МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ТАМБОВСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ УНИВЕРСИТЕТ
ИМ. Г.Р. ДЕРЖАВИНА
МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ
КАФЕДРА ПСИХИАТРИИ И НЕРВНЫХ БОЛЕЗНЕЙ
ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
Ф.И.О (пациента): Фадюшина Людмила Васильевна
Клинический диагноз: Шизофрения. Параноидная форма. Приступообразно-прогредиентное течение. Психопатоподобный синдром.
Куратор:
студентка 5-го курса 12 группы
Седнина Елена Владимировна
Время курации 27.02.2012
Преподаватель:
Краснянская Светлана Михайловна
ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ
1. ФИО: Фадюшина Людмила Васильевна
2. Пол: женский
3.Дата рождения: 28.07.1955
4. Возраст: 57 лет
5. Национальность: русский
6. Место работы: не работает
7. Место жительства: Тамбовская обл, г. Тамбов, б-р Энтузиастов, д.39, кв.32
8. Близкие родственники: дочь- Озерова Наталия Викторовна, 1979 г.р.,
проживает по тому же адресу
9. Кем направлен больной: скорая помощь
10. Порядок поступления: экстренный
11. Дата поступления: 18.02.2012
12. Дата курации: 27.02.2012
1.ЖАЛОБЫ
Жалоб не предъявляет.
2. ANAMNESIS VITAE
Больная Фадюшина Людмила Васильевна родилась 28.07.1955 года, по словам больной в Курганской области, в Зауралье. С 1875 г. проживает в городе Тамбов. Имеет младшего брата (50 лет). Сведениями о беременности матери, течении родов не располагает. В раннем развитии (психически и физически) от сверстников не отставала, росла и развивалась в хороших жилищных условиях, питание было удовлетворительным. Закончила 9 классов, училась хорошо. Закончила Московский Торговый Техникум, работала по специальности технологом. В 2003 году по этой же специальности работала в Италии, в совершенстве знает итальянский язык. Имеет двоих детей (сына и дочь).
В настоящее время проживает вместе с дочерью и ее гражданским мужем, работает укладчицей на хлебозаводе №4. Получает пенсию по возрасту, группу инвалидности не имеет.
Из перенесенных детских болезней помнит только паротит. В 1983 году перенесла операцию по поводу кистозного образования правого яичника.
Менструации с 14 лет, регулярные, необильные, безболезненные. Беременности в 22 и 24 года, родов двое. Климактерический период с 48 лет.
Туберкулез, вирусный гепатит, малярию, венерические заболевания отрицает. Наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Непереносимость лекарственных препаратов и аллергические реакции отрицает. Злоупотребляет алкоголем, курит.
3. ANAMNESIS MORBI
Больная считает себя здоровой.
Госпитализировалась не однократно. Впервые была госпитализирована в ТПБ в 2004 году в связи с тем, что «после работы ночью нахлынули плохие воспоминания о своей жизни»; вспомнила, как ей было тяжело в Италии, на фоне этого состояния появилось желание покончить жизнь самоубийством – вышла на дорогу и пыталась броситься под колеса проезжающих машин. В отделении ТПБ утверждала, «у меня дар- я вылечала аденоиды у сына на расстоянии, он был в г. Тамбове, а я в Италии, мысленно видела как из носа вылезли аденоиды в виде колбасок и он перестал гнусавить». Отмечает, что тяга к выпиванию появилась после приезда из Италии, но она не говорит, что произошло с ней в Италии. В 2009 году бригада скорой помощи была вызвана соседями, больная находилась в алкогольном опьянении, била окна, конфликтовала с соседями, заявляла, что «родом из космоса», рассказывала о своих полетах на луну и другие планеты, о полетах с НЛО на Юпитер, утверждала, что общается с космосом через полет души. Последняя выписка из 2 отделения ТПБ в мае 2011- была госпитализирована бригадой скорой помощи в алкогольном опьянении, когда неправильно вела себя на улице, приставала к прохожим, бранилась нецензурно, била стекла, плевалась, в связи с чем была задержана сотрудниками милиции.
ПНД не посещает, поддерживающее лечение не принимает, группу инвалидности не имеет, т.к. не прошла переосвидетельствования на МСЭК в апреле 2010 года. От направления на МСЭК категорически отказывается. Накануне госпитализации пила 2 дня пиво. 18.02.2012 была возбуждена, конфликтовала с дочерью, выгоняла из квартиры ее сожителя, дралась с ними. Дочь вызвала бригаду скорой помощи и больную госпитализировали в ОГБУЗ ТПКБ.
