- •Методическая разработка
- •III курса
- •1. Учебные и воспитательные цели, мотивация для усвоения темы, требования к исходному уровню знаний.
- •1.1. Цель занятия.
- •1.2. Мотивация для усвоения темы.
- •1.3. Требования к исходному уровню знаний.
- •2. Контрольные вопросы из смежных дисциплин.
- •3. Контрольные вопросы по теме занятия.
- •Клинические проявления атеросклероза аорты и крупных артерий.
- •4. Практическая часть занятия.
- •5. Ход занятия.
- •1. Определение ишемической болезни сердца (ибс).
- •Классификация ибс. Понятие «острый коронарный синдром».
- •Причины и факторы риска развития ибс.
- •4. Субъективная и объективная симптоматология стенокардии. Клинические формы стенокардии.
- •6. Субъективная и объективная симптоматология инфаркта миокарда. Периоды заболевания.
- •8. Клиническая и лабораторно-инструментальная диагностика атеросклеротического кардиосклероза.
- •9. Клинические проявления атеросклероза аорты и крупных артерий. Общие проявления атеросклероза.
- •Задания для тестового контроля
- •Эталоны ответов
- •7. Литература.
-
Причины и факторы риска развития ибс.
Причиной развития ИБС является атеросклероз коронарных артерий, причем не только у пожилых людей, но и у лиц более молодого возраста (до 40 лет). Атеросклеротический процесс чаще всего поражает переднюю нисходящую (межжелудочковую) ветвь левой коронарной артерии, затем огибающую ветвь левой коронарной артерии и правую коронарную артерию. К сожалению, по мере прогрессирования атеросклероз поражает две и более ветвей коронарных артерий, причем наиболее характерно повреждение преимущественно верхних проксимальных отделов. По данным Strong, атеросклеротические поражений чаще всего располагаются на расстоянии первых 6 см от устья коронарных артерий.
Причиной клинической картины ИБС (стенокардии) является стенозирующий коронарный атеросклероз с сужением просвета коронарной артерии на 75% и более. Основной причиной инфаркта миокарда является атеросклероз коронарных артерий, повреждение атеросклеротической бляшки с развитием тромбоза артерий.
В патогенезе ишемической болезни сердца лежит остро возникшее или хроническое несоответствие между потребностями миокарда в кислороде и возможностями коронарного кровотока обеспечить эти потребности.
Факторы, увеличивающие потребность миокарда в кислороде и, следовательно, способствующие клиническому проявлению ИБС: физическая нагрузка, курение, злоупотребление алкоголем, обильный прием пищи (переедание с употреблением пищи, богатой жирами и углеводами), стрессовая ситуация.
Концепция факторов риска развития ИБС (атеросклероза), разработанная американским кардиологическим колледжем в 1996 г., содержит 4 категории факторов риска.
1 категория – факторы, устранение которых достоверно уменьшает риск развитие ИБС:
- курение;
- гиперхолестеринемия, гипер-бета-липопротеинемия (повышение содержания ХС ЛПНП);
- артериальная гипертензия.
2 категория – факторы, коррекция которых с большой вероятностью снижает риск развитие ИБС:
- сахарный диабет;
- гипо-альфа-холестеринемия (снижение содержания ХС ЛПВП), гипертриглицеридемия;
- малоподвижный образ жизни (гиподинамия);
- избыточная масса тела (ожирение);
- менопауза и постменопаузальный период.
3 категория – факторы, коррекция (модификация) которых с меньшей вероятностью снижает риск развитие ИБС:
- употребление алкоголя;
- психоэмоциональный стресс, тип личности А (стресс-коронарный профиль);
- питание с избыточной калорийностью и высоким содержанием животных жиров;
- высокое содержание в крови липопротеина А;
- гипергомоцистеинемия.
4 категория – факторы, которые не могут быть модифицированы (корригированы:
- пожилой возраст;
- мужской пол;
- семейный анамнез раннего развития ИБС: наличие у кровных родственников мужского пола инфаркта миокарда в возрасте до 55 лет и у лиц женского пола в возрасте до 60лет.
Сочетание нескольких факторов увеличивает вероятность развития ИБС в значительно большей степени, чем наличие одного фактора.
Факторы, способствующие надрыву и разрыву атеросклеротической бляшки:
- накопление в бляшке ЛПНП и их окисление;
- значительное давление тока крови на края бляшки;
- курение;
- выраженное повышение артериального давления;
- интенсивная физическая нагрузка.
Поражение коронарной артерии и развитие ишемии миокарда может быть обусловлено не только атеросклеротическим процессом. Ишемию миокарда могут вызывать следующие неатеросклеротические поражения коронарных артерий:
-
врожденные аномалии коронарных артерий (отхождение огибающей артерии от правого коронарного синуса или правой коронарной артерии; отхождение правой коронарной артерии от левого коронарного синуса или левой коронарной артерии от правого коронарного синуса);
-
расслаивание коронарной артерии (спонтанное или вследствие расслаивания аневризмы аорты, иногда при баллонной коронарной ангиопластике);
-
воспалительные поражения коронарных артерий (при узелковом панартериите и других системных васкулитах, реже - при острой ревматической лихорадке);
-
сифилитический аортит (воспалительный процесс распространяется на восходящую аорту, аортальный клапан и коронарные артерии);
-
синдром Гурлер (врожденное нарушение обмена мукополисахаридов, наследуемое по аутосомно-рецессивному типу; в связи с недостаточной активностью лизосомальных ферментов происходит накопление гликозаминогликанов в органах и тканях, развитие ранних ишемических изменений миокарда, а также застойной сердечной недостаточности и клапанных пороков - недостаточности митрального и аортального клапанов);
-
лучевой фиброз коронарных артерий (развивается после облучение средостения, например при лимфогранулематозе, при этом чаще поражается проксимальный сегмент передней нисходящей артерии, так как она находится на передней поверхности сердца);
-
эластическая псевдоксантома (наследственное заболевание, при котором наблюдаются фрагментация и кальциноз соединительной ткани, и развивается прогрессирующее сужение коронарных артерий);
-
эмболия коронарной артерии (чаще всего при инфекционном эндокардите, мерцательной аритмии, реже при ревматических пороках сердца и коронарной ангиопластике).
Ишемия миокарда, вызванная вышеуказанными причинами, не трактуется как ишемическая болезнь сердца, а расценивается лишь как проявление основного заболевания (не атеросклероза), приведшего к поражению коронарных артерий и может быть обозначена, как синдром коронарной недостаточности.