лечение+госпитальных+пневмоний
.pdf
Оценка тяжести
Критерии синдрома СВР 1-4 (наличие 2-х и более присутствующих критериев)
o Т > 38°C или < 36°C
o ЧСС > 90/мин
o ЧД > 20 /мин
o Лейкоциты > 12,0 х109/л или < 4,0 х109/л или п/ядерные нейтр. > 10%
1.Bone R.C. Systemic inflammatory response syndrome:a unifying concept of systemic inflammation /Sepsis and Multiorgan Failure Philadelphia : Lippencott, Williams, & Wilkins, 1997. Р. 1 -10.
2.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008 / R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet [et al.] // Intensive Care Med. – Jan. – 2008. – № 34(1). – Р. 17 – 60.
3Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. 2014 г. Под ред. Акад. Чучалина А.Г. http://pulmonology.ru/publications/
4. Методические рекомендации «Клинико-организационный алгоритм ведения больных в внебольнич
4
57
«Гормокины» Гормоны, экспрессируемые как цитокины
Контроль Сепсис
Щит. железа Лейкоциты Макрофаги Селезенка
Легкие
Печень
Почки
Инфекция
Надпочечники Головной мозг
Спинной мозг Подж. железа Желудок Тонкий кишечник
Толстый кишечник Сердце Мышцы Кожа
Жировая ткань Яички
прокальцитонин
|
|
|
|
|
114 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ser Arg Phe Pro |
Ala |
- NH |
2 |
|
|
|
|
|||||
Ala |
|
|
|
|
|
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Glu |
|
|
|
|
|
|
|
Ala |
Thr Leu Ser Glu Asp Glu Ala Arg Leu |
|
|
|
|
Ser |
|
Ser |
Pro Ala Asp Pro |
Leu Leu Ala Ala Leu |
Val Gln Asp Tyr |
|
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Val |
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Aminoprocalcitonin |
|
|
Gln |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Met |
||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lys |
|
Gly |
|
|
Arg |
Lys Ser Arg |
Pro Ser Asp Leu Ser Ser Gly Glu Arg Glu Gln Glu Gln Glu Leu Glu Ser Ala |
|||||||
Asn |
Cys |
|
|
|
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
Leu |
|
|
|
SH |
|
|
|
|
Calcitonin |
|
|
|
|
|
|
|
|
SH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ser |
Thr Cys Met Leu Gly Thr |
Tyr Thr Gln Asp Phe Asn Lys Phe His Thr Phe Pro Gln |
Thr Ala Ile |
Gly |
Val |
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gly |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ala |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
CCP-I (Katacalcin) |
|
|
Pro |
|
|
|
|
|
|
|
Gln |
Pro Met |
Ser Val His Pro Arg His Asp Arg Glu Leu Asp Ser Ser Met Asp Arg Lys Lys Gly |
|||||
|
|
|
|
|
Asn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ala |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
COOH- |
Asn |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
58
Müller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001
Уровень прокальцитонина не повышается
-При генерализованных формах туберкулёза
-При тяжёлых вирусных инфекциях
-При злокачественных новообразованиях
-При тиреотоксикозе
-При локальных инфекционных процессах
59
макроорганизма |
|
|
|
Аппарат Гольджи |
проКТ |
бактериальная |
|
|
|
|
|
инфекция, |
проКТ |
|
|
||
эндотоксин |
|
|
|||
ИЛ-1 |
|
Жировая ткань |
|
||
|
«гормокин» |
|
|||
ответ |
|
мРНК КТ |
|
|
|
ФНО- |
|
|
Конститутивная |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
секреция |
|
|
Воспалительный |
ИФН- |
Клетки паренхимы |
|
||
|
|
||||
|
|
|
|
||
вирусная |
|
|
Аппарат Гольджи |
|
|
|
|
|
|
||