4. Соматический и неврологический статус
На момент осмотра: жалоб не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. Положение активное. Телосложение правильное нормостеническое. Кожные покровы чистые, розовые, умеренной влажности, тургор и эластичность сохранены. Дыхание ритмичное, жесткое, единичные сухие хрипы. Тоны сердца ритмичные, приглушенные. АД 110/ 75 мм рт ст, пульс 72 в минуту. Запах изо рта – табаком. Язык влажный. Стул и диурез в норме. Отеков нет. Неврологическое обследование – ширина зрачков в норме, S=D, реакция зрачков на свет живая, язык по срединной линии, асимметрии лица нет, мышечный тонус в норме, нарушений походки и координации движений не выявлено.
5. Психический статус
На момент осмотра больная в ясном сознании, ориентирована во времени и пространстве, собственной личности. Контакту доступна. Внешний вид больной опрятен, лицо спокойное и дружелюбное. От больной исходит неприятный запах табаком. С начала беседы проявляет дружелюбие, охотно отвечает на вопросы. Голос громкий, эмоционально окрашен. Во время разговора все время перебивает, жестикулирует, продемонстрировала знание итальянского языка. Бредовые явления не определяются. В событиях прошлого ориентируется, при ответах на вопросы не сбивается, не путается. По существу не отрицает, что «выпила спиртное, устроив скандал с дочерью», говорит, что «сожитель дочери мне не нравится, а я вынуждена его терпеть в своей квартире». Состояние внимания больной адекватное. Мышление аморфное. Настроение ровное, спокойное. Говорит, что с соседями по палате в хороших отношениях, находит взаимопонимание. Тяготится домой. Суицидальных мыслей не высказывает, тоску отрицает. Критика болезни снижена, говорит, что «я здорова, у меня ничего не болит, я даже не знаю, где мое сердце, нет у меня никакой шизофрении. Это по вине дочери я нахожусь здесь».
6. Диагноз и обоснование диагноза
Основываясь на жалобах больной, данных анамнеза заболевания, объективного осмотра поставлен диагноз:
Шизофрения. Параноидная форма. Приступообразно-прогредиентное течение. Психопатоподобный синдром.
7. План обследования
1. ОАК, ОАМ
2. Кровь на RW, HBs, билирубин, сахар, АСТ, АЛТ, электролиты
3. Кал на Я/г, кишечную палочку
4. мазок из зева и носа
5. R-графия органов грудной клетки
6. ЭКГ
7. Терапевт, невролог, гинеколог
8. Данные лабораторных и инструментальных исследований
ОАК
Дата |
Эр. |
Лейк. |
Hb |
Эозин. |
П/я |
С/я |
Мон. |
Лим. |
СОЭ |
ЦП |
21.02. |
4,7*10/л
|
4,9*10/л |
155 г/л |
2% |
2% |
66% |
4% |
28% |
3 Мм/ч |
0,98 |
Заключение: патологии не найдено
ОАМ от 20.02.11
Количество 60,0, желтого цвета
Удельный вес 1010
Белок нет
Сахар нет
Ацетоуксусная кислота нет
Желчный пигмент отр
Реакция кислая
Лейкоциты 1-2 в п/зр
Цилиндры восковые и зерновые не найдены
Эпителий и цилиндроиды нет
Соли и бактерий не найдены
Заключение: патологии нет
Анализ кала ( от 22.02.12) : яйца глистов не обнар.
21.02.12 : АТ к вирусу гепатита С: не обнар.
АТ к ВИЧ: не обнар.
Биохимическое исследование крови (20.02.12)
АЛТ 25 Е/л ( норма до 40)
АСТ 27 Е/л ( норма до 37)
Билирубин общий 14,8 мкмоль/л ( норма 8,5-20,5)
Билирубин прямой 4,0 мкмоль/л ( норма 2,2-5,1)
Креатинин 104,0 мкмоль/л ( норма у муж 61-115, у жен 53-95)
Мочевина 4,2 ммоль/л ( норма 2,5-8,3)
Общий белок 64,5 г/л ( норма 64-82)
Тимоловая проба 3,4 Ед (норма до 4,0)
Холестерин 5,9 ммоль/л (норма до 6,0)
Калий 4,23 ммоль/л (норма 3,5-5,3)
Натрий 140,6 ммоль/л (норма 135-148)
Хлор 100,9 ммоль/л (норма 98-107)
Заключение: без патологий
Кровь на сахар (20.02.12): 6,0 ммоль/л
R-графия органов грудной клетки (от 21.02.12): без патологии
ЭКГ ( 21.02.12): ритм синусовый 66 уд в мин, вертикальное положение ЭОС
Терапевт (от 24.02.12): Атеросклеротический кардиосклероз с преходящим нарушением ритма НК0. Рекомендовано: кровь на сахар повторно, аспаркам 1 гх3р 1 мес, рибоксин 1 гх3р 1 мес
Невролог (от 21.02.12): очаговой патологии головного мозга нет
Гинеколог (от 21.02.12): без патологии