение для диагностики, посколь-
ку наряду с растормаживанием синусового узла аорты может улуч-
шить синоаурикулярную и атриоветрикулярную проводимость.
На ЭКГ при синусовой брадикардии сохраняются все основные
признаки нормального синусового ритма, кроме снижения его час-
тоты. Иногда может наблюдаться повышение интервала RS-T выше
изолинии (но не более 0,5-1 мм) и формироваться высокий остро-
конечный зубец Т.
При синусовой брадикардии можно наблюдать появление выс-
кальзывающих сокращений или ритмов, которые необходимо отличать
от экстрасистолической аритмии по отсутсвию явления преждевре-
менности. Необходимо отметить опасность попыток подавления выс-
кальзывающего ритма, что может привести к остановке синусового
узла.
В лечении синусовой брадикардии могут быть использованы
препараты беладонны: экстракт беладонны 0,01-0,02 три раза в
сутки, атропин - 0,5- 0,1 мл 0,1% раствора через 3-4 часа,
миофедрин (оксифедрин) по 1 т х 2-3 раза в сутки. Можно
использовать кофеин в дозе 0,2г 3-4 раза в сутки.
Если синусовая брадикардия является следствием заболева-
ния других органов и систем, необходимо в первую очередь напра-
вить усилия на лечение основного заболевания.
Синусовой аритмией называют неправильный синусовый ритм,
характеризующийся периодами постепенного учащения и урежения
сердечного ритма.
Синусовая аритмия, как правило, физиологическое явление.
Она вызывается рефлеторными изменениями тонуса блуждающего и
симпатического нервов в соответствии с фазой дыхания. Однако,
встречаются виды синусовой аритмии, не связанной с актом дыха-
ния, причина которой не совсем ясна.
Синусовая аритмия практически не имеет клинической симто-
матики и выявляется при аускультации или пальпации пульса не-
регулярностью сердцебиения. На ЭКГ предсердно желудочковый
комплекс такой же, как и при нормальном синусовом ритме, за
исключением наблюдаемых различий в интервалах Р-Р или R-R.
Необходимо также отметить возможность появления состояния,
получившего название "регидный синусовый ритм". В это понятие
включают состояние исчезновения физиологической нерегулярности
синусового ритма. Считается, что это всегда патологическое яв-
ление и возникает после перенесенных тяжелых заболеваний серд-
ца. Так, например, наблюдается ригидность ритма у лиц, перенес-
ших инфаркт миокарда или миокардит. Встречатся регидный ритм у
больных с длительно текущим инсулинозависимым сахарным диабе-
том.
Синусовая аритмия не требует специального лечения.
Э К С Т Р А С И С Т О Л И Я
Экстрасистолией называют преждевременное сокращение сердца
или его отделов под влиянием эктопического импульса.
Экстрасистолическая аритмия является наиболее частым нару-
шением ритма, с которым приходится сталкиваться во врачебной
практике. По этиологии выделяют, так называемые, функциональные
экстрасистолии, встречающиеся у лиц с практически здоровым серд-
цем, но нарушенной деятельностью вегетативной нервной системы.
Органические экстрасистолы появляются при заболеваниях сердца,
а также при воздействии на сердце различных токсических агентов
(кофеин, алкоголь, никотин, бензол и др.). Различают также ме-
ханические экстрасистолы, имеющие место при механическом разд-
ражении миокарда в период его активной деятельности. Таким ра-
здражителем может быть эндо- или миокардиальный электрод импла-
нтированного кардиостимулятора протезного клапана, створка ат-
риоветрикулярного клапана, что имеет место при синдроме про-
лабирования атроветрикулярных створок.
Жалобы больных с экстрасистолией зависят от многих причин.
К ним относятся индивидуальный порог раздражимости больного,
состояние сократительной способности миокарда, частота базово-
го ритма и степень преждевременности экстрасистолы.
Существует мнение, что ярче воспринимают наличие экстраси-
стол лица с хорошей сократительной способностью миокарда, у ко-
торых экстрасистолия имеет функциональное происхождение. Напро-
тив, лица с органическими заболеваниями сердца, имеющие сниже-
нную сократительную способность миокарда реже воспринимают на-
личие у них экстрасистолии, часто не замечают и легче к ним
привыкают.