инфекция |
|
КТ |
|
КТ |
|
|
|
|
|||
|
проКТ |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
эндокрин. |
мРНК КТ |
|
|
|
|
|
|
Регулируемая секреция |
|
|
|
|
C-клетки щит. железы2+ |
|
|
|
|
С-клетки ЩЖ |
(Ca , гастрин) |
|
|
|
|
|
|
|
60 |
Linscheid P, Endocrinology 03; 144: 5578-5584 & Crit Care Med 04: 32: 1715-21 |
|
||||
Патогенез инфекций, осложняющих хирургические вмешательства
Доза бактериальной контаминации Резистентность организма
1.Эндогенные источники
(кожа, слизистые оболочки, полые органы, хр.очаги инфекции)
2.Экзогенные источники
(персонал, воздух, инструменты)
61
Современная концепция периоперационной антибиотикопрофилактики
•Микробная контаминация раны является неизбежной
•Эффективная концентрация АБП должна сохраняться в операционной ране на протяжении всей операции
•Введение антибиотика после окончания операции не сопровождается снижением частоты раневых инфекций
•Назначение АБП более 24 часов после операции не повышает её эффективность
Waddell T.,Rotstein O. Аntimicrobial prophylaxis in surgery. Canad Med Assoc J 1994; 151:925-931
Martin C. Antimicrobiol prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. French Study Group on antimicrobial prophylaxis in surgery.French Society of Anesthesia and Intensive Care
Antimicrobiol prophylaxis in surgery. Med Letter Drugs Ther 2001;43:92-97
Scottish Intercollegiate Gudelines Network(SIGN) http://www.sign.ac.uk/gudelines/fulltext/45/index.html
В.Д.Фёдоров, В.Г.Плешков, Л.С.Страчунский и др. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. |
|
Пособие для врачей. КМАХ 2004;2:186-192 |
62 |
|
|
Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии (2009)
Особенности |
Наиболее частые |
Препараты выбора |
Альтернативные |
нозологической формы |
возбудители |
|
препараты |
|
|
|
|
Пневмонии, |
S.pneumoniae |
|
возникшие в |
Enterobacteriaceae |
|
отделениях |
H.influenzae |
|
Реже: |
||
общего профиля, |
||
без факторов |
Pseudomonas spp., |
|
S.aureus |
||
риска* или |
||
|
||
ранние ВАП |
|
|
Поздние |
Enterobacteriaceae |
|
вентиляционные |
Pseudomonas spp. |
|
пневмонии или |
S.aureus (включая |
|
MRSA) |
||
пневмонии, |
||
|
||
возникшие в |
|
|
отделениях |
|
|
общего профиля, |
|
|
при наличии |
|
|
факторов риска* |
|
Амоксициллин/кл Фторхинолоны авуланат Цефепим Ампициллин/суль Цефоперазон/ бактам сульбактам Цефалоспорины
II-III
поколения (кроме цефтазидима)
Цефепим Фторхинолоны Цефтазидим, цеф Цефоперазон/сул операзон + амин ьбактам, тикарци огликозид ллин/клавуланат Имипенем + амин или пиперацилли огликозид н/тазобактам +ам
иногликозид
Ванкомицин
63
Факторы высокого риска при госпитальной пневмонии
•недавняя абдоминальная операция
•аспирация – анаэробы
•Кома
•травма головы
•Диабет
•ХПН
•Грипп
•"в/в наркоманы" - S.aureus
•большие дозы ГКС, цитостатики, нейтропения -
Legionella spp.,P.aeruginosa, Aspergillus spp.
•длительное пребывание в ОРИТ, лечение ГКС, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз -
P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
64
Факторы риска для патогенов с множественной лекарственной устойчивостью (DSA/ATS, 2016)
Факторы риска развития МЛУ ГП
•В/в применение антибиотиков в течение 90 дней
•Септический шок во время ГП
•ОРДС предшествует ГП
•Пять и более дней госпитализации до возникновения ГП
•Острая заместительная почечная терапия до начала ГП
65