V. Зміст теми заняття

• БІЛЬ – це своєчасний психофізичний стан людини, який розвинувся внаслідок надсильних та руйнівних подразників, що визивають органічні чи функціональні зміни, складна інтегративна функція організму, яка развивається на базі своєї функціональної системи та мобілізує інші системи для захисту організму у відповідь на пошкоджуючий фактор.

Формування болю залежить від наступних факторів:

-дія подразника;

-сила дії подразника;

-час дії подразника;

-механізм місцевої дії;

-обставин;

-пам’яті;

-мотивації тощо.

Больове подразнення сприймають:

1. Хеморецептори – визначають кініни, іони К+, Са++, які вивільняються при руйнуванні чи пошкодженні клітин.

2. Неінкапсульовані нервові закінчення.

Збудження поширюється:

- тонкими мієліновими нервовими волокнами;

- безмієліновими волокнами.

Подвійне відчуття болю відмічається:

Відразу – гострий чи первинний епікритичний біль боль, швидко поширюється товстими волокнами типу «А».

Через 1-2 сек. – виникає інтенсивний, розлитий, вторинний протопатичний біль – повільно проводиться тонкими волокнами типу «С».

Центральний механізм інтеграції болю включає наступні рівні та структури ЦНС:

-спино-таламічний тракт;

-зоровий бугор;

-таламус;

-ретикулярну формацію (стрес)

-лімбічну систему мозку, сенсорну зону;

-кору мозку тощо.

Неспецифічний шлях дає складне відчуття болю:

1-й нейрон – стовбур мозку;

2-й нейрон – ретикулярна формація;

3-й нейрон – зоровий бугор;

4-й нейрон – кора головного мозку.

Специфічний шлях – дає просте відчуття болю:

1-й нейрон – стовбур мозку;

2-й нейрон – зоровий бугор;

3-й нейрон – кора головного мозку, задня черепна звивина.

На відчуття болю діють:

-наркотики, наркотичні анальгетики;

-аміназін;

-транквілізатори – видозмінюють біль, впливають на емоції;

-місцеві анестетики –блокують спочатку безмієлінові нервові волокна.

Спочатку зникає больова реакція, а вже потім – тактильн відчуття.

Існує три рівні сприйняття болю (за А.В.Дмитриєвим):

1.”Рівень сприйняття болю” – сприйняття сигналу.

2.Соматичні та вегетативні реакції.

3.Емоційно-поведківські та вегето-моторні прояви.

Характеристики болю залежать від:

- типу вищої нервової діяльності пацієнта;

- психо-емоційного настрою;

- емоційного фону;

- мотивації пацієнта;

- волі пацієнта;

- Загального вигляду та оснащення кабінету;

- Загального стану здоров’я пацієнта;

- Від кількості та якості нервових закінчень у:

-шкірі;

-м’язах;

-надокісті;

-кістці;

-зубі (пульпі).

ТЕОРІЇ ВИНИКНЕННЯ БОЛЮ

Класична (нервова) теорія

Теорія судинних рецепторів (теорія Фоміна)

Теорія одонтобластного перетворення

Гідродинамічна теорія (теорія Бремстрема)

Класифікація знеболення твердих тканин зубів у клініці ортопедичної стоматології (за А.Н.Губською з співавт. 1982):

1. психотерапевтичний метод

2. медикаментозне знеболення:

а) аплікаційне знеболення

б) інєкційне знеболення

в) транквілізатори

г) наркоз

3. фізичні методи

4. комбіновані методи

Загальне знеболення

• - стан зворотного гальмування ЦНС, який досягається дією фармакологічних речовин, фізичними чи психічними факторами. Він передбачає подавлення сприйняття больових подразників, досягнення нейровегетативної блокади та мязової релаксації, вимкнення свідомості, підтримання адекватного газообміну та кровообігу, регуляцію обмінних процесів.

 

До загального наркозу належать:

1.Наркоз.

2.НЛА.

3.Атаралгезія.

4.Центральна аналгезія.

5.Аудіоанестезія та гіпноз.

6.Електронаркоз.

7.Голковколювання, електроголковколювання.

Показання для проведення наркозу в клініці ортопедичної стоматології

Загальні:

- Алергічні реакції на анестетики (непереносимість).

- Неефективність чи неможливість місцевого знеболення (рубці, анатомічні зміни внаслідок набутих дефектів тощо).

- Неврівноваженість (лабільність) психіки пацієнта.

- Неповноцінність психіки пацієнта (олігофренія).

- Травматичність втручання.

