Методика проведения работы:

1. провести опрос и осмотр больного вирусным гепатитом;

2. при сборе эпиданамнеза обратить внимание на начало заболевания, наличие парентеральных медицинских и немедицинских вмешательств в анамнезе, сопровождающихся нарушением целостности кожных покровов или слизистых оболочек (инъекции, операции, стоматологические, эндоскопические, гинекологические обследования, косметические процедуры, пирсинг, татуаж и т.д.), гемотрансфузионный анамнез, наличие бытового контакта с больными вирусным гепатитом В, незащищенные половые связи в анамнезе, употребление наркотиков. Группами риска являются пациенты отделений гемодиализа, ожоговых центров, гематологических, туберкулезных стационаров, центров сердечно-сосудистой хирургии, медицинские работники, имеющие контакт с кровью;

3. при осмотре определить характерные признаки заболевания (симптомы астено-вегетативного синдрома, холестаза, печеночно-клеточной недостаточности, желтухи, гепатомегалии), подробно описать результаты пальпации, перкуссии печени и селезенки;

4. при обосновании диагноза интерпретировать лабораторные данные (ОАК, ОАМ, биохимический анализ крови, электролиты крови, КЩС), результаты серологических методов исследования;

5. назначение базисной терапии, этиотропного, патогенетического и симптоматического лечения конкретному пациенту;

6. определение критериев выписки больного и правил диспансеризации, профилактических мероприятий в очаге.

Результаты: оформляются в рабочей тетради в виде истории болезни и дневника курации.

Выводы: в результате выполнения задания при беседе с пациентом формируются коммуникативные навыки, при клиническом осмотре и интерпретации результатов исследования – практические навыки, при проведении диагностического поиска и обосновании диагноза – клиническое мышление, при определении тактики ведения пациента – умения и навыки назначения диагностических мероприятий и адекватной терапии, проведения диспансеризации и профилактики.

4. Ситуационные задачи для разбора на занятии.

1) Алгоритм разбора задач:

1. .Сформулируйте и обоснуйте предварительный диагноз.

2. .Определите показания к госпитализации.

3. .Назначьте дополнительные методы обследования.

4. .Проведите дифференциальную диагностику заболевания.

5. .Назначьте необходимую терапию в данном случае.

6. .Укажите правила выписки больного.

2) Пример ситуационной задачи с разбором по алгоритму:

Пациент О., 23 лет, поступил в клинику 27.03. с диагнозом: «Вирусный гепатит». За 2 месяца до заболевания по поводу бронхопневмонии получал инфузионную терапию, в том числе плазму. Заболел остро 20.03., отмечались подъем температуры до 38⁰С, снижение аппетита. Затем появились двукратная рвота и вялость. 26.03. заметили темную мочу и обесцвеченный кал, желтушное окрашивание кожи и склер. Обратились к врачу.

При поступлении состояние тяжелое: вялый, периодически возбужден; температура тела 37,7⁰С. Умеренная иктеричность кожи и склер. На коже лица элементы петехиальной сыпи. Повторные носовые кровотечения. Однократная рвота «кофейной гущей». В легких жесткое дыхание. Тоны сердца приглушены, ЧСС 130 уд. в мин. Живот мягкий, умеренно вздут. Печень уплотнена, болезненная, выступает из подреберья на 7-7,5 см. Селезенка у края реберной дуги.

В ночь на 28.03. состояние резко ухудшилось: периодически терял сознание, вскрикивал, появились тонические судороги и печеночный запах изо рта. Обнаружено размягчение некоторое уменьшение размеров печени. Желтуха умеренно выражена. К вечеру этого дня больной без сознания, слабо реагирует на инъекции, зрачки с вялой реакцией на свет, отмечаются повторные клонико-тонические судороги. Печень еще больше сократилась и пальпируется на 2 см ниже реберного края.

Билирубин общий 150 мкмоль/л (конъюгированный–70), АЛТ–140 ЕД/л, протромбиновый индекс 20 %, НВsAg+, антиHBs-, анти Hbc IgM+, анти дельта IgM +, сулемовый титр 1,1.

1. Клинический диагноз: Острый вирусный гепатит B+D (ко-инфекция), желтушная форма, тяжелой степени тяжести. Острая печеночная недостаточность. ОПЭ: печеночная кома I. ДВС-синдром.

Диагноз поставлен на основании клинических данных (синдром цитолиза, синдром гипербилирубинемии, синдром гепатомегалии, мезенхимально-воспалительный синдром, геморрагический синдром, синдром острой печеночной энцефалопатии, астено-вегетативный синдром); данных эпид. анамнеза (сведения о переливании плазмы крови за 2 месяца до появления первых симптомов); лабораторных данных (обнаружены маркеры НвsAg+, антиHBcIgM+, анти дельта IgM +);

2. Острый вирусный гепатит, осложнившийся развитием острой печеночной недостаточности, является показанием для госпитализации в ОРИТ.

3. Диагностика: показатели биохимического анализа крови в динамике (общий, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, креатинин, мочевина, глюкоза, ЩФ, ГГТП, тимоловая проба, общий белок, протеинограмма), коагулограмма, показатели КЩС, электролиты крови. УЗИ органов брюшной полости.

4. Дифференциальная диагностика проводится с гепатитами инфекционного и неинфекционного генеза.

5. Лечение: Постельный режим. Парентеральное питание

Патогенетическая терапия:

• Гипериммунная кома является показанием для назначения глюкокортикостероидов в дозе 5-10 мг/кг/сут. по преднизолону

• С целью предупреждения кишечной аутоинтоксикации введение через зонд лактулозы 400 мл каждые 2-4 часа до купирования комы

• Препараты, купирующие гипераммониемию: орницетил 7 внутривенных вливаний по 40 г в сутки., рифаксимин 200 мг (2т - 3 р.с.), бензоат Na., флумазенил

• Инфузионная терапия. Объем инфузии не более 2-2,5 л/сут, при развитии комы диурез+500 мл. Стартовым раствором может быть раствор альбумина. Также возможно введение сбалансированных растворов Аминоплазмаль Гепа 10%, Гепасол А., СЗП 400-1000 мл/сут. внутривенно капельно

• При неэффективности терапии показано применение экстракорпоральных методов детоксикации, трансплантация печени.

2. Выписка после клинического выздоровления. Допустимые остаточные явления, не препятствующие выписке: 1) некоторое повышение активности АЛТ (в 2-3 раза), тимоловой пробы при нормальных размерах печени и нормализации содержания билирубина; 2) некоторое увеличение размеров печени (1-2 см) при полном восстановлении функциональных проб; 3) наличие быстрой утомляемости, легкой иктеричности склер при условии нормализации размеров печени и восстановлении ее функций.

3) Задачи для самостоятельного разбора на занятии