Таким образом, постановка диагноза миокардит базируется на следующих данных:

1. Связь с перенесенной инфекцией;

2. Признаки разрушения кардиомиоцитов (МВ-КФК, тропонины);

3. Лабораторное определение титров вирусов;

4. ЭКГ-изменения (наиболее частые) - синусовая тахикардия, АВ-блокады;

5. ЭХОКС – дилатация полостей;

6. Данные биопсии и сцинтиграфии миокарда.

Миокардит необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями.

• Боль в груди и элевация сегмента SТ часто симулируют инфаркт ми­окарда. Тромболитическая терапия редко вызывает тяжёлые осложнения, даже если её назначают при миокардите, однако если тромболитики применяют на фоне перикардита (например, при одновременном поражении миокарда и перикарда), возможно развитие гемоперикарда. При наличии характерных изменений на ЭКГ необходимо предположить миокардит у больных, не имеющих факторов риска патологии коронарных артерий. Отличия миокардита от инфаркта миокарда: болеют часто молодые мужчины; в анамнезе отсутствуют проявления ИБС; на ЭКГ редко присутствуют патологические зубцы Q; всегда выявляют элевацию сегмента SТ также в отведениях V4-V6; отсутствует реципрокная депрессия сегмента SТ (кроме отведений aVR и V1).

• ДКМП — миокардит обычно развивается более остро. Заподозрить миокардит у больного с клинической картиной ДКМП позволяет наличие общих симптомов воспаления.

• Клапанная патология.

• Врождённые пороки сердца — могут впервые проявиться во взрослом возрасте, основной метод дифференциальной диагностики — ЭхоКГ.

• Поражение сердца при длительно существующей АГ.

• Болезни щитовидной железы — на фоне изменений стандартных биохимических показателей функции щитовидной железы хороший эффект от специфического лечения.

• Амилоидоз — преобладают признаки поражения правой половины сердца, низкий вольтаж ЭКГ, на ЭхоКГ — утолщённые стенки сердца с гранулярной структурой миокарда, предсердия часто дилатированы. Для подтверждения диагноза проводят биопсию.

• Гемохроматоз — повышенное насыщение трансферрина и повышение содержания в сыворотке крови ферритина. Биопсия миокарда — повышенное содержание железа.

• Феохромоцитома — повышение метаболитов катехоламинов в моче и выявление опухоли в надпочечниках или других областях (реже).

• Саркоидоз — в дифференциальной диагностике помогают экстракардиальные проявления и биопсия.

• Нервно-мышечные заболевания.

• Аритмии — при выявлении аритмии в качестве одной из причин следует исключить миокардит.

• Усиление тонуса симпатического отдела нервной системы (в рамках вегетативно-сосудистой дистонии) часто сопровождается тахикардией и изменениями зубца Т на ЭКГ, напоминающими таковые при миокардите. Бета-адреноблокаторы ку­пируют эти изменения, если только они не вызваны миокардитом  Про­ба с р-адреноблокаторами. ЭКГзаписывают дважды: в положении лёжа и через 3 мин в положении стоя. Эту же процедуру повторяют через 2 ч после приёма внутрь 100 мг атенолола. Альтернативный вариант: ЭКГ записывают через 10 мин покоя, затем в/в вводят, например, 5 мг метопролола (больному с массой тела 70 кг) и повторяют запись через 5 мин Изменения, возникшие вследствие усиления симпатического тонуса, более заметны в положении лёжа на спине; бетаадреноблокаторы нормализуют зубцы Т на ЭКГ в покое и купируют ортостатические изменения бетаадреноблокаторы слабо влияют на изменения зубца Т, обусловленные органической патологией.

• ЭКГ у спортсменов, а также при ранней реполяризации может напоминать ЭКГ при миокардите; тем не менее ЭХОКГ и ЭКГ в динамике позволяют поставить правильный диагноз.

