Экзамен педиатрия-1

Як правило, для уточнення підозр лікар наказує комплекс інструментальних обстежень, представлений ЕКГ, УЗД, зондуванням порожнин міокарда, аортографії, рентгенографією грудної клітини серцевого м'яза з контрастуванням стравоходу, а також вентрикулографией за необхідності. Так, ЕКГ дозволяють визначити ступінь перевантаження міокарда; УЗД візуалізує коарктації аорти і діагностує ступінь прогресування стенозу. Всі інші методи діагностики є додатковими, тобто доречні в тих клінічних картинах, де переважають певні труднощі з постановкою точного діагнозу.

Крім того, лікар повинен з максимальною точністю диференціювати характерне захворювання, в іншому разі клінічний підхід буде визначено неправильно.

52. Невідкладна терапія олігуричної стадії гострої ниркової недостатності

Дієта: виключають білки, дають вуглеводи, щоб попередити надлишковий катаболізм і накопичення продуктів азотистого обміну. Режим харчування збіднений на білок – 10 днів. А потім в дієту вводять 1г/кг 2 міс – 50 днів.?

І. Показання для екстреного гемодіалізу:

-сечовина сироватки крові > 24 ммоль/л; добовий приріст сечовини в плазмі крові > 5 ммоль/л/добу,

-креатинін > 0,5 ммоль/л, а також добовий приріст креатиніну > 0,18 ммоль/л/добу,

-гіперкаліємія > 6,0-6,5 ммоль/л;

-гіпонатріємія < 120 ммоль/л, у новонароджених 130 ммоль/л;

-ацидоз з ph < 7,2, дефіцит основ. (ВЕ) >10 ммоль/л;

-добове збільшення маси тіла > чим 5-7%;

-набряк легень чи мозку;

-відсутність позитивної динаміки на тлі консервативного лікування (коли анурія триває > 2 діб).

ІІ. Консервативне лікування при відсутності показань до гемодіалізу:

1. Кількість рідини на добу = діурез попереднього дня + втрати при перспірації + екстраренальні втрати;

-втрати при перспірації 25 мл/кг/добу (у новонароджених – 1,5 мл/кг/год., до 5 років – 1 мл/кг/год.);

-втрати естраренальні: стілець і блювота – 10-20 мл/кг/добу, на кожні 10 дихальних рухів > норми - 10 мл/кг/добу, на кожен градус t > 37º - 10 мл/кг/добу.

При наявності блювоти 60-70% добового об’єму рідини дають всередину, останнє в/в.

Інфузійна терапія проводиться глюкозо-сольовими розчинами (1/5 від об’єму

– реополіглюкін).

2. Корекція метаболічного ацидозу:

-промивання шлунку і кишок 2% р-ном Na2CO3 ,

-під контролем показників КЛР: 4% бікарбонат натрію вводити в мл: ВЕ (ммоль/л) х Мm (кг) х 0,3.

Новонароджені 4-5 мл/кг – 4% р-н Na2CO3 , старшого віку 5-7 мл/кг – 4% р-н Na2CO3 , вводити дуже повільно + глюкоза – дрібними дозами.

3. При загрожуючій гіперкаліємії (швидко наростаючій > 6 ммоль/л) ввести:

-10% глюконат Са ++ 0,2 мл/кг повільно на протязі 5 хв., можна повторити двічі;

-20% р-н глюкози в дозі 4-5 мл/кг з інсуліном 1 ОД на 5 г введеної глюкози;

-4 % р-н Na2CO3 в дозі 1-2 мекв/кг (2-4 мл/кг) в/в крапельно на протязі 20 хв. (не застосовувати глюконат Са!);

-осмотичні послаблюючі (сорбіт, ксиліт).

Билет 14

53 Розрахунок харчування та медикаментозної терапії при гіпотрофії 2го ступеня

. Гіпотрофія ІІІ ступеню: більшість дітей знаходиться на незбалансованому штучному вигодовуванні. Дефіцит маси перевищує 30%. Підшкірна основа відсутня на животі, тулубі, кінцівках, витончена чи відсутня на обличчі.

