3.Содержание обучения:

Физиологическое значение Фтора

Фтор в небольших количествах находится во всех тканях, но главным образом в костях. В крови содержание фтора колеблется в пределах 0,03 - 0,07 мг% . Значительно больше его в костях (10 - 30 мг%) и особенно много в зубах (в эмали 120- 150 мг%, в дентине 50 мг% ). В костях и зубах фтор находится в нерастворимом состоянии в виде фторкальциевой соли фосфорной кислоты и фторапатита. Увеличивает твердость костей и зубов, повышает устойчивость зубов к кариесу, стимулирует кроветворение и иммунитет, участвует в развитии скелета.

Суточная потребность во фторе.

В сутки человеку нужно от 0,5 до 4 мг фтора, и лучше усваивается этот элемент только из питьевой воды, хотя из пищевых продуктов организм тоже его получает. Именно поэтому во многих районах сегодня в питьевую воду добавляют фторид натрия – синтетическое вещество. Так делают, если природного фтора в воде мало – меньше, чем 5 мг/л.

Источники Фтора

В организм фтор поступает преимущественно с питьевой водой. Оптимальное содержание его в воде колеблется в пределах 0,5 - 1,5 мг в 1 л.

Профессиональная гигиена - комплекс мер, устраняющих и предотвращающих развитие кариеса и воспалительных заболеваний пародонта путем механического удаления с поверхности зуба над- и поддесневых зубных отложений. Профессиональная гигиена включает такие этапы, как мотивация пациентов к борьбе со стоматологическими заболеваниями; обучение пациента индивидуальной гигиене полости рта; полное удаление над- и поддесневых зубных отложений; полировка поверхности зуба (в т. ч. и корня); устранение факторов, способствующих скоплению зубного налета.

Применение соединений фтора для профилактики кариеса можно условно разделить на два основных способа: системный и местный.

Системный (эндогенный) способ - поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях. Местный (экзогенный) - использование зубных паст, лаков, растворов для полосканий, растворов и гелей для аппликаций.

Необходимо помнить, что нельзя использовать для профилактики два и более системных способа одновременно.

К средствам местной профилактики относятся фторсодержащие средства для местного применения (зубные пасты, лаки, растворы и гели для профессионального применения); реминерализующие растворы, в т. ч. жевательные таблетки; герметики для запечатывания фиссур зубов - специфический метод первичной профилактики кариеса постоянных зубов у детей.

Лаки — клеевые композиции, которые прикрепляются к чистой и сухой поверхности эмали. Сохраняясь на зубах до суток, постепенно растворяясь и набухая под воздействием ротовой жидкости, они выделяют ионы фтора. Основой для лаков могут быть натуральные смолы, они сохраняют естественную проницаемость эмали или синтетические адгезивы на основе акрилатов, полиуретана, эпоксидных смол и других композиций, которые не обладают такой способностью, но дольше сохраняются на поверхности зубов. В результате аппликаций фторлака повышенная концентрация фтор-иона в эмали зубов сохраняется в течение нескольких недель.

Впервые коммерческий фторлак под названием «Дурафат» (5% фторида натрия или 2,26% фтор-иона на нейтральной основе канифоли) был применен в 1964 г. В 1975 г. предложили «Флюорпротектор», содержащий фтористый силан на полиуретановой основе (0,9% массы, 0,1% Р). Эти лаки до сих пор широко применяют во всем мире. Кроме того, сегодня выпускают большое количество других фтористых лаков, большинство из них содержат 5% фторида натрия, реже — фторид калия и аминофторид (прозрачный фтористый лак). Разработаны лаки, которые, помимо фторида, включают препараты кальция и фосфата. Фторлаки выпускают во флаконах по 1, 5 и 25 мл, тубах по 10 мл, унидозах по 0,25, 0,4 и 0,5 мл. Все фторлаки обладают примерно одинаковой эффективностью.

Показания

• Средний и высокий риск развития кариеса.

• Средняя и высокая активность кариеса.

• Очаговая деминерализация эмали.

• Гиперестезия эмали.

• Период прорезывания временных и постоянных зубов.Противопоказания

• Индивидуальная непереносимость компонентов лака.

• Кровоточивость десны (повышается всасывание основы лака и увеличивается риск аллергической реакции).

Преимущества

• Процедура применения фторлака проста, не требует специального стоматологического оборудования и предварительной профессиональной чистки зубов.

