Сдавление головного мозга (субдуральная, эпидуральная и внутримозговая гематомы)
При достаточно сильном ударе у пострадавшего может произойти разрыв кровеносных сосудов над или под твердой мозговой оболочкой, а реже в самой ткани мозга. При этом из лопнувшего сосуда изливается кровь, а поскольку объем полости черепа неизменен, то это приводит к сдавлению определенных участков головного мозга. Развивается тяжелое повреждение, проявляющееся такими симптомами, как угнетение сознания от сонливости до комы, выраженная головная боль на стороне поражения, одностороннее расширение зрачка, рвота. Возможны очаговая симптоматика (паралич конечности). При «классическом» течении болезни повторная потеря сознания возникает через «светлый промежуток» (период внешнего благополучия), продолжающийся несколько часов или дней. Так выглядит клиника субдуральной гематомы (скопления крови под твердой мозговой оболочкой) в 1/3 всех случаев. Длительный, до 2 недель, «светлый промежуток» характерен для людей пожилого и старческого возраста и больных алкоголизмом. В тяжелых случаях полной нормализации самочувствия в «светлый промежуток» не происходит, состояние пострадавшего остается тяжелым, хотя некоторое улучшение и наблюдается. В таких случаях говорят об абортивном «светлом промежутке».
При эпидуральной гематоме, когда кровоизлияние происходит между твердой мозговой оболочкой и черепом, «светлый промежуток» встречается несколько реже. Развивается она быстрее субдуральной. Симптомы их весьма сходны, хотя эпидуральная гематома протекает, как правило, тяжелее.
Проявления внутримозговой гематомы схожи с проявлениями инсульта (которым она по сути и является).
Перелом основания и свода черепа
Все описанные выше повреждения головного мозга могут как происходить без нарушения целостности костей черепа, так и сопровождаться их переломами.
Перелом свода черепа бывает линейным и вдавленным. Линейные переломы возникают при ударе с большой площадью контакта (например, при падении с высоты на ровную поверхность). Если площадь ударной поверхности невелика, то возникает вдавленный перелом, когда фрагмент кости как бы погружен в полость черепа. При этом форма перелома, как правило, соответствует форме орудия травмы. У детей первого года жизни иногда отмечаются своеобразные переломы свода черепа. Так, у малышей с не до конца окостеневшими швами могут быть линейные переломы за счет расхождения швов, так называемые диастатические переломы. Вдавленные переломы у младенцев также отличаются своеобразием — это так называемые переломы по типу «шарика для пинг-понга», вдавление кости без нарушения ее целостности, за счет изгиба. Такие переломы не требуют хирургического лечения, исключая локализации, при которых это приводит к косметическим дефектам.
Одним из самых известных симптомов перелома основания черепа является параорбитальная гематома («симптом очков»). Надо помнить, что этот симптом имеет диагностическую ценность только в случае, если у пострадавшего не было травмы окологлазничной области или переносицы. Наблюдается также истечение сукровицы или спинномозговой жидкости из носа и ушей. Характерным признаком перелома основания черепа является так называемый «симптом чайника» — когда истечение сукровицы или бесцветной прозрачной жидкости из носа усиливается при наклоне головы вперед, из уха — при наклоне в соответствующую сторону. Истечение чистой крови говорит скорее о травме уха или носа, чем о переломе черепа. Кроме того, при переломе основания черепа могут быть повреждены черепно-мозговые нервы. В зависимости от места перелома при этом могут наблюдаться нарушения обоняния, зрения, слуха, асимметрия лица. Среди осложнений перелома основания черепа весьма опасны осложнения, связанные с попаданием в полость черепа инфекции из носоглотки, среднего уха или придаточных пазух: абсцессы (гнойники) мозга и менингиты.
Переломы костей черепа обычно сочетаются с различными повреждениями головного мозга. Прямой корреляции между тяжестью повреждения мозга и типом перелома нет. Однако как правило, вдавленные переломы сопровождаются более тяжелым повреждением, чем линейные, при них часто бывает развитие эпи- и субдуральных гематом, тогда как при линейных переломах повреждение мозга может ограничиться контузией, а то и сотрясением.
Черепно-мозговые травмы подразделяются на закрытые и открытые (проникающие и непроникающие).
Закрытые травмы делят на сотрясение, ушиб и сдавление. Условно к закрытым травмам относят также перелом основания черепа и трещины свода при сохранении кожного покрова над ними.
Сотрясение мозга характеризуется триадой признаков: потеря сознания, тошнота или рвота, ретроградная амнезия; очаговой неврологической симптоматики нет.
