пневмонии+вне+и+внутрибольничные.ppt
.pdf
Пациенты с критериями тяжелой ВП (IDSA/ATS guidelines)
•Исключить инфекцию гриппом A H1N1 во время эпид сезона
•Учесть общие противопоказания для терапии системными ГКС:
•Сахарный диабет, требующий инсулинотерапии
•Кровотечения из ЖКТ в последние 3 мес
У пациентов уровень СРБ
>150 мг/л
Выбор оптимального режима АБТ
Как можно более раннее начало терапии ГКС
•0.5 мг/кг/12 ч метилпреднизолон или эквиваленты, в течение 5 дней
В состав ПСВ23 и ПКВ13 входят серотипы, вызывающие пневмонию у взрослых в РФ
Спектр серотипов, выделенных при рентген-подтвержденных бактериемических пневмониях у лиц ≥18 лет (Российская Федерация, Санкт-Петербург, 2012-2013)1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
20,7 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
17,2 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
|
13,8 |
|
|
|
|
|
|
13,8 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||
10,3 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
|
|
|
|
6,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
6,9 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||
|
|
3,4 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
3,4 |
|
3,4 |
|
|
|
|
|
3,4 |
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||
6 A/B/C/D 9V/A |
14 |
|
|
19F |
|
23F |
3 |
|
|
19A |
|
|
10A* |
|
15 AF |
23A |
NT |
|
||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|||||||||||||||||||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
ПКВ13 |
86,1% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* серотип 10A |
|
|
||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
выявляется, как |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
ПСВ23 |
+3,4% |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
правило, у |
|
|
|||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
пациентов с ВИЧ- |
|
|
|||||||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
инфекцией2 |
|
|
|||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
||||||
1. Лобзин ЮВ, Сидоренко СВ, Харит СМ и др. Серотипы Streptococcus pneumoniae, вызывающие ведущие клинические формы
пневмококковых инфекций. Журнал инфектологии. 2013;5(4):35-41.
2. Luján M, Burgos J, Gallego M et al. Effects of immunocompromise and comorbidities on pneumococcal serotypes causing invasive respiratory infection in adults: implications for vaccine strategies. Clin Infect Dis. 2013 Dec;57(12):1722-30.
Назначение антибиотиков
•Не предупреждает развитие пневмонии у больных на ИВЛ
•Не предупреждает развитие пневмонии у больных с нарушенным сознанием без ИВЛ
•Не предупреждает присоединение бактериальных инфекций на фоне вирусных
•Не влияет на течение острой печёночной недостаточности
В.А. Руднов, 2018
52
Концепция системной воспалительной реакции
53
Концепция системной воспалительной реакции
Локальное воспаление |
Системное воспаление |
54
Запуск системной воспалительной реакции при повреждении
Инфекция |
Асептическое воспаление |
Взаимодействие |
Взаимодействие Молекул, |
Молекулярных Паттернов |
Ассоциированных с |
Патогенов с патоген- |
повреждением тканей с |
распознающими |
патоген -распознающими |
рецепторами |
рецепторами |
HMGB1, HSPбелок теплового
Мембранные TLR, |
шока и др. |
|
цитоплазматические NOD белки, |
||
|
||
растворимые рецепторы |
|
В.А. Руднов, 2018
55
Оценка тяжести
Критерии синдрома СВР 1-4 (наличие 2-х и более присутствующих критериев)
o Т > 38°C или < 36°C
o ЧСС > 90/мин
o ЧД > 20 /мин
o Лейкоциты > 12,0 х109/л или < 4,0 х109/л или п/ядерные нейтр. > 10%
1.Bone R.C. Systemic inflammatory response syndrome:a unifying concept of systemic inflammation /Sepsis and Multiorgan Failure Philadelphia : Lippencott, Williams, & Wilkins, 1997. Р. 1 -10.
2.Surviving Sepsis Campaign: international guidelines for management of severe sepsis and septic shock : 2008 / R.P. Dellinger, M.M. Levy, J.M. Carlet [et al.] // Intensive Care Med. – Jan. – 2008. – № 34(1). – Р. 17 – 60.
3Внебольничная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. 2014 г. Под ред. Акад. Чучалина А.Г. http://pulmonology.ru/publications/
4. Методические рекомендации «Клинико-организационный алгоритм ведения больных в внебольнич
4
57
«Гормокины» Гормоны, экспрессируемые как цитокины
Контроль Сепсис
Щит. железа Лейкоциты Макрофаги Селезенка
Легкие
Печень
Почки
Инфекция
Надпочечники Головной мозг
Спинной мозг Подж. железа Желудок Тонкий кишечник
Толстый кишечник Сердце Мышцы Кожа
Жировая ткань Яички
прокальцитонин
|
|
|
|
114 |
|
|
|
|
|
|
Ala |
Ser Arg Phe Pro Ala - NH2 |
|
|
|
|
|
||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Leu |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Glu |
|
|
Pro Ala Asp Pro Ala Thr Leu Ser Glu Asp Glu Ala Arg Leu Leu Leu Ala |
|
|
|
|
|||
Ser |
Ser |
Ala Leu |
Val Gln Asp Tyr |
Val |
||||||
|
|
|
|
|
|
Aminoprocalcitonin |
|
|
|
Gln |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Met |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Lys |
Asn |
Gly |
|
|
Arg |
Lys Ser Arg Pro Ser Asp Leu Ser Ser Gly Glu Arg Glu Gln Glu Gln Glu Leu Glu Ser Ala |
|||||
|
Cys |
|
|
Calcitonin |
|
|
|
|
||
Leu |
|
|
SH |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
SH |
|
|
|
|
|
|
|
|
Ser Thr Cys Met Leu Gly Thr |
Tyr Thr Gln Asp Phe Asn Lys Phe His Thr Phe Pro Gln Thr Ala Ile |
Gly |
Val |
|||||||
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Gly |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Ala |
|
|
|
|
|
|
CCP-I (Katacalcin) |
|
|
|
Pro |
Asn Gln Pro Met Ser Val His Pro Arg His Asp Arg Glu Leu Asp Ser Ser Met Asp Arg Lys Lys Gly
Ala
COOH-Asn
58
Müller B, et al. J Clin Endocrinol Metab 2001
Уровень прокальцитонина не повышается
-При генерализованных формах туберкулёза
-При тяжёлых вирусных инфекциях
-При злокачественных новообразованиях
-При тиреотоксикозе
-При локальных инфекционных процессах
59