• Лак высыхает немедленно при контакте со слюной, безопасен и хорошо переносится младенцами, маленькими детьми и лицами со специальными потребностями (инвалиды).

• Программы более эффективны для детей с высоким риском и активностью кариеса, в регионах с низким содержанием фторида в питьевой воде.

Редукция кариеса составляет от 20 до 70% в зависимости от частоты аппликаций, индивидуального риска и других факторов.

Недостатки

• Коммунальная программа дорогая, так как требует обученный персонал (гигиениста, стоматолога).

• Маленькие дети могут негативно реагировать на резкий запах лака.

Подростки могут отказываться от применения лаков желто-коричневого оттенка.

Рекомендации по применению

Детям с низким уровнем риска и активности кариеса зубов показано проведение процедур 2 раза в году, детям со средним — раз в 3 мес, с высоким — до 8-10 аппликаций в год (каждые 1-2 мес). Эффективность применения фтористого лака увеличивается (редукция кариеса через год — до 98%), если процедуры проводят ежедневно, в течение 3 дней, через каждые полгода, а после процедуры на каждый зуб в течение 60 с воздействуют светом гелий-неонового лазера мощностью 80-100 мВт/см2.

Методика

Процедуру проводят после обычной чистки зубов (профессиональная чистка зубов не требуется); зубы высушивают с помощью ватного/марлевого тампона или воздушной струи, покрывают тонким слоем лака; при нанесении лака поквадрантно или на несколько зубов изоляция и применение слюноотсоса не нужны; лак твердеет при контакте со слюной; после процедуры рекомендуют не есть и не пить в течение 30 мин, воздерживаться от приема твердой пищи и чистки зубов в течение 12-24 ч.

Фторсодержащие пленки и мембраны, фторвыделяющие устройства

Фторсодержащие пленки и мембраны, фторвыделяющие устройства фиксируются на зубах и поддерживают повышенную концентрацию фторида в полости рта в течение длительного времени (до 180 сут). При этом кариеспрофилактический эффект составляет до 70% и до 80% деминерализованных участков эмали реминерализуются. Однако проведено недостаточно клинических исследований для широкого внедрения данных методов фторидной профилактики.

Флоссы и зубочистки, обогащенные фторидами

Флоссы, зубочистки, обогащенные фторидами (пропитанные 1 или 2% раствором фторида натрия или фтористого олова), рекомендуют для рутинной ежедневной домашней гигиены полости рта детям и подросткам при высоком риске кариеса. Редукция прироста кариеса на апроксимальных поверхностях зубов составляет при регулярном флоссинге в домашних условиях до 70%, при профессиональном флоссинге 4 раза в год — 50%. Применение метода ограничивается низкой осведомленностью пациентов и высокой стоимостью профессиональных программ.

Жевательные резинки, содержащие фториды

Жевательные резинки, содержащие фториды, оказались менее эффективными, чем жевательные резинки, содержащие ксилит. Кроме того, трудность дозирования индивидуального употребления повышает риск передозировки фторида.

Реминерализующая терапия с использованием различных растворов.

1. Аппликация 10 % раствора глюконата кальция. После механического очищения зубов поверхность эмали обрабатывают 1 % раствором перекиси водорода и высушивают. Затем в течение 20 мин на поверхность зуба накладывают ватные тампоны, смоченные 10 % раствором глюконата кальция (тампоны меняют через каждые 5 мин). Завершает процедуру 5-минутная аппликация 0,5—2 % раствора фторида натрия. После каждой процедуры рекомендуется воздержаться от приема пищи в течение 2 ч.

2. Аппликация ремодента. В состав ремодента входят кальций, магний, натрий, хлор и органические вещества. Ремодент применяют в виде 1, 2 или 3 % раствора. Курс лечения составляет 15—20 аппликаций, которые проводят в течение 20 мин, меняя тампоны с ремодентом каждые 5 мин.

3. Аппликация 1—2 % раствора фторида натрия. Увлажненный раствором тампон накладывают на очищенную поверхность зуба на 10—12 мин. Обычно проводят 2—4 аппликации через каждые 3—5 дней. В год рекомендуется 3—4 курса. Эффективность лечения определяется по исчезновению или уменьшению меловидных пятен.

