Вопрос 5

Классическим примером комбинированных СА (КСА), развивающихся вследствие одновременного нарушения образования и проведения импульсов (комбинированных расстройств возбудимости, проводимости и автоматизма) является парасистолия. Возникновение парасистолии не связано с основным ритмом сердца. В ее основе лежит постоянное или временное прекращение поступления импульса в определенный участок М (блокада входа), способный к генерации импульса. Исследования, выполненные в последние годы, свидетельствуют о том, что парасистолия одно из достаточно часто встречающихся нарушений ритма. При парасистолии сердце сокращается как за счет импульсов из основного водителя ритма, так и из парасистолического центра. При этом в парасистолическом центре импульсы возникают ритмично, но с меньшей частотой, чем основной ритм. Возникающие в парасистолическом центре импульсы могут периодически блокироваться (блокада выхода), что может создавать впечатление неритмичности генерации импульсов.

Возбудимость - свойство клеток воспринимать сигнал и реагировать на него реакцией возбуждения (генерацией ПД). Следует отличать от автоматизма, заключающегося в спонтанной генерации импульсов возбуждения. Свойством возбудимости обладают как рабочие (сократительные) КМ, так и КМ проводящей системы.

Возбудимость лежит в основе распространения электрического импульса по сердцу.

Возбудимость сердца описывается законом «всё или ничего»: подпороговые раздражители не инициируют ПД, тогда как раздражители пороговой величины вызывают максимальный по величине и скорости распространения ПД; ↑ силы раздражения (надпороговые величины) не меняет характеристик ПД.

Возбудимость КМ изменяется в отдельные периоды сердечного цикла: во время систолы они не возбуждаются, т.е. рефрактерны к раздражению; во время диастолы возбудимость КМ восстанавливается.

Существуют два коротких интервала сердечного цикла, когда возбудимость М повышена: уязвимый период и период сверхнормальной возбудимости.

Уязвимый период - терминальная часть фазы реполяризации, компонент ОРП. В уязвимый период величина порогового МП снижена, а возбудимость повышена. В связи с этим даже сравнительно слабые электрические импульсы и другие раздражители могут вызвать возбуждение и аритмию.

Этот период совпадает с пиком волны T на ЭКГ и соответствует 3-й фазе реполяризации клетки.

Период сверхнормальной возбудимости следует непосредственно после окончания ОРП, находится в начале диастолы и совпадает с волной U на ЭКГ.

В этот период ПД могут вызвать даже подпороговые импульсы.

Причинами КСА чаще всего являются: функциональные расстройства и органические поражения н.с.; поражения М; нарушения электролитного баланса; влияние токсических веществ; ннтоксикация ЛС; гипоксемия (при СН, «лёгочном сердце»).

В развитии КСА учавствуют следующие механизмы:

1) Анормальный автоматизм (Комбинированные механизмы нарушений ритма характеризуются наличием эктопического центра, генерирующего собственный ритм, который защищён так называемой блокадой входа - зоной нарушенной проводимости, препятствующей подавлению эктопического очага синусовыми импульсами; Создаются условия для одновременного сосуществования двух источников активации сердца: нормального (синусового) и работающего в автономном режиме альтернативного (парасистолического), что проявляется парасистолией);

2) Постдеполяризационная и триггерная активность; 3

) Повторный вход (reentry) и круговое движение импульса;

4) Нарушения проводимости.

КСА подразделяют на:

1) Экстрасистолии (синусовая, предсердная [наджелудочковая], из СУ [узловая, атриовентрикулярная], желудочковая);

2) Пароксизмальные тахикардии (предсердная, из предсердно-желудочкового соединения, желудочковая, трепетание и мерцание предсердий);

3) Трепетание и мерцание желудочков. Э (наиболее часто регистрируемый вид СА) - единичный преждевременный импульс возбуждения и, как правило - единичное сокращение сердца или отдельных его камер.