- •Доклад На тему: «Гипераммонемия. Аминотрансферазы. «
- •Синтез мочевины
- •Синтез аммонийных солей
- •Дефицит карбамилфосфатсинтетазы (гипераммониемия I типа)
- •Орнитинтранскарбамилазная недостаточность (гипераммониемия II типа)
- •Цитруллинемия (дефицит синтеза аргининянтарной кислоты)
- •Аргининемия
- •Аргининянтарная ацидурия
- •Клинико‑диагностическое значение
Дефицит карбамилфосфатсинтетазы (гипераммониемия I типа)
В большинстве случаев дефект возникает спорадически, но не исключается аутосомно-рецессивный тип передачи.
Клинические проявления зависят от тяжести ферментной недостаточности. При полном отсутствии фермента заболевание быстро прогрессирует и через 2-3 суток может наступить смерть. У новорожденных с неполным блоком фермента течение болезни менее тяжелое. Известны поздние формы дефицита карбамилфосфатсинтетазы, проявляющиеся умственной отсталостью, приступами рвоты, летаргией.
Тяжесть неврологических нарушений объясняется не только интоксикацией, но и поражением коры больших полушарий и мозжечка, повреждением нейронов, пролиферацией фибриллярных астроцитов и склеротическими изменениями.
Лабораторная диагностика:
-
гипераммониемия без повышения уровня специфических аминокислот в плазме;
-
вторичное повышение глутамина и аланина;
-
оротовая кислота в моче отсутствует или ее содержание снижено.
Лечение. Диета с низким содержанием белка — 0,6 г/кг/день в натуральном продукте и 0,6 г/кг/день в виде эссенциальных аминокислот. При дефиците N-ацетилглутаматсинтетазы эффективен прием внутрь карбамилглутамата.
Прогноз. У выживших детей возможна задержка развития.
Орнитинтранскарбамилазная недостаточность (гипераммониемия II типа)
Энзим катализирует продукцию цитруллина. Дефект фермента наследуется по Х-сцепленному доминантному типу.
Гомозиготные лица мужского пола поражаются сильнее, чем гетерозиготы женского пола. У новорожденных мальчиков те же клинические проявления, что и при выраженной гипераммониемии. Стертые формы симулируют синдром Рейе. Изменения нервной системы обусловлены дегенеративными процессами в сером и белом веществе больших полушарий головного мозга. Обнаруживается много аномальных астроцитов, бледность ядер, изменения в цитоплазме нейронов.
Лабораторная диагностика:
-
повышение уровня глутамина и оротовой кислоты, снижение цитруллина;
-
у гетерозиготных девочек после белковой нагрузки может определяться в плазме крови аммиак и орнитин и выделение оротовой кислоты с мочой.
Диагноз может быть подтвержден путем определения активности фермента, в норме содержащегося только в печени. Пренатальная диагностика проводится с помощью биопсии печени плода.
Лечение. Сходно с таковым при дефиците карбамилфосфатсинтетазы, за исключением того, что вместо аргинина можно использовать цитруллин.
Прогноз. При недостаточности энзима менее 2% от нормы у новорожденных улучшение состояния происходит в течение первой недели; при активности ниже 14% и своевременной диете, умственное и физическое развитие может протекать удовлетворительно. У бессимптомных носителей умеренно выражена дисфункция ЦНС по сравнению со здоровыми.
Цитруллинемия (дефицит синтеза аргининянтарной кислоты)
В основе заболевания лежит недостаточность аргининсукцинатсинтетазы, в результате чего происходит резкое повышение цитруллина в плазме и усиленное выведение этой аминокислоты с мочой. Заболевание наследуется по аутосомно-рецессивному типу.
Существуют значительный клинический и генетический полиморфизм от бессимптомных форм до тяжелых с летальным исходом.
Для всех форм характерна умственная отсталость и неврологическая симптоматика. При полном блоке фермента уже в первый день жизни после кормления грудным молоком наступает заторможенность, гипотония, судороги, кома. Смерть может наступить в первые сутки жизни. При морфологическом исследовании головного мозга умерших детей выявляется нейронная дегенерация и нарушения в миелинизации. Глиальные клетки увеличены и содержат значительные липидные включения.
Лабораторная диагностика:
-
увеличение в плазме концентрации цитруллина. Диагноз подтверждается при определении активности фермента в лейкоцитах, фибробластах, клетках печени;
-
гипераммониемия у новорожденных с цитруллинемией обнаруживается не всегда. Клинические симптомы не коррелируют с концентрацией аммиака в плазме крови;
-
пренатальная диагностика основывается на определении ферментной активности в культуре амниотической жидкости.
Лечение. Малобелковая диета (от 1,2 до 1,5 г/кг/сут) с добавлением аргинина (0,4-0,7 г/кг).
Прогноз. У новорожденных с выраженными клиническими симптомами заболевания прогноз крайне неблагоприятный. При стертых формах больные обычно хорошо реагируют на диетотерапию с ограничением белка.