В стоматологических клиниках применяют препараты с достаточно высокой концентрацией фторида натрия: 2 % раствор фторида натрия; фторид натрия, подкисленный фосфорной кислотой (APF) в виде раствора и геля (концентрация фторида 1,23 %); растворы и гели, содержащие фторид олова или аминофториды.Содержащийся в APF ион фосфата не позволяет развиться обширной деминерализации эмали. Гели можно использовать в виде аппликаций 1—2 раза в год. Нанесение фторида при помощи аппликационной ложки.Содержащийся в APF ион фосфата не позволяет развиться обширной деминерализации эмали. Гели можно использовать в виде аппликаций 1—2 раза в год. Нанесение фторида при помощи аппликационной ложки.

Аппликационные ложки изготовлены из высококачественного пенопласта, выпускаются четырех анатомических размеров (для детей от 6-ти лет, для подростков, для женщин и для мужчин) и предназначены для аппликации фтористых гелей в условиях стоматологического кабинета. Легкие, мягкие, не травмируют десну. После процедуры пациенту не следует есть и пить в течение 30 минут.

Органический фтор и неорганический фтор

В ротовой полости находятся различные микроорганизмы, в частности бактерии, которые отрицательно влияют на здоровье зубов.

Бактерии полости рта (особенно Streptococcusmutants и Lactobacillusacidophilis) образуют вредные для зубов кислоты (молочная, уксусная, яблочная, ПВК), которые способствуют возникновению кариеса.

Огромную роль в профилактике заболеваний полости рта играют фториды. Фториды во всевозможных соединениях и формах давно известны как самое эффективное средство предотвращения кариеса. Механизмы, при помощи которых ионы фторида борются с кариесом, традиционно приписываются их физико-химическому взаимодействию на эмаль. Тем не менее, последние исследования в этой области были направлены на изучение действия соединений фторидов на метаболизм бактерий. Было точно установлено, что ионы фторида в малых концентрациях могут изменять метаболизм бактерий, а в больших — оказывать бактерицидное действие.

Известны три механизма противокариозного действия фторидов:

- Фториды снижают растворимость эмали в кислоте путем преобразования гидроксиапатита в менее растворимыйфторапатит;

- Фториды непосредственно воздействуют на зубной налет, снижая способность содержащихся в нем бактерий производить кислоту;

- Фториды способствуют реминерализации или восстановлению эмали зубов в местах, ранее деминерализованных кислотой.

Эффект реминерализации является наиболее важным. Ионы фторидов, проникающие в толщу эмали и в ее поверхность, приводят к укреплению эмали, которая становится не только более стойкой к кариозной атаке, но и сама приобретает способность реминерализоваться или залечить начальные проявления кариеса, вызываемые кислотами кариесогенных микроорганизмов.

Наиболее распространенными производными фтора в средствах по уходу за зубами являются фторид натрия и органические соединения фтора.

Системный (эндогенный) способ фторидопрофилактики предусматривает поступление фторидов в организм с водой, солью, молоком, в таблетках или каплях.

При выборе эндогенного метода введения фторида в организм необходимо иметь четкие показания, главными из которых являются:

• высокая заболеваемость кариесом зубов среди населения;

• низкое содержание фторида в питьевой воде (менее половины оптимальной дозы для данной климатической зоны);

• отсутствие дополнительных источников системного введения фторида.

Нельзя использовать для профилактики кариеса одновременно два системных метода введения фторида. Системные методы введения фторида подразделяются на групповые и популяционные, так как внедряются среди отдельных групп населения или популяции (например, населения региона).

Фторирование питьевой воды. Для искусственного фторирования на водопроводных станциях с помощью специального оборудования к воде добавляют растворимые соли, создавая оптимальную концентрацию фторида, равную 1 мг/л, а в местностях, где пьют много воды (например, в тропиках) — 0,7—0,8 мг/л. При потреблении такой воды риск возникновения флюороза минимален.

Для достижения максимальной эффективности профилактики фторированную воду следует потреблять с рождения. В то же время некоторые исследования показали, что данный способ профилактики эффективен и у пациентов, получавших оптимальные концентрации фторида после окончания формирования зубов. Если фторированную

воду потреблять после прорезывания зубов, то эффект отмечается только на тех из них, которые находятся в полости рта менее 2—3 лет.

Аналогичной противокариозной эффективностью обладает и природная вода с оптимальной концентрацией фторида.