 

Спеціальні:

- Преморбідний фон окремого пацієнта.

- Анестезіологічні.

Показання до проведення аплікаційного знеболення:

1. поверхневе препарування зубів

2. препарування каріозних порожнин під вкладки

3. незначне допрепарування зубів (при знятому шарі емалі)

4. зняття підвищеного рвотного рефлексу перед отриманням відбитку

5. знеболення місця інєкції

для аплікаційного знеболення використовують:

1. дікаїн (розчини 0,25%-05%);

2. совкаїн (розчини 0,05%-0,2%)

3. тримекаїн (4-10% розчини)

4. піромекаїн (2% розчини)

5. лідокаїн (2-10% розчини, мазі, аерозоль)

6. фалікаїн (мазі, пасти, аерозолі)

7. тетракаїн (мазі)

8. фтористі, стронциєві, аспіринові, сульфідинові пасти

9. прополіс, паста ПДД та інш.

Аплікаційна анестезія виконується шляхом втирання анестетиків у тверді тканини зубів або шляхом прикладання ватної кульки змоченої у розчині анестетику.

МІСЦЕВЕ ІН’ЄКЦІЙНЕ ЗНЕБОЛЕННЯ

Безпека та ефективність місцевого знеболення у ортопедичній стоматології залежать першочергово від інстументарію, яким здійснена інєкція.

Основний інструментарій - це карпульні шприці та голки одноразові пластмасові шприці з голками. Також застосовують карпули та флакон з анестетиками, гелі, мазі.

Вимоги до ін’єкційного інструментарію:

1. нанесення мінімальної травми пацієнту

2. можливість точно доставити знеболюючий розчин до місця призначення та створити депо анестетика

3. точнее дозування анестетика

Всі вищезазнечені вимоги можна сформулювати в іншій формі: в наборі повинні бути голки різноманітної довжини, на корпусі шприцу – ділення для точного дозування анестетика, конструкція шприцу повинна забезпечити можливість введення анестетика під тиском.

Одноразові пластмасові шприці: на сьогоднішній день застосовуються переважно шприці типу «луер» обємом 1 мл (інсулінові), 2 мл та 5 мл. Довжина голки інсулінового шприца 10 мм, зовнішній діаметр голки 0,3 мм. Корпуси шприців на 2 мл фірми «Байер» спаяні з голкою, довжина якої 10 мм, а діаметр 0,3 мм, що дозволяє проводити підокісне введення розчину під тиском. До шприців типу «Луер» додаються голки довжиною 35 мм та діаметром 0,8 мм, довжиною 25 мм та діаметром 0,3 мм, довжиною 10 мм та діаметром 0,3 мм. На корпусі 2,5 та 10 мл шприців нанесені ділення по 0,1 мл, корпуси інсулінових шприців марковані у одиницях інсуліну, відповідно яким чотири ділення – 0,1 мл анестезуючого розчину.

Ці шприці використовують для проведення інфільтраційної та провідникової анестезії.

Карпульні шприці багаторазового використання виготовляють з металлу (нержавіюча сталь,титан) або пластмаси. Шприц повинен бути сумісним з голками різних фірм, бути достатньо міцним для введення анестетиків під тиском, мати естетичний вигляд, бути простим та зручним у застосуванні однією рукою, забезпечувати проведення аспіраційної проби.

Металевий карпульний шприц складається із корпусу, штока, які можуть мати різноманітну форму. Як правило, корпус шприца має циліндричну форму з віконцем, має бічний паз для розташування карпули. На корпус нагвинчується запобіжник ніпелю знімної головки з різьбленням для фіксації голки. Шприц має два тримача для вказівного та середнього пальців руки. Шток виповнений у вигляді стрижня з плунжером на одному кінці та тримачем для пальця на іншому. Карпульний інєктор має дві знімні голівки з різними ніпелями: для голок європейської та американської систем.

Ін’єктори поділяються:

1.за способом введення карпули у шприц:

- карпулу вкладають у віконце у корпусі шприца;

- карпулу заряджають через задню частину корпусу.

2. за способом фіксації у руці лікаря

3.за кутом розташування головки шприца ( 180 градусів – для провідникового та термінального знеболення, 30-40гр.- для інтралігаментарної анестезії).