Дифференциальная диагностика преследует также цели выявления вероятной этиологии миокардита, что существенно влияет на тактику ведения больного.

• Различные инфекции — диагностика основана на экстракардиальных проявлениях.

• Системные заболевания соединительной ткани — обязательно тщательное серологическое обследование.

• Гигантоклеточный миокардит — очень агрессивное заболевание с неблагоприятным прогнозом. В его лечении необходимо одновременное назначение глюкокортикоидов и цитостатиков.

ЛЕЧЕНИЕ МИОКАРДИТА. Больного с подозрением на миокардит необходимо госпитализировать.

Всем больным с миокардитом необходим строгий постельный режим (получены сообщения о случаях ВС больных с миокардитом при отсутствии ограничения физической активности), ограничение в диете поваренной соли до 2 г/сут, полное прекращение курения; отмена «виновного» лекарственного средства, прекращение употребления алкоголя и любых наркотических средств; мониторирование сердечного ритма.

1. СН. Аналогично таковым при всех других причинах сердечной недостаточности. Качественных исследований, посвящённых применению указанных ЛС при миокардите, нет, однако они проведены в отношении сердечной недостаточности.

• Ингибиторы АПФ.

• Диуретики — петлевые и спиронолактон. Выявлено, что снижая у больных с отёками содержание в крови эндотоксинов, диуретики способствуют ограничению иммунной активации.

• Бетадреноблокаторы при стабильной гемодинамике (начинают с малых доз с последующим титрованием).

• Инотропные средства. Дигоксин — при миокардите с осторожностью и в малых дозах, так как сердечные гликозиды могут усиливать экспрессию провоспалительных цитокинов и увеличивать повреждение миокарда. Однако на фоне ФП с частым желудочковым ритмом применение дигоксина обязательно. Добутамин в/в при неэффективности сердечных гликозидов для коррекции проявлений сердечной недостаточности. Следует помнить о высокой аритмогенности указанного ЛС.

• Тяжёлым больным с повышенным давлением наполнения необходимы в/в вазодилататоры (например натрия нитропруссид).

АНТИАРИТМИЧЕСКИЕ СРЕДСТВА

Специфические рекомендации отсутствуют, однако при назначении антиаритмических средств необходимо принимать во внимание снижение сократительной способности миокарда, обычно наблюдаемое при миокар­дите.

ИММУНОСУПРЕССИВНАЯ ТЕРАПИЯ

• Не следует всем больным с миокардитом назначать иммунодепрессанты (азатиоприн, циклоспорин, преднизолон), поскольку недавно проведённое качественное исследование не продемонстрировало их клинической эффективности.

• В/в введение Ig также не оказало выраженного положительного влияния на течение заболевания.

• Получены экспериментальные данные, доказывающие, что назначение глюкокортикоидов на ранних стадиях, когда нейтрализующие АТ ещё в недостаточном количестве, усугубляет течение миокардита.

ДРУГОЕ ЛЕЧЕНИЕ

• Антикоагулянты при снижении ФВ менее 30%, а так­же при ФП.

• Этиотропная терапия инфекции.

• При выраженном болевом синдроме возможно назначение наркотических анальгетиков. Применения НПВП в острую фазу воспаления следует избегать (получены данные, что НПВП замедляют репаративные процессы в миокарде и таким образом увеличивают смертность больных с миокардитом).

• Профилактика глубокого венозного тромбоза у тяжёлых больных, длительно находящихся на постельном режиме.

Легкие случаи миокардита протекают бессимптомно. Наиболее тяжелый вариант характеризуется выраженной дилатацией всех камер сердца с развитием рефрактерной сердечной недостаточности. Полное выздоровления неблюдается реже; миокардит обычно принимает хроническое течение, а по клинической картине его сложно дифференцировать от ДКМП. Наиболее серьезное осложнение миокардита тяжелого течения – ВС в результате фатальных аритмий (в 10% случаев ВС на аутопсии обнаруживают миокардит)