лечение+госпитальных+пневмоний
.pdf
Диагностика и мониторинг ОДН: газы крови и пульсоксиметрия
• PaO2 < 60 mmHg
• S(p)aO2 < 90%
Высокопоточная кислородотерапия
•Высокий поток инспираторного газа – до 60 л/мин
•Полное увлажнение (370C, 100 RH, 44 мг H2O/л)
Неантибактериальная терапия при тяжелой
внебольничной пневмонии
• ГКС
При СRP ≥ 150 мг/л, метилпреднизолон 40 мг/с, 5 дней
• Иммуноглобулины
При сепсисе/септическом шоке, IgGAM
• N-ацетилцистеин
При тяжелой ВП/ОРДС, в/в 40-70 мг/кг веса
ГКС при тяжелой пневмонии
Польза или Риск?
Пациенты с критериями тяжелой ВП (IDSA/ATS guidelines)
•Исключить инфекцию гриппом A H1N1 во время эпид сезона
•Учесть общие противопоказания для терапии системными ГКС:
•Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии
•Кровотечения из ЖКТ в последние 3 мес
У пациентов уровень СРБ
>150 мг/л
Выбор оптимального режима АБТ
Как можно более раннее начало терапии ГКС
•0.5 мг/кг/12 ч метилпреднизолон или эквиваленты, в течение 5 дней
В состав ПСВ23 и ПКВ13 входят серотипы, вызывающие пневмонию у взрослых в РФ
Спектр серотипов, выделенных при рентген-подтвержденных бактериемических пневмониях у лиц ≥18 лет (Российская Федерация, Санкт-Петербург, 2012-2013)1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
13,8 |
|
|
|
|
|
|
13,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
10,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
6,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
3,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,4 |
|
3,4 |
|
|
|
|
|
3,4 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
6 A/B/C/D 9V/A |
14 |
|
|
19F |
|
23F |
3 |
|
|
19A |
|
|
10A* |
|
15 AF |
23A |
NT |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ПКВ13 |
86,1% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* серотип 10A |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выявляется, как |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПСВ23 |
+3,4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правило, у |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациентов с ВИЧ- |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекцией2 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
1. Лобзин ЮВ, Сидоренко СВ, Харит СМ и др. Серотипы Streptococcus pneumoniae, вызывающие ведущие клинические формы
пневмококковых инфекций. Журнал инфектологии. 2013;5(4):35-41.
2. Luján M, Burgos J, Gallego M et al. Effects of immunocompromise and comorbidities on pneumococcal serotypes causing invasive respiratory infection in adults: implications for vaccine strategies. Clin Infect Dis. 2013 Dec;57(12):1722-30.
Назначение антибиотиков
•Не предупреждает развитие пневмонии у больных на ИВЛ
•Не предупреждает развитие пневмонии у больных с нарушенным сознанием без ИВЛ
•Не предупреждает присоединение бактериальных инфекций на фоне вирусных
•Не влияет на течение острой печёночной недостаточности
В.А. Руднов, 2018
52
Концепция системной воспалительной реакции
53
Концепция системной воспалительной реакции
Локальное воспаление |
Системное воспаление |
54
Запуск системной воспалительной реакции при повреждении
Инфекция |
Асептическое воспаление |
Взаимодействие |
Взаимодействие Молекул, |
Молекулярных Паттернов |
Ассоциированных с |
Патогенов с патоген- |
повреждением тканей с |
распознающими |
патоген -распознающими |
рецепторами |
рецепторами |
HMGB1, HSPбелок теплового
Мембранные TLR, |
шока и др. |
|
цитоплазматические NOD белки, |
||
|
||
растворимые рецепторы |
|
В.А. Руднов, 2018
55