Клиническая эффективность фторирования воды высока: снижение интенсивности кариеса временных зубов достигает 50 %, постоянных — 50—75 %. При этом распространенность флюороза низкая, преобладают его слабые формы.

Наибольшее влияние фторированной воды проявляется на гладких поверхностях зубов, в меньшей степени — в фиссурах. На фронтальные зубы фторирование воды оказывает меньшее влияние, чем на жевательные.

Фторирование питьевой воды в школах применяют в тех местностях, где нельзя организовать ее централизованное фторирование. Концентрация фторида, добавленного к воде в этом случае, должна в 4—5 раз превышать оптимальную, т.е. составлять 4—5 мг/л, поскольку дети потребляют фторированную воду только в школе.

Клиническая эффективность данного метода, выражающаяся в снижении интенсивности кариеса зубов, составляет 35—40 %.

Фторирование молока. Альтернативным и эффективным методом профилактики кариеса зубов у детей является применение фторированного молока.

Молоко как продукт давно привлекло к себе внимание исследователей, так как является основным компонентом рациона ребенка, особенно в первые годы жизни, источником кальция и фосфора, необходимыми для строительства тканей кости и зуба; обладает ценными питательными свойствами, очень важными для растущего детского организма. Уникальный состав молока способствует его участию в процессе реминерализации эмали зубов.

Фторированное молоко может быть произведено в различных формах: жидкой (пастеризованное, стерилизованное, высокотемпературной обработки) и в виде порошка. Для фторирования чаше применяют фторид натрия, реже — натрия монофторфосфат.

Доказано, что прием фторированного молока в течение нескольких лет не вызывает накопления фторида в организме ребенка и безопасен для его здоровья.

Фторирование молока проводят в Англии, Болгарии, Чили, Китае, Таиланде, Венгрии и других странах. В России проект по фторированию молока осуществляется с 1994 г. в 3 городах — Воронеже, Майкопе, Смоленске; с 1998 г. — в Волгограде. В настоящее время в России в программе участвуют около 50 000 детей, посещающих дошкольные учреждения, и школьники младших классов.

Опыт внедрения проекта фторирования молока позволяет дать следующие рекомендации:

• эффективно использовать этот метод профилактики среди детей от 3 до 12 лет;

• ежедневно ребенок должен употреблять 1 стакан молока с 0,5 мг фторида;

• в течение года ребенок должен пить фторированное молоко не менее 250 дней.

Клиническая эффективность.

Наши наблюдения показали, что применение фторированного молока ведет к снижению интенсивности кариеса как молочных, так и постоянных зубов. За 3 года наблюдения снижение прироста интенсивности кариеса молочных зубов у детей, которые с 3 лет употребляли фторированное молоко, составило 55—68 %, постоянных зубов — 30—50 % по сравнению с детьми, которые пили обычное молоко.

Фторирование поваренной соли.

Дешевым средством массовой профилактики стоматологических заболеваний (кариеса) у детей является фторирование соли, производство которой не представляет больших технологических проблем. В Венгрии, Швейцарии, Колумбии выпускается соль, 1 кг которой содержит 250 мг фторида.

К недостаткам метода использования фторированной соли можно отнести трудность индивидуальной дозировки фторида, большие колебания в привычках потребления соли, зависящие от индивидуума (в частности, от его возраста).

Клиническая эффективность применения фторированной соли несколько ниже, чем фторированной воды: редукция прироста кариеса составляет примерно 40—50 %.

Таблетки и растворы, содержащие фторид. При правильном регулярном приеме фторидсодержащих таблеток можно восполнить дефицит фторида в организме. Таблетки эффективны во время развития и созревания зубов. Применять их следует не менее 250 дней в году с 2 до 15 лет. Наиболее эффективно раздавать таблетки детям в организованных коллективах (детские сады, школы).

Используют фторид и в виде капель — препарат «Витафтор». Прием фторида с витаминами будет наиболее эффективным, если это рекомендовать не позже чем через 2 года после рождения ребенка.

Клиническая эффективность. При регулярном приеме таблеток фторида натрия их эффект можно соизмерить с воздействием фторированной воды: снижение интенсивности кариеса составляет около 60 %. Прием детьми с рождения до 4 лет препаратов, содержащих фторид и витамины, приводит к достоверному снижению интенсивности кариеса временных (на 65 %) и впоследствии постоянных (на 41 %) зубов.