3. Протеолитические:

А) эндопептидазы (трипсин, химотрипсин, элластаза, коллагеназа) – все эти ферменты находятся в протоках в неактивном состоянии (про-) и активизиру- ются начиная с трипсиногена энтерокиназой 12-п.к.;

Б) экзопептидазы (карбоксипептидаза и аминопептидаза) - активизируются при появлении пептидов;

4. нуклеолитические (рибонуклеаза и дезоксирибонуклеаза) – расщепляют РНК и ДНК;

Регуляция внешней секреции ПЖ связана с 3 фазами желудочной секреции:

1. н ер вно -рефлектор но й (при зрительных, слуховых и вкусовых раздражите- лях) – в соке ПЖ высокие концентрации трипсина, липазы, амилазы при низком уровне гидрокарбонатов;

2. гумо р альн ой (желуд очно й растяжение желудка пищей выделение желу- дочного сока) – секрет ПЖ также беден гидрокарбонатами и электролита- ми;

3. ки шечн ая – при раздражении слизистой 12-п.к. кислым желудочным со-

держимым нервные импульсы поступают к ацинусным клеткам при наи- более рефлексогенной зоне БДС, основное значение имеет секретин (один из 20 гормонов слизистой 12-п.к.), усиливающий секрецию воды, элек- тролитов, гидрокарбонатов, другой фермент холецистокинин- панкреозимин, усиливает выделение богатого ферментами панкреатиче- ского сока;

Торможение секреции связано с гипертоническими растворамиглюкоза, натрия

хлорида, жирами, гормоном-соматостатином. Самым активным стимулятором ПЖ является разнообразная, обильная, сильно раздражающая, острая пища. Стимуляция длится около 3 ч, но наиболее интенсивно происходит через 90 мин после еды.

2] Внутренняя секреция (инсулин, глюкагон(расщепляет гликоген в печени), соматостатин (тормозит выделение инсулина и глюкагона)).

Острый панкреатит. Этиология

По определению экспертов Международного симпозиума по острому пан- креатиту (1992) и IX Всероссийского съезда хирургов (2000) острый панкреатит – это острое асептическое воспаление поджелудочной железы, основу которого составляют процессы аутоферментативного некробиоза, некроза и эндогенного инфицирования с вовлечением в процесс окружающих ее тканей забрюшинного пространства, брюшной полости и комплекса органных систем внебрюшинной локализации.

Среди причин развития панкреатита выделяют три тесно взаимосвязанных группы повреждающих факторов.

1. Механически е ( нарушение эвакуации панкреатического секрета по протоко- вой системе поджелудочной железы): 1) желчнокаменная болезнь (жкб) – 45% наблюдений (холедохолитиаз, стриктура, спазма или воспаление большого дуоденального сосочка – билиарный панкреатит, в основе которого лежит би- лиарно-панкреатический или дуоденально-панкреатический рефлюкс и внутри- протоковая гипертензия); 2) травма ПЖ (абдоминальная, послеоперационная, после эндобилиарных вмешательств – в связи с прямым повреждением прото- ков ПЖ или внутрипротоковой гипертензией); 3) заболевания ЖКТ (пенетри- рующая язва 12-перстной кишки, опухоли ПЖ, дуоденальная непроходимость в связи с нарушением эвакуации из 12-перстной кишки, повышением внутрипо- лостного давления и дискинезией сфинктерного аппарата).

2. Нейро -гумо р альны е (н арушение иннервации и метаболических функций ПЖ, и др. органов различной этиологии): 1) гиперлипидемия (болезнь Фридериксона – увеличением вязкости панкреатического сока и затруднение его эвакуации

по протоковой системе в связи с повышенным содержанием липидов); 2) сахарный диабет; 3) вирусный гепатит; 4) СПИД; 5) васкулиты различной этиоло- гии; 6) заболевания печени; 7) заболевания паращитовидных желез; 8) прием лекарств (омнопона, фурасемида, индометацина, ранитидина, салицилатов, эритромицина, метронидозола, тетрациклина).

3. токсико-аллергические (присутствие экзо- и эндогенных токсических метаболитов): хронический алкоголизм, алкогольный эксцесс, прием суррогатов алкоголя (вторая по частоте предпосылка развития ОП (35%)) в связи с нарушением дренажной функции панкреатических и желчных протоков, т.к. стимулированная алкоголем секреция приводит к увеличению вязкости панкреатического секрета и повышению внутрипротокового даления. С алкоголизмом связывают токсическое повреждение ПЖ, извращение синтеза панкреатических ферментов и нарушение метаболической функции печени.

