- •Частота повреждений органов при травме живота
- •Глава 1
- •Объем оперативного вмешательства при травме печени
- •IV сегмента определяется «холодный» очаг размером 5,0x4,0 см
- •Обсуждение
- •Глава 2
- •Глава 3 повреждения селезенки
- •Обсуждение
- •Глава 4
- •Частота повреждений органов брюшной полости у пострадавших с травмой поджелудочной железы
- •Обсуждение
- •Глава 5
- •Обсуждение
- •Глава 6
- •Глава 7
- •Обсуждение
- •Глава 8
- •Обсуждение
- •Глава 9
- •Коэффициенты функции тяжести и критические значения дискриминантных моделей у пострадавших с сочетанной закрытой травмой
- •Количественная оценка тяжести повреждений по наиболее часто применяемым шкалам
- •Расчет периода нестабильной гемодинамики
- •Обсуждение
- •Глава 10 ранения живота
- •Обсуждение
- •Глава 11 торакоабдоминальные ранения
- •Симптоматика торакоабдоминальных ранений
- •Обсуждение
- •Глава 12
- •Обсуждение
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ГОСУДАРСТВЕННОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ
ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ
«ПЕРМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ
МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ»
М. Г. Урман
ТРАВМА ЖИВОТА
Пермь 2003
УДК 617.55-001 ББК 54.58 У699
Рецензенты: научный руководитель отдела сочетанной травмы Санкт-Петербургского НИИ скорой помощи им. И. И. Джанелидзе, заслуженный деятель науки РФ, доктор мед. наук, профессор Ю. Б. Шапот;
заведующий кафедрой хирургии ФПК и ППС Кировской государственной медицинской академии, член-корреспондент РАМН, заслуженный деятель науки РФ, лауреат Государственной премии РФ, доктор мед. наук, профессор В. А. Журавлев.
Урман М. Г.
У699 Травма живота.— Пермь: ИПК «Звезда», 2003.— 259 с.
ISBN 5-88187-176-6
Настоящая монография основана на анализе опыта лечения в условиях многопрофильного стационара 4135 пострадавших с изолированной и сочетанной травмой живота.
Автором разработан ряд новых принципиальных положений, касающихся диагностики и лечебной тактики при травме живота, которые обсуждались на представительных форумах хирургов в нашей стране и за рубежом, были одобрены и в последующем нашли широкое применение.
Монография имеет практическую направленность и рассчитана прежде всего на хирургов общего профиля.
Ил. 38. Табл. 26. Библиогр.: 84 назв.
УДК 617.55-001 ББК 54.58
Печатается по решению ученого совета ГОУ ВПО «ПГМА Минздрава России»
ISBN 5-88187-176-6 © М. Г. Урман, 2003
Светлой памяти учителя
профессора Семена Юлиановича Минкина
посвящается
ВВЕДЕНИЕ
Количество пострадавших с травмами различной локализации увеличивается во всем мире, и наша страна в этом плане не является исключением. Помимо мирного травматизма, связанного с процессами индустриализации, этому способствуют непрекращающиеся локальные войны, а также криминогенная обстановка в обществе.
Травма живота является одним из наиболее тяжелых видов повреждений. Если в период Великой Отечественной войны 1941—1945 гг. раненые с травмой живота составили 3—5% всех раненых, то во время локальных войн последнего десятилетия — до 12%. Среди тяжелых повреждений в мирное время на долю травм живота приходится 25%.
Известно, что во время Великой Отечественной войны нашей медицинской службе удалось вернуть в строй 72% раненых. Между тем летальность при проникающих огнестрельных ранениях живота оставалась очень высокой — 63%, и еще 17,1% раненых в последующем были уволены из армии. В мирное время летальность при травме живота, особенно сочетанной, также высокая — 40—50% и более, хотя вследствие достижений реанимационной службы, очевидного технического прогресса, а также оснащения бригад «скорой помощи» современной лечебно-диагностической аппаратурой, совершенствования способов хирургических вмешательств на поврежденных органах брюшной полости и смежных анатомических областей в настоящее время удается спасать пострадавших, которые ранее считались бы безнадежными. Отсутствие заметного улучшения исходов травм живота обусловлено изменениями структуры травматизма, а именно неуклонно возрастающей частотой дорожно-транспортных происшествий, падений с высоты, а также огнестрельных ранений, что приводит к значительным разрушениям органов, кровопотере, развитию шока, тяжелым нарушениям жизненно важных функций организма, требует технически сложных оперативных вмешательств.
Отрицательно сказывается на исходах травм живота отсутствие четких тактических установок по узловым вопросам проблемы — методика обследования, в которой должны быть предусмотрены показания к применению вспомогательных методов исследования с
учетом их разрешающей диагностической возможности и инвазивности, выбор объема операции при повреждениях отдельных органов брюшной полости, последовательности вмешательства при множественных и сочетанных повреждениях, особенности программы инфузионно-трансфузионной терапии. Методы оценки тяжести состояния пострадавших с прогнозированием исходов все еще достаточно трудоемки, что затрудняет их внедрение в повседневную практическую деятельность врача. Значительную сложность представляют распознавание послеоперационных абдоминальных осложнений, частота которых также велика — от 10 до 21%, и выбор способа их коррекции; неоправданно высок уровень инвалидизации среди выживших.
