2020синкопы

•На депонирование крови в венах под действием гравитации можно воздействовать с помощью бандажа на область живота и компрессионных чулок.

•Использование таких физикальных приемов противодавления, как скрещивание ног и приседание, пациентами, которые способны их выполнить, следует поощрять при наличии симптомов-предвестников.

•В отличие от рефлекторных обмороков использование альфа-

адреномиметика мидодрина является полезным дополнением к терапии первого ряда у пациентов с хроническими расстройствами вегетативной нервной системы.

•Использование мидодрина нельзя считать лечением; он также не является эффективным у всех пациентов, но очень действенным — у некоторых.

•Мидодрин, несомненно, поднимает артериальное давление как в горизонтальном, так и в вертикальном положении тела, а также смягчает симптомы ортостатической гипотензии.

•Эффективность мидодрина (5–20 мг 3 раза в день) была доказана в трех рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях.

•Флудрокортизон (0,1–0,3 мг 1 раз в сутки) — минералокортикоид, который стимулирует задержку натрия почками и вызывает увеличение объема жидкости тела. Источником аргументов в пользу флудрокортизона являются два малых обсервационных исследования (исследовалась также эффективность поднятия головного конца кровати во время сна) и одно двойное слепое исследование с участием 60 пациентов. В обсервационных

исследованиях продемонстрировано положительное воздействие на гемодинамику, а во время испытаний выявлено, что у получавших лечение пациентов было меньше клинических проявлений и более высокие показатели АД.

•Дополнительные и менее часто применяемые схемы лечения (использующиеся в отдельности или в комбинации):

•десмопрессин у пациентов с ночной полиурией, октреотид — при гипотензии после приема пищи,

•эритропоэтин — при анемии, пиридостигмин,

•ходьба с тростью,

•частый прием пищи мелкими порциями и

•рациональные упражнения для мышц ног и живота, особенно плавание.

ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ АСПЕКТЫ

Лечение синкопальных состояний в общей практике

Врачи часто сталкиваются с обморочными состояниями. Наиболее часто диагностируются рецидивные вазовагальные обмороки. Такой диагноз должен основываться на тщательно собранном анамнезе с выяснением обстоятельств, в которых отмечались такие инциденты. Рекомендуется активный поиск тревожных симптомов. Если диагноз остается неясным и имеется потенциальный риск опасных осложнений, то пациента следует направить в специализированное учреждение.

Лечение синкопальных состояний в отделениях интенсивной терапии/приемного отделения

• Подход к оценке состояния больных с обмороками в условиях

ОИТ/ПО изменился от попыток установить причину обморока до определения степени риска. Последнее

делается для того, чтобы:

•1) выявить пациентов с угрожающими жизни состояниями и

принять их на стационарное лечение;

•2) выявить пациентов с состояниями, сопряженными с низкой степенью риска, выписать их и направить в специализированные учреждения в плановом порядке;

•3) выявить тех, кто не нуждается в дальнейшем

обследовании и лечении;

•4) определить время и место дальнейшего обследования пациентов, первичное обследование которых не привело к четким результатам.

Отделение лечения синкопальных состояний (ППС)

•Существующие модели отделений лечения синкопов

•Система быстрого оказания помощи при обмороках и случайных

падениях (Rapid Access Falls and Syncope Service (FASS)), внедренная Ньюкаслской группой (Newcastle group), предполагает ранний доступ

взрослых пациентов любого возраста, страдающих обмороками и случайными падениями, к специализированной помощи и

многопрофильный, основанный на стандартизированных алгоритмах подход.

•Быстрый доступ к медицинской помощи имеют пациенты стационара и лица, доставленные в ОИТ/ПО, что включает проведение возможно большего объема обследований на первичном этапе.

•FASS предполагает наличие условий для проведения всех ортостатических проб, посекундного мониторинга АД и амбулаторного мониторинга, а также физиотерапии, трудотерапии и проведения специализированной сестринской консультации.

•Опыт коллег из Манчестера — это модель системы ведения больных, страдающих преходящими потерями сознания, в рамках которой кардиологи

(как эксперты по вопросу синкопальных состояний) и неврологи (как эксперты по эпилепсии) сформировали многопрофильную систему, способную всесторонне обследовать больных с преходящими эпизодами потери сознания, особо сфокусированную на дифференциальной диагностике обмороков, эпилепсии и психогенных эпизодов.

•После первичного обследования пациентам в течение до 6 ч проводился телемониторинг основных показателей жизнедеятельности организма и ортостатические измерения АД, а

также эхокардиография пациентов, у которых

патология была выявлена на ЭКГ или при других исследованиях сердечно-сосудистой системы. В

распоряжении врачей ОИТ/ПО были условия

для проведения ортопроб, проб с массажем каротидного синуса и ЭФИ с возможностью консультаций.

•Подбор специалистов для подразделения по ведению больных, страдающих обмороками

•В каждом отдельно взятом случае набор

специальностей будет зависеть от специальности врача — главы подразделения. Имеются примеры подразделений, возглавляемых кардиологами (с профессиональным акцентом на вопросах ИВР и ЭФИ), неврологами (с профессиональным акцентом на вопросах эпилепсии и расстройств автономной нервной системы), врачами общей практики, терапевтами и гериатрами (с профессиональным акцентом на вопросах возрастной кардиологии и случайных падений). При

этом показатели их работы не отличались.

Оборудование

•Перечень оборудования, необходимого для работы подразделения по ведению больных с обмороками, должен включать:

•электрокардиографы, мониторы АД, оборудование для

проведения ортопроб, ЭКГ-мониторы (наружные и имплантируемые), оборудование для круглосуточного амбулаторного мониторинга АД и исследования функции автономной нервной системы.

•Подразделению должен быть обеспечен доступ к эхокардиографии, ЭФИ, ангиографии венечных артерий, проведению нагрузочных проб, КТ, МРТ и электроэнцефалографии.