Останнє трикутної форми, зморщене. Виражає страждання. Ріст відстає більше,ніж на 4 см. Індекс вгодованості негативний. Індекс пропорційності неправильний. Масоворостовий коефіцієнт менший за 51. У всіх дітей поганий апетит чи анорексія. Вони в’ялі, активні рухи обмежені, не цікавляться тим, що їх оточує. Крива маси плоска. У 1/3 хворих спостерігається диспепсичний синдром: зригування, нечасте блювання, діарея чи закрепи, метеоризм. Шкіра блідо – сірого кольору, суха, лущиться, в ділянках природних згинів пігментована, її еластичність втрачена, складка на рівні пупка до 0,2 см. Тургор тканин різко знижений, тонус м’язів підвищений. Дихання поверхневе. Тони серця приглушені, схильність до брадикардії. Артеріальний тиск знижений. Температура тіла знижена до 3435°С. Живіт збільшений в розмірах, передня стінка витончена, візуалізується перистальтика кишечника. У більшості хворих спостерігаються прояви рахіту І-ІІ ступеню і анемія змішаного генезу легкого чи середнього ступеню тяжкості. Дитина відстає в психомоторному розвитку. Різко порушений обмін речовин. Імунологічна резистентність пригнічена. Діагностується дизбактеріоз ІІ-ІІІ ступеню. Термінальний період характеризується гіпотермією, брадикардією. Лабораторні дослідження а) обов’язкові : - аналіз крові (рівень еритроцитів, гемоглобіну, ШОЕ) - клінічний аналіз сечі (питома вага, протеїнурія, лейкоцитурія) - аналіз калу на копрограму (нейтральний жир, слиз, неперетравлена клітковина, тощо) - аналіз калу на дисбактеріоз (1 раз на 6 міс., за показаннями – зменшення вмісту біфідо-, лактобактерій, поява умовно-патогенних бактерій у діагностичній кількості - 104 ) б) при необхідності : - імунограма (у дітей, що часто хворіють) - біохімічні (рівень електролітів, загального білку, альбуміну, тощо) - генетичні (згідно призначення генетика) - тощо в) інструментальні дослідження: - ультразвукове обстеження черевної порожнини – для скринінг-діагностики - фіброезофагогастродуоденоскопія проводиться з метою діагностики, особливо у дітей зі зригуванням або блювотою. Лікування 1.Усунення факторів, котрі призвели до кількісного і якісного голодування; 2.Організація адекватного режиму, догляду, виховання. 3.Організація етапного харчування

хворих. 4.Замісна терапія. 5.Корекція захисних сил організму. 6.Лікування супутніх захворювання. Оптимальний режим - температура в приміщенні – 24-25 °С; - провітрювання; - вологе прибирання – 2 рази на день; - прогулянки на свіжому повітрі, взимку при температурі не вище - 5 °С; - при гіпотрофії І ступеню – лікування вдома; - при гіпотрофії ІІ-ІІІ ступеню – в умовах стаціонару Проводиться щотижневий або щодекадний контроль збільшення маси тіла. Контроль і аналіз фактичного харчування один раз на 7-10 днів. Розрахунок харчування проводиться - при гіпотрофії I ступеню – на належну вагу - при гіпотрофії II ступеню - білків та вуглеводів на належну вагу, а жиру тільки на фактичну вагу - при гіпотрофії III ступеню - білків та вуглеводів на приблизно належну вагу (фактична вага + 20 % від неї), а жиру тільки на фактичну вагу. Замісна терапія. Ферменти: шлунковий сік, соляна кислота з пепсином, панкреатин, абомін, мезим – форте, креон, пангрол. Нормалізація кишкової мікрофлори: біфідумбактерин, лактобактерин, біфіформ, лінекс, ацидофілюс від 2 до 4 тижнів. Добре себе зарекомендував препарат Біфіформ БЕБІ, який використовують з метою профілактики функціональних розладів харчування, відновлення та нормалізації мікрофлори кишечника у дітей з перших днів життя. Нормалізація обмінних процесів: вітаміни А, E, C, групи В чи комплексні препарати – мультитабс, піковіт чи інш. Курс лікування – 1 міс. Апілак в свічках по 0,0025г 2- 3 раза на день новонародженим і по 0,005г 3 рази в день дітям до 1 року. Курс лікування 14 днів. Оротат калію по 20 мг/кг маси за добу 2 тижні. - фізіотерапія (електрофорез, парафін на ділянку живота). - масаж загальний, №20 Тривалість стаціонарного лікування в середньому – 28 – 30 днів. Диспансерний нагляд З обліку знімають через 6-8 тижнів після досягнення фізичного та нервово-психічного розвитку згідно з віком дитини Огляд педіатром –1-й міс. 5 разів (обов’язковий контроль ваги та інших антропометричних показників), далі 1 раз на місяць. Огляд спеціалістів (невролог, хірург, ортопед) 1 раз на рік та за показами

54.Клінічні профви атопічного дерматиту у дітей раннього віку. Атопічний марш

Атопічний дерматит (АтД) – генетично зумовлене хронічне алергічне запалення шкіри, яке має характерну клінічну картину, супроводжується свербінням і часто поєднується з респіраторними проявами алергії негайного типу: алергічним ринокон’юнктивітом, атопічною бронхіальною астмою.