Патогенез острого панкреатита.

Основу патогенеза острого панкреатита составляют процессы местного и системного воздействия панкреатических ферментов и цитокинов различной природы. По современным представлениям, трипсин является первичным активатором тяжелых патобиохимических реакций, в развитии которых различают факторы агрессии 1,2,3 порядков.

Рассмотрим патогенез ОП при фиксированном ампулярном холедохолитиазе:

А. Активированные ферменты ПЖ выступают в качестве первичных факторов агрессии, оказывают как местное действие, так и общее, поступая в забрюшинное пространство, брюшную полость, по воротной вене в печень, по лимфатическим коллекторам в системный кровоток. Фосфолипаза А₂разрушает мембраны клеток, липаза гидролизует внутриклеточные триглицериды до жирных кислот, которые, соединяясь с кальцием, образуют элементы структуры жирового (липолитического) некроза в ПЖ, забрюшинном пространстве и брюшине. Трипсин и химотрипсин осуществляют протеолиз белков тканей, эластаза разрушает стенку сосудов и межтканевые соединительнотканныеструктуры, что приводит к развитию геморрагического (протеолитического)

некроза. Формирующиеся очаги некробиоза, некроза первично асептичны.

Б. Важным звеном патогенеза острого панкреатита является активация трипси- ном калликреин-кининовой системы с образованием вторичных факторов аг рессии – брадикинина, гистамина, серотонина. Именно активация кининов сопровождается увеличением сосудистой проницаемости, нарушениями микро- циркуляции, формированием отека в зоне ПЖ и забрюшинном пространстве, повышенной экссудацией в брюшную полость.

В. К факторам агрессии третьего порядка, участвующим в патогенезе местной и системной воспалительной реакции, нарушений микроциркуляции и систем- ной гемодинамики, миокардиальной и дыхательной недостаточности, играет синтез моноцитами, макрофагами и нейтрофилами различных медиаторов вос- паления (цитокинов): интерлейкинов – 1,6,8,10,11, ФНО, простогландинов, тромбоксанов, лейкотриенов. К провоспалительным относят (ФНО, интерлей- кины 1_b и 6. К противовоспалительным – интерлейкины 1 и 10. Данные фер- менты, цитокины и метаболиты различной природы, которые образуются в ПЖ, забрюшинном пространстве и т.д. поступают в портальный кровоток и по груд- ному лимфатическому протоку в системную циркуляцию с развитием панкреа- тогенной токсемии и полиорганной недостаточности.

В соответствии с эволюцией заболевания в патогенезе ОП выделяют 2 основные фазы заболевания.

Первая фаза обусловлена формированием системной воспалительной реакции в течение первых суток от начала заболевания, когда аутолиз, некробиоз и нек- роз ПЖ, забрюшинного клетчатки носит абактериальный характер. В этих условиях в течение первой недели заболевания возможно формирование сле- дующих форм ОП: 1) при элементах некробиоза, воспаления и отграничения процесса развивается острый интерстициальный панкреатит (панкреатит отеч- ной формы); 2) при жировом или геморрагическом некрозе – стерильный пан- креонекроз (некротический панкреатит. На этапе интерстициального панкреа- тита процесс может быть остановлен консервативно, при этом тяжесть состоя- ния в это время обусловлено выраженностью панкреатогенной токсинемии (ле- тальность от 11% до 30%).

Вторая фаза развивается при прогрессировании заболевания и характеризуется развитием постнекротических гнойных осложнений в зонах некроза различной

локализации. В этой фазе развивается панкреатогенный септический шок и сеп-

тическая полиорганная недостаточность. Летальность увеличивается в 2-3 раза по сравнению со стерильными формами и составляет от 40% до 60%. Средняя частота инфицирования при панкреонекрозе составляет 40-70% (в зависимости от сроков заболевания, тактики лечения, распространности процесса).

Классификация заболевания

Основу клинико-морфологической классификации острого панкреатита со- ставляют формы заболевания, внутрибрюшные и системные осложнения с уче-том распространенности некротического поражения ПЖ и различных отделов забрюшинной клетчатки, фазового развития воспалительно-некротического процесса от абактериального к инфицированному.

