При физикальном обследовании необходимо обратить внимание:

• На поиск признаков недавно появившейся сердечной недостаточности. Необходимо отметить, что у пациентов часто развивается бивентрикулярная недостаточность.

• Артериальная гипотензия.

• Повышение температуры тела.

• Тахикардия и нерегулярный сердечный ритм.

• Расширение вен шеи (наружных яремных вен) или повышенное в них давление (свидетельствует о тяжёлом течении миокардита с выраженной сердечной недостаточностью).

• Смещённый, расширенный или уси­ленный сердечный толчок.

• Ритм галопа.

• Иногда можно выслушать шум трения перикарда при его вовлечении в воспалительный процесс.

• Шумы трикуспидальной или митральной регургитации.

• Признаки застоя крови в малом круге кровообращения — влажные мелкопузырчатые хрипы, преимущественно в нижних отделах лёгких, ослабление дыхательных шумов (последнее может свидетельствовать о плевральном выпоте).

• Гепатомегалия.

• Отёки нижних конечностей (частов сочетании со снижением температуры кожи нижних конечностей вследствие значительного уменьшения периферической перфузии) или анасарка.

Выявление признаков декомпенсированной сердечной недостаточности свидетельствует о тяжело протекающем остром миокардите (важно для тактики ведения больного).

Таким образом, клинические данные миокардита укладываются в следующие синдромы:

1. Интоксикационно-воспалительный синдром;

2. Синдром сердечной недостаточности (хронической, острой);

3. Синдром нарушений ритма и проводимости;

4. Синдром кардиалгии.

Лабораторные исследования при миокардите:

• Общий анализ крови – острофазовые показатели.

• МВ-фракция КФК (в острую фазу).

• Тропонины Т и I. Повышение тро-понина Т более характерно для ост­рой фазы миокардита (первого месяца с начала заболевания), и сохраняется оно дольше, чем при ишемии миокарда. Определение тропонина Т и I — более чувстви­тельные признаки для выявления миокардита при подозрении на него, чем КФК и МВ-КФК.

• ТТГ (для выявления вторичной при­чины кардиомиопатии, поддающейся лечению).

• Тесты на ВИЧ-инфекцию.

• Проведение лабораторных исследований для выявления системных заболеваний соединительной ткани (например, определение антинейтрофильных цитоплазматических АТ).

• Проведение серологических реакций на наличие энтеровирусов и аденовирусов в острую стадию и стадию выздоровления (титры вирусов).

Специальное обследование:

1. ЭКГ

• Синусовая тахикардия.

• Блокада АВ-соединения от I до III степени, которая также носит преходящий характер и редко требует применения искусственного водителя ритма).

• Нарушение внутрижелудочковой проводимости (свидетельствует о более тяжёлом повреждении миокарда и менее благоприятном прогнозе).

• Наджелудочковые и желудочковые аритмии.

• Низкий вольтаж ЭКГ.

• ЭКГ может быть нормальной. ЭКГ изменения выявляют часто, но они неспецифичны. Типичен транзиторный характер изменений на ЭКГ. ЭКГ-изменения возникают чаще типичных клинических признаков.

2. Рентгенография органов грудной клетки

Обязательна при подозрении на миокардит.

• При тяжёлом течении миокардита сердце увеличено, сосудистая тень расширена.

• Оценка выраженности застоя в лёгких (при тяжёлом течении миокардита), а также выявление других состояний, способных привести к застою в малом круге кровообра­щения, например кальцификации клапанов сердца (при наличии их патологии) или констриктивного перикардита.

3. ЭХОКС

Необходима как для диагностики миокардита, так и для динамического наблюдения за больным.

• Определение размеров камер сердца и сократимости миокарда: изменения варьируют в зависимости от тяжести миокардита. Чем острее процесс, тем меньше вероятность дилатации.

• Измерение толщины стенок сердца: утолщение, истончение или отсутствие изменений. Утолщение более характерно для ранних стадий заболевания (отёк как проявление воспаления).

• ЭхоКГ оказывает помощь в определении прогноза заболевания, поскольку может оказаться полезной в разграничении острейшего и острого миокардита. У больных с острейшим миокардитом ФВ в течение 6 мес восстанавливается намного полнее, чем у больных с острым миокардитом.

Острейший миокардит: недилатированный, утолщённый миокард со сниженной сократительной активностью.

Острый миокардит: более характерна дилатация при нормальной толщине стенок.

• Тромб в полости левого желудочка выявляют у 15% пациентов.

4. Биопсия миокарда

Метод остаётся «золотым стандартом» в диагностике миокардита несмотря на невысокие показатели чувствительности и специфичности (79% и 35% соответственно). При биопсии необходимо получить не менее 4 образцов миокарда. Чувствительность биопсии миокарда может быть повышена применением иммуногистологических и молекулярных методик. Нет необходимости подвергать больного риску биопсии миокарда, если результаты последней не могут повлиять на лечение и исход заболевания. Показания:

• Быстрое ухудшение состояния при предполагаемом миокардите;

• Отсутствие эффекта от начальной терапии;

• Наличие у больного серьёзных нарушений ритма при вероятном миокардите;

•Необходимость исключения кардиомиопатии, требующей специфического лечения.

Миокардит не может быть исключён при отсутствии характерных изменений в биоптатах.

5. Катетеризация сердца

У больных с наличием ЭКГ-изменений, характерных для инфаркта миокарда, и предполагаемым миокардитом необходимо оценить целесооразность проведения катетеризации сердца с ангиографией коронарных артерий (с одновременной биопсией миокарда при нормальных коронарных артериях или без неё). Исследование более показано больным (особенно молодого возраста) с внезапно возникшими проявлениями сердечной недостаточности без очевидных причин.

Нельзя считать, что всем пациентам с инфарктными изменениями на ЭКГ и нормальными коронарными артериями необходимо проводить биопсию миокарда.

6. Радионуклидные методы исследования миокарда

Следует рассмотреть возможность и необходимость проведения недавно разработанных неинвазивных радионуклидных исследований у больных с подозрением на миокардит.

Преимущества: неинвазивность, высокие чувствительность и специфичность. Методы:

• Сцинтиграфия миокарда с применением изотопа галлия ⁶⁷Оа (чувствительность и специфичность 83%).

• Сцинтиграфия миокарда с применением антимиозиновых АТ (выявляет некроз независимо от этиологии, специфичность низкая). Также возможно использование моноклональных антимиозиновых АТ, ГаЬ-фрагмент которых мечен индием 111, для выявления категории пациентов, подлежащих биопсии. Контрастная МРТ высокого разрешения для выявления зон воспаления (чувствительность и специфичность невысокие).