Діагностика Діагностичні критерії атопічного дерматиту

Обов’язкові:

1.Свербіння.

2.Типова морфологія і локалізація уражень: згинальні поверхні кінцівок, посилення шкірного малюнку.

3.Ліхенізація шкіри на згинальних поверхнях кінцівок, посилення шкірного малюнку.

4.Хронічний рецидивуючий перебіг.

5.Атопія в анамнезі і в родині.

Додаткові:

1.Сухість шкіри.

2.Іхтіоз, посилення шкірного малюнку долонь, фолікулярний кератоз.

3.Позитивна шкірна реакція гіперчутливості негайного типу з харчовими та іншими алергенами.

4.Підвищений рівень загального сировоткового IgE.

5.Виникнення захворювання в ранньому віці (до 2 років).

6.Схильність до інфекції шкіри переважно стафілококової та герметичної етіології.

7.Неспецифічний дерматит кистей та стоп.

8.Екзема сосків.

9.Хейліт.

10.Рецидивуючий кон’юнктивіт.

11.Лінії Дені (складка Дені-Моргана на нижніх повіках).

12.Білий дермографізм.

13. Темні кола навколо очей.

14.Блідість або еритема обличчя.

15.Складка на передній поверхні шиї.

16.Свербіж при інтенсивному потовиділенні.

17.Алергія до вовни і розчинних жирів.

18.Залежність клінічного перебігу від факторів зовнішнього середовища та емоцій.

Алергічний марш

Різні алергічні захворювання мають певні вікові особливості. Переважання певних алергічних проявів в різні вікові періоди та зміна одних алергічних захворювань на інші клінічні прояви отримав назву «алергічного (або атопічного) маршу». Так, у дітей першими проявами алергії частіше за все є харчова алергія і атопічний дерматит. Перші його симптоми, як правило, виникають у грудному віці і часто збігаються за часом з припиненням грудного вигодовування, із уведенням прикорму або порушенням дієти матір’ю-годувальницею. У цей період найбільше значення мають харчові алергени.

В подальшому розвивається алергія до побутових і пилкових алергенів і формуються (частіше у перші 5-6 років життя) респіраторні алергічні захворювання: бронхіальна астма і алергічний риніт. Частота атопічного дерматиту і шлунково-кишкових проявів алергії з віком зменшується.

Крім форми, перебігу РА, деякі автори вважають за необхідне зазначити в діагнозі активність процесу, рентгенологічні зміни, функціональну здатність хворого. Дійсно, при тривалому перебігу РА спостерігають зміни в кістках, які відображають стадійність, а отже, і тяжкість захворювання

56.Невідкладна терапіяя при судомному синдромі у разі спазмофілії Принципи інтенсивної терапії

1)Забезпечення адекватної оксигенації, легеневої вентиляції та гемодинаміки. Проводиться залежно від стану пацієнта за загальноприйнятою тактикою підтримки вітальних функцій;

2)екстрена протисудомна терапія: діазепам 0,1-0,2 мг/кг внутрішньовенно або 0,3-0,4 мг/кг внутрішньом’язово; мідазолам 0,2 мг/кг внутрішньовенно чи інтраназально, 0,4 мг/кг внутрішньом’язово або 0,7-0,8 мг/кг ректально; натрію оксибутират 70-130 мг/кг; барбітурати (тіопентал натрію) 5-10 мг/кг (при можливості забезпечити ШВЛ);

3)у новонароджених можливе призначення фенобарбіталу в дозі насичення 20 мг/кг з підтримувальною дозою 3,5 мг/кг на першому тижні життя та 5 мг/кг з другого тижня життя;

4)при порушеннях дихання, неефективності протисудомних препаратів чи тривалих судомах, що розпочинаються після закінчення дії протисудомних засобів, показана міорелаксація та ШВЛ;

5)при гіпокальціємічних судомах — 10% розчин хлориду чи глюконату кальцію 0,5-1,0 мл/кг внутрішньовенно повільно;

6)при судомах на тлі гіпоглікемії в/в 20-40% розчин глюкози з розрахунку 0,5 г/кг маси тіла з доданням тіаміну або кокарбоксилази;

7)дегідратаційна терапія при судомах не є обов’язковою. Вибір тактики інфузійної терапії залежить від причини судом і має забезпечити адекватну мозкову перфузію;

8)після припинення нападу судом доцільно вирішити сумісно із неврологом питання про планове призначення антиконвульсантів ( ламотриджин, фенобарбітал). Вони частіше не показані лише при одноразових фебрильних судомах чи на тлі початку нейроінфекції та при метаболічних судомах (гіпоглікемія, спазмофілія).

