лечение+госпитальных+пневмоний
.pdf
Раннее начало АБТ приводит к снижению летальности при ВП
После рекомендаций До рекомендаций
N=2118
Lim WS, et al. Thorax 2016; 71: 288-290
Правила антибактериальной терапии ВП
• Какие антибиотики?
Выбор антибиотика с учетом антимикробной активности (т.е. с учетом знания природной или приобретенной устойчивости ключевых возбудителей заболевания)
Выбор АБ для эмпирической терапии ВП у взрослых: амбулаторное лечение
Группа |
Ключевые |
Препараты |
|
возбудители |
(пероральный прием) |
|
|
|
Пациенты без |
S. pneumoniae |
Препараты выбора |
сопутствующих |
M. pneumoniae |
Амоксициллин |
заболеваний1, не |
C. pneumoniae |
Альтернативные препараты |
принимали |
H. influenzae |
Макролиды3 |
АБП <3 мес2 |
|
|
Пациенты с |
S. pneumoniae |
Препараты выбора |
сопутствующими |
H. influenzae |
ИЗП (амоксициллин/клавуланат |
заболеваниями1 и/или |
C. pneumoniae |
или др.) |
принимали АБП <3 мес2 |
S. aureus |
Альтернативные препараты |
|
Enterobacteriaceae |
Респираторные хинолоны |
|
|
Цефдиторен |
1ХОБЛ, сахарный диабет, хроническая сердечная недостаточность, хроническая болезнь почек, цирроз печени, алкоголизм, наркомания, истощение
2прием >2 дней
3Нецелесообразно использование в регионах с уровнем резистентности > 25%
ИЗП - ингибитор-защищенные аминопенициллины
Динамика резистентности к АБ клинических штаммов пневмококков в РФ
Многоцентровое исследование ПеГАС
%
1.Козлов Р.С. и соавт., Клин .микробиол. антимикроб. химиотер. 2010; 12: 329-41.
2.Козлов Р.С. и соавт., Клин .микробиол. антимикроб. химиотер. 2015; 17 (Приложение 1): 31.
Выбор АБ для эмпирической терапии ВП у взрослых: терапевтическое отделение
Группа |
Ключевые |
Препараты |
|
возбудители |
(ступенчатая терапия)1 |
|
|
|
Пациенты |
S. pneumoniae |
Препараты выбора |
госпитализированные в |
H. influenzae |
Ампициллин |
отделения терапии/ |
C. pneumoniae |
ЦС III (цефотаксим, цефтриаксон) |
пульмонологии |
S. aureus |
ИЗП (амоксициллин/клавуланат или др.) |
|
Enterobacteriaceae |
Цефтаролин2 |
|
|
Эртапенем3 |
|
|
макролиды (азитромицин, кларитромицин) |
|
|
3 суток |
|
|
Альтернативные препараты |
|
|
Респираторные хинолоны |
1назначение макролидов в дополнение к -лактамам при нетяжелой ВП не является обязательным и должно определяться конкретной клинической/эпидемиологической ситуацией
2может иметь преимущества при риске инфицирования пенициллин-резистентными пневмококками
3использовать по ограниченным показаниям – пациенты из домов-интернатов и учреждений длительного ухода, аспирационная пневмония, пожилой и старческого возраст с множественной сопутствующей патологией
Цефтаролин обладает более высокой активностью в отношении S.pneumoniae, по сравнению с эртапенемом в РФ
По данным карты AMR-map http://tinyurl.com/yb5uzmr6
http://tinyurl.com/yct7mkhc
Выбор АБ для эмпирической терапии Внебольничной Пневмонии у взрослых: ОРИТ
Пациенты без факторов риска инфицирования P. aeruginosa1 и аспирации
Цефтриаксон, цефотаксим, амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, цефепим, цефтаролин, эртапенем в/в + азитромицин или кларитромицин в/в
или
Моксифлоксацин, левофлоксацин в/в + цефтриаксон, цефотаксим в/в
Пациенты с факторами риска инфицирования P. aeruginosa1
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в +
+ципрофлоксацин или левофлоксацин в/в2
или
Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+аминогликозид II-III поколения в/в + азитромицин или кларитромицин в/в или Пиперациллин/тазобактам, цефепим, меропенем, имипенем/циластатин в/в
+аминогликозид II-III поколения3 в/в + моксифлоксацин или левофлоксацин в/в
Пациенты с подтвержденной/предполагаемой аспирацией
Амоксициллин/клавуланат, ампициллин/сульбактам, пиперациллин/тазобактам, эртапенем, меропенем, имипенем/циластатин в/в
или
Цефтриаксон, цефотаксим в/в + клиндамицин или метронидазол в/в
При наличии показаний всем пациентам дополнительно к антибактериальной терапии могут назначаться оселтамивир4 внутрь или занамивир ингаляционно
1 длительная терапия системными ГКС в фармакодинамических дозах, муковисцидоз, вторичные бронхоэктазы, недавний прием системных АМП 2 левофлоксацин назначается в дозе 500 мг/2 раза в сутки
3 могут использоваться гентамицин, амикацин, тобрамицин; выбор препарата зависит от региональных / локальных данных чувствительности P.aeruginosa
Бета-лактам+макролид - эффективнее, чем бета-лактам+фторхинолон
Общая летальность и время нахождения в стационаре ниже в группе Б-Л+М на 32%
Lee JH, et al.Is β-Lactam Plus Macrolide More Effective than β-Lactam Plus Fluoroquinolone among Patients with Severe CommunityAcquired Pneumonia?: a Systemic Review and Meta-Analysis. Journal of Korean Medical Science. 2017;32(1):77-84
Правила антибактериальной терапии ВП
•Когда прекращать?
•При нетяжелой ВП антибактериальная терапия может быть
завершена по достижении стойкой нормализации температуры тела в течение 48-72 ч
• Основной критерий эффективности антибактериальной терапии – клинические данные, рентгенологическая картина отстает по времени от клинических показателей
Симптомы и признаки, не являющиеся показанием для продолжения АБТ
Симптом/признак |
Пояснения |
|
|
Стойкий субфебрилитет в |
При отсутствии других признаков бактериальной |
пределах |
инфекции может быть проявлением неинфекционного |
37,0-37,4ºС |
воспаления, постинфекционной астении, а также |
|
лекарственной лихорадки |
|
|
Кашель |
Может наблюдаться в течение 1-2 месяцев после |
|
перенесенной ВП, особенно у курящих и пациентов |
|
с ХОБЛ |
Хрипы при аускультации |
Могут наблюдаться в течение 3-4 недель и более после |
|
перенесенной ВП и отражают естественное течение |
|
заболевания |
Сохраняющаяся слабость, |
Проявления постинфекционной астении |
потливость |
|
Сохранение остаточных |
Могут наблюдаться в течение 1-2 месяцев после |
изменений на |
перенесенной ВП |
рентгенограмме |
|
(инфильтрация, усиление |
|
легочного рисунка) |
|