84. Митральный стеноз. Клинические проявления. Дифференциальный диагноз. Осложнения. Показания к хирургическому лечению.

Митральный стеноз - обструкция пути притока ЛЖ на уровне митрального клапана в результате структурной деформации аппарата МК, препятствующая необходимому открытию МК во время диастолического наполнения левого желудочка.

Нормальная площадь МК – от 4,0 до 5,0 см2. Клинические проявления МС появляются при уменьшении площади митрального отверстия менее 2,5 см2.

Пациенты могут активно не жаловаться, симптомы не ранее чем 2 года. Стоит сделать акцент на наличии таких моментов:

· одышка (при физической нагрузке, пароксизмальная ночная одышка, сердечная астма)

· повышенная утомляемость

· тахикардия, дискомфорта в левой половине грудной клетки

· кровохарканье

· охриплость голоса

· синкопальные состояния (при пролапсе митрального клапана)

· периферические отеки

· ощущение тяжести в правом подреберье

Одышка обусловлена наличием легочной гипертензии и неспособностью сердца увеличить сердечный выброс. При этом нарастает давление в левом предсердии, а затем – в малом круге кровообращения.

Удушье в результате застоя крови в малом круге кровообращения при положении больного лежа как проявления интерстициального отека легких и резкого увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения.

Кровохарканье – следствие увеличенного давления в легочных капиллярах и пропотевания плазмы и эритроцитов в просвет альвеол.

Охриплость голоса в следствии сдавления возвратного гортанного нерва увеличенным левым предсердием

Боль в грудной клетке из-за выраженного растяжения ствола легочной артерии при развитии легочной гипертензии.

Объективно: при аускультации громкий, «хлопающий» I тон, щелчок открытия митрального клапана, диастолический, низкочастотный шум. При значительной легочной гипертензии и расширении ствола легочной артерии появляется недостаточность клапана легочной артерии (шум Грэхема-Стилла).

При высокой степени порока: цианотичный румянец щек («митральная бабочка»), акроцианоз, систолическая пульсация под мечевидным отростком, смещение систолического толчка влево, симптомы правожелудочковой недостаточности

Дифференциальный диагноз.

Цель дифференциальной диагностики, чаще состоит в установлении этиологии клапанного поражения.

Митральный стеноз дифференцируют с миксомой левого предсердия, другими клапанными дефектами (митральной недостаточностью, стенозом трѐхстворчатого клапана), дефектом межпредсердной перегородки.

1.Митральная недостаточность. При тяжелой митральной недостаточности бывает диастолический шум на верхушке , но он начинается немного позже, чем шум при стенозе, и обычно есть четкие признаки увеличения левого желудочка . При митральном стенозе 1 тон усилен – «хлопающий», есть акцент 2 тона на легочной артерии, дополнительный 3-ий тон – ритм «перепела». При митральной недостаточности 1 тон ослаблен на верхушке, акцент и раздвоение 2-го тона на легочной артерии. По ЭХО-КГ при митральной недостаточности отсутствие движения створок митрального клапана, а при стенозе - снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуды ее движения; утолщение клапана; расширение полости правого желудочка и левого предсердия

2. Трикуспидальный стеноз ДД о данным ЭхоКГ, + поражение трикуспидального клапана очень редко бывает изолированным. При митральном стенозе на ЭХОГ-КГ снижение скорости раннего диастолического закрытия передней створки и амплитуды ее движения; утолщение клапана; расширение полости правого желудочка и левого предсердия, а при трикуспидальном поражен клапан между ПП и ПЖ.

3. Первичная легочная гипертензия. При аускультации не будет слышен щелчок открытия митрального клапана и грубого диастолического шума. ПО ЭХО-КГ левое предсердие не увеличено при ПЛГ.

4. Дефект межпредсердной перегородки. По ЭКГ и рентгенографии грудной клетки - дилатация правого желудочка и дилатация легочных сосудов.

5. Миксома левого предсердия может перекрывать отверстие митрального клапана и вызывать одышку и диастолический шум ; изменения гемодинамики напоминают митральный стеноз. Однако при миксоме диастолический шум меняется при перемене положения тела , нет щелчка открытия митрального клапана и часто обнаруживаются другие нарушения: потеря веса , лихорадка , анемия , эмболии артерий большого круга кровообращения , повышение СОЭ , повышение уровня IgG в сыворотке. Диагноз подтверждает ЭхоКГ: в левом предсердии обнаруживается опухоль.

Осложнения при митральном стенозе:

· левожелудочковая недостаточность — характеризуется сильными приступами удушья при незначительной физической нагрузке и даже в состоянии покоя;

· инфекционный эндокардит

· высокая легочная гипертензия (повышенное давление в легочной артерии) — сопровождается выраженной одышкой, чувством тяжести за грудиной;

· аневризма легочной артерии;

· нарушения сердечного ритма в виде фибрилляции или трепетания предсердий

· тромбоэмболические осложнения. Оторвавшиеся тромбы могут явиться источником закупорки сосудов конечностей и органов абдоминальной области;

· значительное увеличение в размерах левого предсердия, что иногда приводит к сдавлению расположенных вблизи нервов и сосудов – осиплость голоса.

Показания для хирургического лечения: менее 1,5 см² + выраженные клинические проявления стеноза митрального клапана/ тяжелая легочная гипертензия/ отек легких/ тромбоэмболии в анамнезе

1.Чрескожная митральная комиссуротомия (ЧМК): разъединение или разрывание спаек створок митрального клапана баллоном, введенным с помощью катетера через межпредсердную перегородку

2. Оперативная коррекция порока

1) закрытая вальвулотомия доступом через предсердие из лево- или правостороннего торакотомического доступа (выполняется редко);

2) открытая вальвулотомия с использованием АИК под визуальным контролем.

3. Протезирование митрального клапана: показано пациентам с сердечной недостаточностью III–IV класса с выраженными изменениями в клапанном аппарате если нельзя сделать пластику клапана.