пневмонии+вне+и+внутрибольничные.ppt
.pdf
макроорганизма |
|
|
|
Аппарат Гольджи |
проКТ |
бактериальная |
|
|
|
|
|
инфекция, |
проКТ |
|
|
||
эндотоксин |
|
|
|||
ИЛ-1 |
|
Жировая ткань |
|
||
|
«гормокин» |
|
|||
ответ |
|
мРНК КТ |
|
|
|
ФНО- |
|
|
Конститутивная |
|
|
|
|
|
|
||
|
|
|
секреция |
|
|
Воспалительный |
ИФН- |
Клетки паренхимы |
|
||
|
|
||||
|
|
|
|
||
вирусная |
|
|
Аппарат Гольджи |
|
|
|
|
|
|
||
инфекция |
|
КТ |
|
КТ |
|
|
|
|
|||
|
проКТ |
|
|
||
|
|
|
|
||
|
|
эндокрин. |
мРНК КТ |
|
|
|
|
|
|
Регулируемая секреция |
|
|
|
|
C-клетки щит. железы2+ |
|
|
|
|
С-клетки ЩЖ |
(Ca , гастрин) |
|
|
|
|
|
|
|
60 |
Linscheid P, Endocrinology 03; 144: 5578-5584 & Crit Care Med 04: 32: 1715-21 |
|
||||
Патогенез инфекций, осложняющих хирургические вмешательства
Доза бактериальной контаминации Резистентность организма
1.Эндогенные источники
(кожа, слизистые оболочки, полые органы, хр.очаги инфекции)
2.Экзогенные источники
(персонал, воздух, инструменты)
61
Современная концепция периоперационной антибиотикопрофилактики
•Микробная контаминация раны является неизбежной
•Эффективная концентрация АБП должна сохраняться в операционной ране на протяжении всей операции
•Введение антибиотика после окончания операции не сопровождается снижением частоты раневых инфекций
•Назначение АБП более 24 часов после операции не повышает её эффективность
Waddell T.,Rotstein O. Аntimicrobial prophylaxis in surgery. Canad Med Assoc J 1994; 151:925-931
Martin C. Antimicrobiol prophylaxis in surgery: general concepts and clinical guidelines. French Study Group on antimicrobial prophylaxis in surgery.French Society of Anesthesia and Intensive Care
Antimicrobiol prophylaxis in surgery. Med Letter Drugs Ther 2001;43:92-97
Scottish Intercollegiate Gudelines Network(SIGN) http://www.sign.ac.uk/gudelines/fulltext/45/index.html
В.Д.Фёдоров, В.Г.Плешков, Л.С.Страчунский и др. Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии. |
|
Пособие для врачей. КМАХ 2004;2:186-192 |
62 |
|
|
Выбор антибиотиков при нозокомиальной пневмонии (2009)
Особенности |
Наиболее частые |
Препараты выбора |
Альтернативные |
нозологической формы |
возбудители |
|
препараты |
|
|
|
|
Пневмонии, |
S.pneumoniae |
|
возникшие в |
Enterobacteriaceae |
|
отделениях |
H.influenzae |
|
Реже: |
||
общего профиля, |
||
без факторов |
Pseudomonas spp., |
|
S.aureus |
||
риска* или |
||
|
||
ранние ВАП |
|
|
Поздние |
Enterobacteriaceae |
|
вентиляционные |
Pseudomonas spp. |
|
пневмонии или |
S.aureus (включая |
|
MRSA) |
||
пневмонии, |
||
|
||
возникшие в |
|
|
отделениях |
|
|
общего профиля, |
|
|
при наличии |
|
|
факторов риска* |
|
Амоксициллин/кл Фторхинолоны авуланат Цефепим Ампициллин/суль Цефоперазон/ бактам сульбактам Цефалоспорины
II-III
поколения (кроме цефтазидима)
Цефепим Фторхинолоны Цефтазидим, цеф Цефоперазон/сул операзон + амин ьбактам, тикарци огликозид ллин/клавуланат Имипенем + амин или пиперацилли огликозид н/тазобактам +ам
иногликозид
Ванкомицин
63
Факторы высокого риска при
внутрибольничной пневмонии
•недавняя абдоминальная операция
•аспирация – анаэробы
•Кома
•травма головы
•Диабет
•ХПН
•Грипп
•"в/в наркоманы" - S.aureus
•большие дозы ГКС, цитостатики, нейтропения -
Legionella spp.,P.aeruginosa, Aspergillus spp.
•длительное пребывание в ОРИТ, лечение ГКС, антибиотиками, бронхоэктазы, муковисцидоз -
P.aeruginosa, Enterobacter spp., Acinetobacter spp.
64
Факторы риска для патогенов с множественной лекарственной устойчивостью (DSA/ATS, 2016)
•В/в применение антибиотиков в течение 90 дней
•Септический шок во время госпитальной пневмонии
•ОРДС предшествует госпитальной пневмонии
•Пять и более дней госпитализации до возникновения госпитальной пневмонии
•Острая заместительная почечная терапия до начала госпитальной пневмонии
65
Факторы риска для патогенов с множественной лекарственной устойчивостью
Факторы риска развития МЛУ ГАП
•В/в применение антибиотиков в течение 90 дней Факторы риска для MRSA ВАП/ГАП
•Предварительное внутривенное применение антибиотиков в течение 90 дней
Факторы риска развития МЛУ Pseudomonas ВАП/ГАП
•Предварительное внутривенное применение антибиотиков в течение 90 дней
66
Выбор препарата
•предлагается назначить препарат, активный против метициллин-чувствительного
S. aureus (MSSA, а не MRSA) для эмпирического лечения подозрительного ВАП у пациентов без факторов риска резистентности к противомикробным препаратам, которые проходят лечение в ОИТ, где <10% -20% изолятов S. aureus
являются метициллинрезистентными
DSA/ATS, 2016
67
Как выбирать препараты для эмпирического лечения ГАП
•все больницы, если это возможно, должны регулярно оценивать и распространять местную антибиотикограмму, в идеале такую, которая была бы специфична для пациентов их ОРИТ
•эмпирические схемы лечения должны быть основаны на информации о местном распределении патогенов, связанных с ВАП, и их антимикробной восприимчивости.
68
Выявление патогена и начало лечения
•Неинвазивные методы предпочтительнее
•Целенаправленное лечение лучше эмпирического
•Клинические параметры, а не ПКТ и СРП должны определять показиня для начала АБТ
•
69