65. Экстрасистолия. Причины. Алгоритм обследования пациента с экстрасистолией. Тактика ведения.
Экстрасистолия – наиболее распространённый вид аритмий, при котором происходит внеочередное сокращение полностью всего сердца, либо его частей. Возникает при нарушении механизма прохождения нервного импульса от синусового узла в желудочки сердца и характеризуется наличием очага активности вне основного водителя ритма сердца – синусового узла.
Экстрасистолия – преждевременное внеочередное сердечное сокращение.
Причины:
1.У практически здоровых людей (43-63%).
2.Эмоциональное возбуждение, страх.
3.Курение, алкоголь, крепкий кофе, чай, переедание.
5.Вегето-сосудистая дистония.
6.Различная патология сердца.
7.Рефлекторные влияния при патологии внутренних органов (мозга, каротидного синуса, позвоночника, легких, средостения, ЖКТ и органов малого таза).
8.Нарушение электролитного баланса (гипокалиемия, -магниемия, гиперкальциемия).
9.Острая и хроническая интоксикация (угарный газ, эфир, бензол и др.).
10.Лекарственные препараты (симпатомиметики, ваголитики, кофеин).
11.Острое и хроническое легочное сердце.
Причины возникновения: 1) заболевания сердечно-сосудистой системы (имеется органическое поражение миокарда) - ишемическая болезнь сердца, кардиомиопатия, пороки сердца, гипертоническая болезнь, миокардиты, например. 2) внесердечные причины (чаще функциональные экстрасистолы): патология щитовидной железы, электролитные нарушения, употребления никотина, алкоголя, прием лекарственных препаратов, при длительной лихорадке, в результате нервного перенапряжения.
В этом случае на наджелудочковый генез аритмии указывают следующие признаки: 1) наличие зубцов Р перед экстрасистолическими комплексами QRS (в том числе изменение формы и/или амплитуды предшествующего экстрасистолии зубца Т синусового комплекса при НЖЭ по типу Р на Т); 2) возникновение неполной компесаторной паузы после экстрасистолии,
Предсердная экстрасистолия - внеочередное появление зубца Р и следующего за ним комплекса QRST, изменение полярности зубца Р экстрасистолы; неизмененный QRST; неполная компенсаторная пауза.
Экстрасистолы из AV-соединения - преждевременное внеочередное появление QRS; отрицательный Р во II, III, aVF после экстрасистолического комплекса QRS или отсутствие зубца Р (слияние Р и QRS); неполная компенсаторная пауза.
Желудочковая экстрасистолия - преждевременный деформиров. и расширен. QRS; значительное расширение и деформация экстрасистолического комплекса QRS; отсутствие Р; расположение сегмента RS-T и зубца T экстрасистолы дискордантно направлению основного зубца комплекса QRS; полная компенсаторная пауза.
Виды:
Монотопные мономорфные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении, имеют одинаковую форму ЭКГ (даже при разной продолжительности комплекса QRS).
Монотопные полиморфные экстрасистолы — один источник возникновения, постоянный интервал сцепления в одном и том же отведении, имеют разную форму.
Политопные экстрасистолы — из нескольких эктопических очагов, различные интервалы сцепления в одном и том же отведении ЭКГ (различия составляют более 0,02—0,04 с), разные отличающиеся друг от друга по форме экстрасистолические комплексы.
Неустойчивая пароксизмальная тахикардия — три и более следующих друг за другом экстрасистол (ранее обозначались как групповые, или залповые, экстрасистолы). Так же как и политопные экстрасистолы, свидетельствуют о выраженной электрической нестабильности миокарда.
Компенсаторная пауза — продолжительность периода электрической диастолы после экстрасистолы. Делят на полную и неполную:
Полная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы равна продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Возникает при отсутствии распространения импульса в ретроградном направлении до синусно-предсердного узла (не происходит его разряжения).
Неполная — суммарная продолжительность укороченной диастолической паузы до и удлинённой диастолической паузы после экстрасистолы меньше продолжительности двух нормальных сердечных циклов. Обычно неполная компенсаторная пауза равна продолжительности нормального сердечного цикла. Возникает при условии разрядки синусно-предсердного узла. Удлинения постэктопического интервала не происходит при интерполированных (вставочных) экстрасистолах, а также поздних замещающих экстрасистолах.
Аллоритмии — чередование основного ритма и экстрасистолии в определённой последовательности
Бигеминия — после каждого нормального сокращения следует экстрасистола.
Тригеминия — за двумя основными комплексами следует одна экстрасистола или за одним очередным комплексом следует две экстрасистолы.
Квадригеминия — экстрасистола следует после каждых трёх нормальных сокращений.
Градация желудочковых экстрасистол по Лауну — Вольфу — Райяну.