Билет 15

57. Діагностика та диференційна діагностика гострої ревматичної лихоманки у дітей.

-Початок гострий, звичайно через 2 тижні після перенесеної ангіни, фарингіту,.

-Підвищення t до 380С і вище (лихоманка).

-Загальна інтоксикація.

Кардит – ураження серця по типу вальвуліта (переважно мітрального, рідше – аортального

клапанів), яке проявляється органічним серцевим шумом; можливе поєднання

з

міоперикардитом.

Симптоми ревматичного вальвуліта:

Дуючий, пов‘язаний з І тоном систолічний шум на верхівці (мітральна регургітація).

Низькочастотний мезодіастолічний шум у мітральній ділянці.

Високочастотний, поступово зникаючий протодіастолічний шум по лівому краю

грудини (аортальна регургітація).

На ЕКГ при ревмокардиті реєструють розширений, зазубрений зубець Р та комплекс QRS,

синусову аритмію, міграцію водія ритму, інтерференцію з дисоціацією, здовження

атріовентрикулярної провідності I-го і , значно рідше, II-го ступеню, екстрасистолію.

У дітей з вираженим вальвулітом мітрального клапану на ЕКГ є ознаки гострого

перевантаження лівого передсердя з мітралізацією зубців Р. При вальвуліті аортального

клапану на ЕКГ реєструються ознаки діастолічного перенавантаження лівого шлуночка.

Однією з неспецифічних ознак ревмокардиту є подовження інтервалу PR на ЕКГ.

ДЕхоКГ ознаки ушкодження мітрального клапану:

-крайове булавоподібне потовщення передньої мітральної стулки;

-гіпокінезія задньої мітральної стулки;

-мітральна регургітація;

-транзиторний куполоподібний згин передньої мітральної стулки.

ДЕхоКГ ознаки ушкодження аортального клапану:

-обмежене крайове потовщення аортальних клапанів;

-транзиторний пролапс стулок;

-аортальна регургітація.

Рентгенологічні зміни при мітральному вальвуліті: “мітральна” конфігурація серця за

рахунок заповнення “талії” серця вушком лівого передсердя, збільшення розмірів обох лівих

камер серця.

При вальвуліті аортального клапана: горизонтальне положення та аортальна

конфігурація серця, переважне збільшення розмірів лівого шлуночка, відносне посилення

пульсації його та аорти.

За ступенем важкості розрізняють: важкий, середньоважкий та легкий варіанти

первинного та повторного ревмокардиту.

- Важкий кардит супроводжується ураженням кількох оболонок серця – панкардитом,

ендоміокардитом, часто із залученням в процес 2-х клапанів, розвитком кардіомегалії та

серцевої недостатності IIАIIБ ст..

- Середньоважкий кардит проявляється міокардитом, ендоміокардитом з ураженням

одного клапана, помірним розширенням меж серця вліво. Серцева недостатність не

розвивається, або обмежується I ст..

- Легкий кардит зустрічається при різниж ступенях активності ревматичного процесу,

характеризується проявами міокардиту чи слабо вираженого ендокардиту. Швидка

позитивна динаміка на фоні лікування та обов‘язкове поєднання із позасерцевими

ураженнями. Позасерцеві прояви ГРЛ

Ревматичний поліартрит:

Мігруючий з переважним ураженням великих і середніх суглобів.

Частіше олігоартрит, рідко – моноартрит.

Доброякісний зі швидкою та повною редукцією запальних змін під впливом НПЗП.

Ревматична хорея – ураження нервової системи, яке характеризується пентадою

синдромів:

хореїчні гіперкінези

м‘язева гіпотонія

розлади статики і координації

судинна дистонія

психо-емоційні порушення

Існує можливість ізольованої хореї (при відсутності інших діагностичних критеріїв ГРЛ)

– аутоімунні нейропсихічні порушення, асоційовані зі стрептококом:

наявність стрептококової інфекції

препубертатний період

нав‘язливі думки з нав‘язливими рухами (обсесивно-компульсивні розлади)

гіперкінези

повне одужання в ході лікування антибіотиками

Анулярна еритема: блідо-рожеві висипання діаметром від кількох мм до 5-10 см з переважною локалізацією на шкірі тулуба, проксимальних відділів кінцівок (але не на обличчі!). Вони мають транзиторний характер, мігрують, не підвищуються над рівнем шкіри, не супроводжуються свербіжем або індурацією, бліднуть при натисканні, швидко регресують без залишкових явищ