Голки для карпульних шприців одноразового використання, що зменшує ризик інфікування пацієнта. Карпульна голка складається з металевої голки та пластмасової муфти (конуса). Довгий кінець ( для введення у тканини) закінчується зрізом, короткий кінець призначений для проколу пробки карпули. На внутрішньому боці пластмассового конусу нанесена різьба для нагвинчування голки на шприц. Величина та форма конуса залежить від типу голки: європейська ( широка та коротка голівка) або американська (вузька та довга голівка) системи. На зовнішньому боці пластмассового корпусу голки є помітка красною крапкою для індикації зрізу голки. Зріз голки буває коротким (70 градусів), середнім або стандартним (45гр.), довгим (10-20гр.) та мультизріз ( складний, потрійний зріз). Голки з коротким та середнім зрізом гарно продвигаються при знеболенні під окістям. Голкиз довгим зрізом при натиску можуть травмувати кістку, тому їх застосовують при знеболенні мяких тканин. Голки розрізняються на довгі – від 28,9 до 41,4 мм, короткі – від 10 до 25,5 мм.Більшість фірм випускають стандартні голки довжини 10, 25 та 35 мм. Вибір довжини голки залежить від типу анестезії : провідникова – довгі голки, термінальна, інфільтраційна – короткі голки. Стандартний діаметр карпульної голки -0,3мм. Зовнішній діаметр голки називають її номером та вказують на футлярі.

Інфільтраційне знеболення (пряме та непряме):

-поднадокісне,

-навколоверхівкове,

-внутрішньокісткове,

-пошарове,

-інтралігаментарне.

Провідникове (стволове):

-перифериійне,

-центральне (суббазальне).

Показання до проведення знеболення при ортопедичних втручаннях:

1. препарування зубів під комбіновані суцільнолиті коронки

2. препарування зубів з вираженою гіперестезією твердих тканин

3. препарування зубів при вираженому феномені Попова-Годона

4. препарування каріозних порожнин під вкладки

5. препарування зубів з різко вираженим екватором

6. психологічна напруга пацієнта перед препаруванням

Протипоказання для інєкційної анестезії (Ю.А.Федоров з співавт. 1988):

1. алергія до місцевих анестетиків

2. сердцево-судинна недостатність

3. виражені функціональні порушення у роботі печінки та нирок

4. функціональні захворювання нервової системи (невралгія, істерія)

5. гемофілія

Засоби що використовуються для місцевої інєкційної анестезії:

1.новокаїн (розчини 0,25%-2%)

2.тримекаїн (розчини 0,1-2%)

3. лідокаїна гідрохлорид (0,25-2% розчини)

4. мепівакаїн (2-3% розчини)

5. бупівакаїн (0,5-0,75% розчини)

6. артикаїн (2-4% розчини)

Еталонним анестетиком зараз вважається 2% розчин лідокаїна з адреналіном 1:100000.

Назва анестетику	Тривалість анестезії без вазоконст- риктора, хв	Тривалість анестезії з вазоконст- риктором, хв.	Токсич-ність	Анесте-зуюча активність	Макси-мально допустима доза з Вазоконст-риктором	Максимально допустима доза без Вазоконст-риктора
Новокаїн	15-30	30-40	1	1	14	7
Лідокаїн	30-60	120-130	2	4	7	4,5
Мепівакаїн	45-90	120-360	2	4	6,5	4,5
Артикаїн	60	180	1,5	5	7
Бупівакаїн	120-240	180-240	7	6	1	2

У більшості сучасних анестетиків для пролонгації та забезпечення ефективної анестезії, зменшення їх токсичності використовують розчини вазоконстрикторів.

Значення вазоконстрикторів (за Bennet (1978))

Подовження тривалості місцевої анестезії

Підвищення ефективності анестезії

Зменшення токсичності

Збільшення глибини анестезії

Викликають місцеву гіпоксію тканин, що сприяє зменшенню збудливості тонких мієлінізованих волокон групи А-g.

Механізм анестезуючої дії місцевих анестетиків, що використовуються в стоматологічній практиці:

• фізикохімічний – вільна основа місцевого анестетику входить в шар ліпідної мембрани, при накопиченні достатньої кількості місцевого анестетику відбувається бокова(бічна) деформація нарієвого каналу і порушується проникність натрієвого каналу;

• рецепторний – вільна основа анестетику проходить через мембрану всередину клітини там проходить дисоціація вільної основи з утворенням катіонної форми, яка входить в водний натрієвий канал, де з¢єднується з рецептором закриваючи ворота натрієвого каналу та порушуючи його проникність.

Обстеження пацієнта перед проведенням знеболення

Перед проведенням знеболення необхідно зібрати наступні анамнестичні данні:

• чи використовувались раніше місцева анестезія;

• чи були ускладнення при проведенні місцевої анестезії;

• були алергічні реакції на місцеві анестетики