I — до 30 экстрасистол за любой час мониторирования
II — свыше 30 экстрасистол за любой час мониторирования
III — полиморфные экстрасистолы
IVa — парные мономорфные экстрасистолы
IVb — парные полиморфные экстрасистолы
V —ранние желудочковые экстрасистолы типа R на T.
Частота (за 100 % принято общее количество экстрасистол): синусовые экстрасистолы — 0,2 %; предсердные экстрасистолы — 25 %; экстрасистолы из предсердно-желудочкового соединения — 2 %; желудочковые экстрасистолы — 62,6 %; различные сочетания экстрасистол — 10,2 %.
По клинической значимости:
1)функциональные(доброкачественные)
2)потенциально опасные
3)опасные, угрожающие жизни
Фармакологическая коррекция экстрасистолий:
1. Пациенты, без признаков ССЗ (с субъективной «непереносимостью»):
а) Одиночные монофокусные ЖЭ без нарушений гемодинамики - психотерапия, аутотренинг, психотропные ЛС, лечение основного заболевания;
б) ЖЭ высоких градаций (частая,парная) - индивидуальная антиаритмическая терапия.
2. Пациенты с ССЗ:
а) Редкие монофокусные ЖЭ - адекватное лечение основного заболевания.
б) Частая ЖЭ, аллоритмия с нарушением показателей гемодинамики - психотропные или антиаритмические средста;
в) Полиморфная ЖЭ (частая, парная) - активная антиаритмическая терапия;
г) Парная ЖЭ и пароксизмы неустойчивой желудочковой тахикардии - интенсивная антиаритмической терапии на фоне адекватного лечения основного заболевания.
3.Наджелудочковые ЭС - устранение провоцирующих факторов, лечение основного заболевания.
ТРЕБУЮТ ЛЕЧЕНИЯ –
а)СИМПТОМНЫЕ (ощущение замирания, перебоев), БОЛЕЕ 4000 в сутки, ПРИ ОРГАНИЧЕСКОМ ПОРАЖЕНИИ СЕРДЦА.
б)НЕТ СИМПТОМОВ, НО БОЛЕЕ 4000 в сутки, т.к. может развиться электрическое ремоделирование (изменение геометрии полостей и толщины стенок сердца)
в)ОПАСНЫЕ ЭС, когда есть заболевание сердца и ФВ менее 40%, гипертрофия миокарда
НЖЭ обычно протекают бессимптомно или малосимптомно. Изредка пациенты могут предъявлять жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца. Малосимптомные НЖЭ не требуют лечения за исключением тех случаев, когда они являются фактором возникновения различных форм суправентрикулярных тахикардий, а также трепетания или фибрилляции
предсердий. Во всех этих случаях выбор тактики лечения определяется типом регистрируемых тахиаритмий (см. соответствующие разделы главы).
Выявление политопной предсердной экстрасистолии с высокой вероятностью указывает на наличие структурных изменений в предсердиях. Эти больные требует специального обследования для исключения сердечной и лёгочной патологии. В случаях, когда НЖЭ сопровождается выраженным субъективным дискомфортом, в качестве симптоматической терапии возможно применение β-адреноблокаторов (предпочтительно назначение кардиоселективных препаратов пролонгированного действия: бисопролол, небивилол, метопролол) или верапамила.
Для количественной оценки ЖЭ применяется показатель, обозначаемый как «бремя ЖЭ». Оно определяется процентом желудочковых эктопических сокращений от общего количества ударов сердца, зарегистрированного за сутки с помощью ХМ ЭКГ. Считается, что вероятность развития вторичной дилатации полостей сердца довольно высока, если бремя ЖЭ превышает 25%, особенно в тех случаях, когда продолжительность эктопических комплексов QRS составляет 150 мс и более. Устранение ЖЭ в таких случаях способно предупредить это явление. С этой целью может быть использована радиочастотная катетерная аблация, а в качестве эффективных средств медикаментозного противоаритмического лечения выступают препараты I (прежде всего IC) класса и препараты III класса (амиодарон), за исключением дронедарона. После перенесенного инфаркта миокарда значительно возрастает вероятность аритмогенного действия препаратов I класса (может привести к смерти) – исключаем первый класс при ИМ.
Купирование:
1.наджелудочковой экстрасистолии - пропранолол 10-20 мг, метопролол 12,5-25 мг, соталол 40-80 мг, верапамил 40-80 мг.
2.экстрасистолий на фоне брадикардии - препараты белладонны.
3.неврозы+экстрасистолия – противотревожные, психотерапия
4.ЖЭ в покое, при брадикардии - капли Зеленина по 8-15 капель или мексилетин по 100-200 мг.
5.ЖЭ при синусовой тахикардии - пропранолол 20-40 мг, метопролол по 25-100 мг, соталол по 40-80 мг, пропанорм (пропафенон) по 150-300 мг.
Хир лечение – РЧА или например восстановление нормального кровотока при ИБС.