К субъективным признакам экстрасистолии следует отнести
ощущение удара или толчка в области сердца, повороты или зами-
рание. Нередко ощущение удара оставляет на какой-то период чу-
вство сжатия за грудиной или ноющей боли. Иногда экстрасисто-
лия вызывает головокружение, слабость, страх, недостаток воз-
духа.
Ощущение сильного удара в области сердца обусловлено пе-
рвым сокращением , возникающим после компенсаторной паузы и
сопровождается высоким ударным объемом. Сами экстрасистолы,
в связи с коротким периодом наполнения и малым ударным объе-
мом могут вообще не ощущаться. В связи с этим становится по-
нятным связь между длиной компенсаторной паузы (коротким пе-
риодом сцепления экстрасистолы) и степенью субъективных ощу-
щений.
По месту возникновения экстрасистолы подразделяют на
предсердные, атриоветрикулярные, желудочковые.
Предсердные экстрасистолы возникают из очага возбуждения
в предсердиях (рис. ). На ЭКГ они характеризуются наличием
экстраиситолической волны Р, занимающей преждевременное место,
как правило деформированной или с измененной полярностью. В
тех случаях, когда экстрасистола возникает в верхних отделах
предсердий, близко от синусового узла, зубец Р во II стандар-
тном отведении по форме может мало отличаться от синусового.
Интервал P-Q при предсердных экстрасистолах может быть норма-
льным, укороченным или удлиненным. Иногда экстрасистолический
импульс из предсердий может не провестись в желудочки, обусла-
вливая появление экстрасистолического зубца Р и отсутствие же-
лудочкового комплекса.
Комплекс QPS при предсердных экстрасистолах в большинстве
случаев не изменен. Однако, в случае заставания импульсом од-
ной из веточек пучка Гиса в состоянии рефрактерном возможна дефор-
мация желудочкового комплекса. Такая экстрасистола носит наз-
вание предсердной с аберрантивным желудочковым комплексом и
наблюдается чаще при нарушении проведения по правой ножке пу-
чка Гиса.
В связи с временными затратами, идущими на разрядку си-
нусового узла экстрасистолическим импульсом, при предсердных
экстрасистолах чаще наблюдается неполная компенсаторная пау-
за.
Экстрасистолы из атриоветрикулярного соединения отлича-
ются тем, что экстрасистолический импульс, возникающий в атри-
оветрикулярном соединении, распространяется в двух направле-
ниях: антероградно по проводящей системе к желудочкам и рет-
роградно к предсердиям, достигая и разряжая синусовый узел.
Поскольку вектор предсердий направлен снизу вверх, на ЭКГ
предсердный комплекс отрицательный.
В зависимости от условий охвата возбуждением предсердий
и желудочков при экстрасистолии из атриоветрикулярного соеди-
нения различают несколько электрокардиографических вариантов:
1. с одновременным возбуждением предсердий и желудочков
(на ЭКГ отсутствует рубец Р),
2. с одновременным возбуждением предсердий (на ЭКГ отри-
цательный зубец Р находится на коротком расстоянии перед QRS
комплексом),
3. с преждевременным возбуждением желудочков (на ЭКГ от-
рицательный зубец Р находится позади комплекса QRS на интерва-
ле RS-T или зубца Т).
Узловые экстрасистолы могут сопровождаться как неполной,
так и полной компенсаторной паузой. Комплекс QRS также может
быть аберрантным, как и в случае предсердных экстрасистол.
Желудочковые экстрасистолы - одна из наиболее часто
встречающихся форм экстрасистолии, наряду с явлением прежде-
временности появляется уширение комплекса QRS более 0,1 секунды,
отсутствием экстрасистолической волны Р.
Поскольку зародившийся в желудочках эктопический импульс
не может попасть ретроградно в предсердия и не разряжает сину-
совый узел, то желудочковая экстрасистолия сопровождается по-
лной компенсаторной паузой.
В клинической практике иногда приходится оценивать топику
желудочковых экстрасистол и сопоставлять ее с состоянием сер-
дечных камер.
Так, напирмер, экстрасистолия из левого желудочка сопро-
вождается отклонением электрической оси сердца вправо, а в
грудных отведениях V имеют место высокие и с зазубринами зу-
бцы R. В отведениях V отмечаются низкие зубцы R и глубокие S'.
Экстрасистолы из правого желудочка отклоняют электричес-
кую ось сердца влево. В грудных отведениях - глубокий и широкий
зубец S' с высокой и положительной волной Т и V . В отведениях