Ушиб мозга диагностируют в тех случаях, в которых общемозговые симптомы дополняются признаками очагового поражения мозга. Выделяют ушиб легкой, средней, тяжелой степени.
Ушиб легкой степени характеризуется выключением сознания после травмы от нескольких минут до 1 часа. После восстановления сознания жалобы предъявляют на головную боль, головокружение, тошноту, повторную рвоту. Отмечают ретро- и антеградную амнезию, т.е. больной ничего не помнит до и после травмы. Неврологическая симптоматика выражена нерезко, заключается в асимметрии рефлексов конечностей, нистагме, которые постепенно исчезают на 2—3-й неделе после травмы.
Ушиб головного мозга средней степени характеризуют выключением сознания на срок от нескольких минут до 4—6 ч. Отмечают выраженные явления амнезии (ретро- и антеградной). Жалобы на головную боль, многократную рвоту. Возможны преходящие расстройства жизненно важных органов: бради- или тахикардия, учащение дыхания, повышение температуры до субфебрильных цифр. В неврологическом статусе отмечают отчетливую очаговую симптоматику, зависящую от локализации контузионного очага; парезы конечностей, расстройства чувствительности, нарушение речи, зрачковые и глазодвигательные нарушения, менингиальные симптомы и другие, которые начинают постепенно сглаживаться на 3—5 неделю после травмы в течение длительного времени.
Ушиб головного мозга тяжелой степени характеризуют выключением сознания на срок от нескольких часов до нескольких недель, во время которого отмечают выраженное двигательное возбуждение. Возникают тяжелые нарушения жизненно важных функций: повышение АД, бради- или тахикардия, нарушение частоты и ритма дыхания, вплоть до патологического дыхания. Выражена гипертермия. В неврологическом статусе чаще преобладают симптомы первичного поражения ствола мозга (плавающие движения глазных яблок, парез взора, нарушение глотания, рефлекс Бабинского). Иногда отмечают судорожные припадки. Все эти симптомы регрессируют медленно, месяцами и годами, на фоне выраженных нарушений психики.
Сдавление головного мозга может быть обусловлено внутричерепной гематомой, вдавленным переломом костей черепа, приводящими к ушибу головного мозга. Для сдавления головного мозга чаще характерно наличие «светлого промежутка», которого при тяжелом нарушении мозга может и не быть. Сдавление головного мозга развивается на фоне ушиба различной степени тяжести. Его характеризуют жизненно опасным нарастанием общемозговых симптомов (усиление головной боли, повторная рвота, психомоторное возбуждение и др.); очаговых симптомов (появление и нарастание пареза конечностей или гемипареза вплоть до паралича, нарушение чувствительности и др.), появлением стволовых симптомов (возникновение или углубление брадикардии, расстройств дыхания или глотания). Одним из патологических симптомов, указывающим обычно на наличие внутричерепной гематомы, является резкое расширение зрачка на стороне гематомы (анизокория), а также возникновение эпилептических припадков. Следует помнить, что степень тяжести черепно-мозговой травмы не всегда совпадает с тяжестью состояния пострадавшего, так как последнее может быть обусловлено тяжелым совокупным повреждением, приводящим, помимо нарушения сознания и очаговых неврологических нарушений, являющихся критериями тяжести травмы мозга, к нарушениям жизненно важных функций организма.
Неотложная помощь. Все пострадавшие с закрытой черепно-мозговой травмой подлежат госпитализации на носилках в нейрохирургическое отделение. При сотрясении и ушибе мозга легкой степени следует ввести раствор анальгина 50%-нога 2 мл + раствор димедрола 1%-ный — 1 мл.
При ушибах мозга средней и тяжелой степени, если больной находится без сознания, следует уложить его на спину, очистить рот и глотку от слизи, крови, других инородных тел; проводят ИВЛ мешком Амбу, либо аппаратом типа КИ-ЗМ; либо «рот в рот». Внутривенно вводят 40—60 мл 40%-ной глюкозы и 40 мл лазикса (если нет низкого АД). Вводят внутривенно растворы либо ГОМК (10—20 мл), либо реланиум (10—20 мл), для предупреждения судорог. К 40%-ной глюкозе добавляют 10—20 мл пирацетама (ноо-тропил).
Если АД низкое, начинают инфузию полиглюкина (400 мл с 60—90 мг преднизолона), лазикс при низком АД вводить нельзя. Нельзя также вводить морфин, омнопон, камфору, так как они поднимают внутричерепное давление. В рог вводят воздуховод и, не прекращая инфузии, транспортируют больного.