Современная классификация по В.С. Савельеву 2002, в основе с рекомендациями Международной конференции по острому панкреатиту (1992) и IX Всероссийский съезд хирургов (2000), интегрирует современные представления о вариантах развития воспалительно-некротического процесса.

ФОРМЫ ЗАБОЛЕВАНИЯ

1. Отечный (интерстициальный) панкреатит.

2. Стерильный панкреонекроз.

• по распространенности поражения: ограниченный и распространенный.

• по характеру поражения: жировой, геморрагический, смешанный.

Ш. Инфицированный панкреонекроз.

МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

В до и нфекционную фа зу:

1.Парапанкреатический инфильтрат (оментобурсит, объемные жидкостные образования забрюшинной локализации).

2. Некротическая (асептическая) флегмона забрюшинной клетчатки (парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой и т.д.)

3. Перитонит: ферментативный (абактериальный).

4. Псевдокиста (стерильная).

5. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

В фаз у и нфи цир ования:

1. Септическая флегмона забрюшинной клетчатки: парапанкреальной, паракольной, паранефральной, тазовой.

2. Панкреатогенный абсцесс (забрюшинных клетчаточных пространств или брюшной полости)

3. Перитонит фибринозно-гнойный (местный, распространенный).

4. Псевдокиста инфицированная.

5. Внутренние и наружные панкреатические, желудочные и кишечные свищи.

6. Аррозивные кровотечения (внутрибрюшные и в желудочно-кишечный тракт).

СИСИТЕМНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ

1. Панкреатогенный шок при стерильном панкреонекрозе и его внутрибрюшных осложнениях.

2. Септический (инфекционно-токсический) шок при инфицированном панкре-

онекрозе и его внутрибрюпшых осложнениях.

3. Полиорганная недостаточность как при стерильном, так и инфицированном панкреонекрозе и их осложнениях.

ТЯЖЕСТЬ ТЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ПАНКРЕАТИТА

(по рекомендации экспертов Международной конференции 1992)

1. ОП с тяжелым течением – с развитием полиорганных нарушений и/или локальных форм (стерильный и инфицированный панкреонекроз, абсцесс, псевдокиста.).

2. ОП с среднетяжелым течением (mild) заболевания – характеризуется мини- мальными органными расстройствами, что типично для развития острого отечного (интерстициального) панкреатита.

Клиническая семиотика

Основными симптомами ОП являются боль, рвота и метеоризм (триада Мондора).

Симптомы:

1. МОНДОРА – цианоз в виде фиолетовых пятен на лице;

2. ГРЕЯ– ТЕРНЕРА – пятна цианоза Набоковых стенках живота(“околопупочные эк- химозы”);

3. ГРЮНВАЛЬДА – цианоз околопупочной области;

4. КАЛЛИК- РЕИНОВОЕ ЛИЦО – смена цианоза лица яркой гиперемией кожных покровов, особенно лица (в основе симптомов лежат гиперферментемия, микроциркуля- торные и гемодинамические расстройства);

5. МЕЙО – РОБСОНА – при паль- пации поясничной области, особенно левого реберно-позвоночного угла, выра- женная локальная болезненность;

6. КЕРТЕ – поперечная болезненная рези- стентность передней брюшной стенки;

7. ВОСКРЕСЕНСКОГО – феномен отсутствия пульсации брюшного отдела аорты вследствие увеличения в раз- мерах ПЖ и отека забрюшинной клетчатки;

8. ЩЕТКИНА – БЛЮМБЕРГА – выраженное мышечное напряжение и симптомы раздражения брюшины (ко- гда процесс выходит за ее пределы – параколон и ее клетчатку);

9. ЖЕЛТУХИ И ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНОГО ПАРЕЗА – при воспалительном поражении го- ловки ПЖ;

10. ПРИТУПЛЕНИЕ В ОТЛОГИХ МЕСТАХ ЖИВОТА ПРИ ПЕР-

КУССИ – свидетельствует о наличии выпота в брюшной полости;

11. ОСЛАБЛЕНИЕ ИЛИ ОТСУТСТВИЕ КИШЕЧНЫХ ШУМОВ ПРИ АУСКУЛЬТАЦИИ – вследствие развития динамической паралитической кишечной непроходимости и панкреатогенного перитонита.