Если принять во внимание, что основной контингент травмированных — это мужчины в возрасте от 18 до 40 лет, то становится очевидным, что эта проблема вышла за рамки медицинской, она стала остросоциальной, демографической и экономической. Между тем большинство пострадавших госпитализируются в отделения общехирургического профиля, причем чаще в ночное время, когда помощь обычно оказывается молодыми врачами, не имеющими еще достаточной практической подготовки.
В основу монографии положен опыт лечения 4135 пострадавших с травмой живота в клинике госпитальной хирургии Пермской государственной медицинской академии на базе областной клинической больницы за 30 лет (1972—2002). С закрытой травмой живота госпитализировано 1905 пострадавших, с ранениями — 2230 (ножевыми — 2144, огнестрельными — 86). Повреждения органов брюшной полости были выявлены у 1169 человек с закрытой травмой и у 1464, получивших ранения в живот.
Характер травм отражен в таблицах 1 и 2, а частота повреждений органов — в таблице 3.
Большинство (75,2%) пострадавших были мужчины, преимущественно (78,7%) трудоспособного возраста.
В монографии наряду с описанием диагностики и лечебной тактики при повреждениях отдельных органов брюшной полости на многочисленных примерах, большинство которых — из личной практики автора, показано, насколько разнообразной может быть клиническая картина и патология, с которой сталкивается врач во вре-
Таблица 1
Контингент пострадавших с закрытой травмой живота
Характер травмы |
Без повреждения органов |
С повреждением органов |
Всего |
Изолированная Сочетанная |
315 421 |
822 347 |
1137 768 |
Итого |
736 |
1169 |
1905 |
Таблица 2
Контингент пострадавших с ранениями живота
Характер ранения |
Непроникающее |
Проникающее без повреждения органов |
Проникающее с повреждением органов |
ТАР |
Раздельное ранение груди и живота |
Всего |
Изолированное: ножевое огнестрельное |
140 6 |
612 2 |
1122 62 |
: |
: |
1874 70 |
Сочетанное: ножевое огнестрельное |
— |
— |
— |
228 16 |
42 |
270 16 |
Итого |
146 |
614 |
1184 |
244 |
42 |
2230 |
Таблица 3
Частота повреждений органов при травме живота
Поврежденный орган |
Характер повреждения |
Всего |
|||
закрытая травма |
ранение |
||||
кол-во |
% |
кол-во |
% |
||
Печень |
174 |
13,2 |
401 |
18,2 |
575 |
Желчный пузырь |
16 |
1,2 |
35 |
1,6 |
51 |
Внепеченочные желчные |
3 |
0,2 |
6 |
0,3 |
9 |
протоки |
|
|
|
|
|
Селезенка |
267 |
20,3 |
64 |
2,9 |
331 |
Поджелудочная железа |
141 |
10,7 |
104 |
4,7 |
245 |
Магистральные сосуды |
6 |
0,5 |
82 |
3,7 |
86 |
Желудок |
14 |
1,1 |
251 |
11,4 |
265 |
Двенадцатиперстная кишка |
59 |
4,5 |
64 |
2,9 |
123 |
Тонкая кишка |
287 |
21,9 |
521 |
23,7 |
808 |
Ободочная кишка |
30 |
2,3 |
233 |
10,6 |
263 |
Прямая кишка |
23 |
1,7 |
4 |
0,2 |
27 |
Брыжейка |
69 |
5,2 |
270 |
12,3 |
339 |
Сальник |
17 |
1,3 |
85 |
3,9 |
102 |
Почки |
111 |
8,4 |
50 |
2,3 |
161 |
Мочевой пузырь |
94 |
7,2 |
14 |
0,6 |
108 |
Мочеточник |
1 |
0,1 |
6 |
0,3 |
7 |
Лимфатический проток |
— |
— |
3 |
0,1 |
3 |
Матка |
1 |
0,1 |
— |
— |
1 |
Червеобразный отросток |
— |
— |
1 |
— |
1 |
мя операции, как сложно и чрезвычайно важно в экстремальной обстановке быстро принять оптимальное для данного конкретного пострадавшего решение, обычно и определяющее исход вмешательства. В данной работе автор не ставил себе цель дать исчерпывающие сведения по всем вопросам этой сложной, многогранной проблемы и тем более рекомендации на все случаи жизни; изложены только основные принципы диагностики и лечебной тактики при повреждениях живота. В связи с этим хотелось бы привести высказывание классика отечественной медицины Г. А. Захарьина: «Кто усвоил метод и навык индивидуализировать, тот найдется и во всяком новом для него случае — случае, представляющем невиданные прежде особенности; а таких новых случаев всегда довольно даже для самых опытных врачей и несравненно более для начинающих: такова особенность врачебной, как и всякой другой, «практики», т. е. деятельности в реальных условиях — условиях действительности» *.
Автор надеется, что его труд будет прежде всего полезен врачам, оказывающим ургентную помощь больным хирургического профиля.
* Захарьинъ Г. А Клиническiя лекцiи и избранным статьи / Под ред. В. 0. Снегире -М., 1909.- С. 3.