Клиника определенных патоморфологических форм заболевания:

1. Парапанкреатический инфльтрат (оментобурсит) – длительный болевой синдром, субфебрилитет, пальпируемый инфильтрат в верхних отделах живота, динамическа ОКН.

2. Некроти ческая флегмон а забр юши нн ой кл етчатки – перитонит, стойкий па- рез кишечника, панкреатогенный шок, полиорганная недостаточность.

3. Ифи ци ро ван ны й п анкреон екро з – формируется в первые 1-2 недели заболе- вания: гектическая Т, озноб, гипотензия, акроцианоз, ―мраморная‖ окраска кожных покровов, ―энзимные‖ пятна, гипергидроз, полиорганная недостаточ- ность.

4. Панкр еато генн ый аб сц есс ( абсцесс ПЖ, абсцесс сальниковой сумки, абсцесс забрюшинной клетчатки) – формируется на 3-4 недели заболевания: гектиче-

ская лихорадка, озноб, инфильтрат, пальпируемый болезненный инфильтрат.

5. Псевдо ки ста – формируется как результат секвестрации, протекающей в асептических условиях (см. МРТ Поблагуева): длительный болевой синдром в эпигастрии, пальпируемое округлое и плотноэластическое образование в эпига- стрии, симптомы дуоденальной непроходимости.

Лабораторная диагностика

1. Фено мен ги п ер фер мен теми и (ами лазы, ли пазы, тр ип син а, эластазы ) : 1) уве- личение общей и панкреатической амилазы в 3 раза и липазы в 2 раза к верхней границе нормы свидетельствует о панкреостазе, что в совокупности с клиникой подтверждает панкреатит. По методу Вольгемута (определение суммарной амилолитической активности мочи), при этом норма в моче 16 – 64 Ед. Но тест недостаточно информативен, так как определяет сумму ферментов гликолити- ческих;

2. Ди сфер мен темия – (нарушение соотношения амилазы и липаза крови) – сви- детельствует о панкреонекробиозе;

3. Но рмальн ый ур о вен ь ами лазы в кро ви и гипо ами лаземия – ( и даже афермен- теми) – характерны для панкреонекроза, свидетельствуют о распространенном характере деструкции ПЖ и утрате ее экскреторной функции.

Все рассматриваемые показатели специфической ферментной лабораторной

диагностики ОП (амилаза, липаза, эластаза, трипсин) не коррелируют со степе- нью тяжести состояния больного, поэтому не имеют решающего значения в дифф. клинико-морфологических форм заболевания, их надо рассматривать в совокупности с др. методами.

4. Оп р ед елен ие катали тической акти вно сти фо сфо ли пазаА₂

трип син-активированных пептидов, интерлейкинов 6,8, ФНО и эластазы нейтрофилов.

5. Изменен ия в ан али зах кро ви н е имеют строгой специ фи чн о сти .

6. Г емо ко нц ен трация – уровень гематокрита более 47% на момент госпитализа- ции и отсутствие его снижения в течение 24 ч интенсивной терапии свидетель- ствует в пользу развития панкреонекроза.

7. Сни жен ие конц ен тр аци и кальц ия в п лазме кр о ви об условлено его д епо ни р о-

вани ем в оч агах стеато некр о за в вид е со лей желчных кисло т.

8. С-р еакти вный б ело к – более 120 мг/л – некротическое поражение ПЖ, уве- личение более 30% - панкреатогенная инфекция.

9. Альфа – 1- ан ти тр ип си н бо лее 4 ,5 г/л и альфа -2-макро гло б ули н бо лее 1 ,3 г/ л

– некротический панкреатит.

10. У вели чен и е кон ц ен тр аци и п ро кальц и то ни н а (п ред шественни ка кальц и т о-

н ин а) в крови более 1,8 нг/мл в двух последовательных исследованиях является важным лабораторным маркером бактериального инфицирования очагов нек- ротической деструкции.

Неблагоприятные прогностические признаки острого панкреатита:

• лейкоцитоз более 15 000х10⁹/л;

• гиперкоагуляция (фибриноген >6 г/л);

• амилаземия >6 норм;

• амилозурия >4 норм;

• гипербилирубинемия >4 норм;

• гипергликемия >2 норм;

• повышение мочевины >2 норм;

• гипопротеинемия <60 г/л.

Инструментальная диагностика.